Auteur: G.H.H. van de Loo-Neus
Datum: 2 februari 2006

Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit (ADHD) is een veel voorkomende stoornis op de kinder- en jeugdleeftijd (3-5%) met een hoge persistentie tot in de volwassenheid (1-1,5%). ADHD kenmerkt zich door drie kernsymptomen, te weten: aandachtstekortstoornis, hyperactiviteit en impulsiviteit. Het is een stoornis met een erg hoge co-morbiditeit.

Er is geen behandeling die de stoornis geneest, maar een goede begeleiding en behandeling kan het gedrag normaliseren en de prognose sterk verbeteren. Omdat het een chronische stoornis betreft is langdurige behandeling en begeleiding nodig.

Kennis is van belang om de stoornis adequaat te diagnosticeren. Dit om onderdiagnostiek, maar zeker ook overdiagnostiek te voorkomen.

Klinisch beeld
De kernsymptomen van ADHD kunnen in wisselende mate aanwezig zijn, waardoor drie vormen van ADHD te onderscheiden zijn:

• Het overwegend onoplettende type (ADD): dit betreft individuen die moeite hebben met de aandacht en concentratie. Ze zijn snel afgeleid en vergeetachtig. Het komt geregeld voor dat ze tevens enkele kenmerken van hyperactiviteit en/of impulsiviteit laten zien.
• Het overwegend hyperactieve type wordt gekenmerkt door overwegend druk en impulsief gedrag. Deze kinderen/adolescenten lijken nooit stil te kunnen zitten, praten vaak veel en verstoren andermans gesprekken of bezigheden.
• Het gecombineerde type komt het meest voor. Zij hebben moeite met aandacht en concentratie en zijn druk, beweeglijk en impulsief. Bij meisjes ziet men vaker het overwegend onoplettende type. Dit betekent niet dat de andere subtypes bij meisjes niet voorkomen. Eveneens kan het overwegend onoplettende type bij jongens voorkomen. Omdat deze kinderen minder druk zijn valt de stoornis soms minder op, ondanks het feit dat deze kinderen toch vaak onderpresteren op school.

Co-morbiditeit doet de problematiek verergeren. Een kind dat naast zijn drukke gedrag ook nog opstandig en tegendraads is zal nog meer problemen hebben op school met de leerkracht, maar ook met sociale contacten. Als er daarnaast sprake is van een leerstoornis of een stoornis in de coördinatie van de motoriek kan dit extra problemen geven.

Kinderen die slechter slapen zullen een grotere druk leggen op het functioneren van het gezin.

Om de diagnose te stellen moet een kind aan minimaal 6 van de 9 criteria van of de onoplettende symptomen, of de hyperactieve/impulsieve symptomen, voldoen. Kinderen met het gecombineerde type voldoen aan minimaal 6 criteria van beide componenten van ADHD. Hierbij moet het kind disfunctioneren laten zien op basis van deze symptomen in minimaal twee milieus.

Etiologie
Erfelijke factoren spelen een grote rol in het ontstaan van ADHD. De herediteit van ADHD blijkt ongeveer 80% te zijn, ongeveer vergelijkbaar met de lengtegroei. Er zullen meerdere genen betrokken zijn bij het ontstaan van ADHD. De genen bepalen de kwetsbaarheid van een kind voor ADHD.

Het is duidelijk dat het brein van kinderen met ADHD anders functioneert. Als men grote groepen kinderen vergelijkt vindt men neuro-anatomische en neurochemische verschillen tussen hersenen van kinderen met en zonder ADHD. Neuro-anatomisch valt op dat verschillende hersengebieden van kinderen met ADHD kleiner zijn dan van hun leeftijdsgenoten. Daarnaast blijkt er in een aantal gebieden geen sprake van asymmetrische ontwikkeling van de hersenhelften. Iets wat bij gezonde kinderen een normaal verschijnsel is. Hoe de verschillen ontstaan is nog niet duidelijk. Neurochemische verschillen zijn aangetoond bij volwassenen met en zonder ADHD. Zo laten mensen met ADHD een hogere activiteit (70%) van de dopaminetransporter zien die niet afneemt met de leeftijd. Volwassen controles hebben een duidelijk lagere activiteit en de activiteit neemt af met het stijgen van de leeftijd. Daar medicijnen voor ADHD het dopamine systeem maar ook het noradrenaline systeem beïnvloeden kan men aannemen dat het noradrenaline systeem ook betrokken is bij ADHD.

Het uiteindelijke klinische beeld van ADHD wordt bepaald door de wisselwerking van de erfelijke aanleg en de opvoedkundige omgeving. Hierbij moet men zich realiseren dat door de erfelijke factor individuen met ADHD vaak opgroeien in een gezin waar een of beide ouders zelf ook problemen hebben in de sfeer van ADHD zoals zwakte in planning en organisatie.

Prevalentie
In de afgelopen decennia leek de incidentie van ADHD te stijgen. Nu is bekend dat verbeterd inzicht in de problematiek en verbeterde diagnostiek ertoe bijdraagt dat de diagnose vaker wordt gesteld. Toch komt onderdiagnostiek nog voor. Vooral meisjes, kinderen met de onoplettende vorm van ADHD, adolescenten en volwassenen en kinderen van etnische minderheden zijn at risk voor onderdiagnostiek. Maar ook co-morbiditeit kan misleidend zijn.

ADHD komt volgens de gezondheidsraad bij 2-8% van de schoolgaande kinderen tot 14 jaar voor in Nederland. Hiervan heeft 2% ernstige symptomen. Volgens schattingen komt ADHD ongeveer twee tot vier keer zo vaak bij jongens dan bij meisjes voor. Hierbij moet men in het achterhoofd houden dat er nog altijd sprake is van onderdiagnostiek bij meisjes. Op volwassen leeftijd blijkt ADHD bij mannen en vrouwen vaak net zo vaak voor te komen.

Zoals eerder genoemd is ADHD niet een stoornis van alleen de kinderleeftijd. Vaak blijven de klachten voortbestaan in de adolescentie. Van de kinderen met ADHD voldoet tweederde op de volwassen leeftijd nog aan de kenmerken van het beeld. Hiervan heeft ongeveer eenderde wel last maar heeft er mee leren omgaan en eenderde van de volwassenen ondervindt nog grote hinder van de problematiek.

Co-morbiditeit
ADHD gaat vaker dan gemiddeld gepaard met andere problematiek waarvan de gedragsproblematiek, vaak in de vorm van ODD, het meest bekend is. 40-60% van de kinderen met ADHD laat ook oppositioneel opstandig gedrag zien en soms zelfs is er sprake van een conduct disorder naast de ADHD. Onbehandelde ADHD vergroot het risico op middelen misbruik en verslaving.

70% van de kinderen met een ticstoornis heeft tevens ADHD. Andersom heeft ongeveer 10% van de kinderen met ADHD tics, waarbij motorische tics niet verward moeten worden met motorische onrust die bij ADHD gezien wordt.

Wat vaak minder bekend is, maar toch frequent voorkomt is angst bij kinderen, voornamelijk meisjes, met ADHD. Ongeveer 25% van de kinderen met ADHD hebben angstklachten en die worden lang niet zo vaak onderkend. Hetzelfde geldt voor depressieve klachten die misschien iets minder vaak voorkomen maar nog frequenter gemist worden. Het is bij deze stoornissen moeilijk te achterhalen welke stoornis primair is en welke secundair.

Er is ook een grote overlap tussen de stoornissen PDD-NOS en ADHD. Vaak moet, nadat de ene diagnose gesteld is, soms enige jaren later, de andere diagnose toegevoegd worden.

Veel kinderen met ADHD hebben last van slaapstoornissen en dan vooral inslaapstoornissen. Dit kan tevens het gevolg zijn van het gebruik van stimulantia als behandeling van ADHD, maar kan ook al voorafgaand aan de medicatie aanwezig zijn.

Ook niet-psychiatrische co-morbiditeit komt vaker voor. Zo gaat ADHD vaak samen met bewegingsstoornissen. Dit kan de vorm van dyspraxie of DCD (dynamische coördinatie stoornissen) aannemen. Ook leerstoornissen zoals dyslexie, dyscalculie of dysfasie tonen een grote overlap met ADHD. De schatting is dat tussen de 20-30% van de ADHD-kinderen last heeft van een leerstoornis.

Er zijn een aantal syndromen die gepaard kunnen gaan met ADHD-verschijnselen. Dit wordt onder andere gezien bij neurofibromatosis, fragiele-X syndroom, het syndroom van Shprintzen, het syndroom van Marfan, het Prader-Willi syndroom, het foetaal alcohol syndroom en het XYY-syndroom. Ook epileptische fenomenen kunnen lijken op ADHD-symptomatologie en epilepsie kan ook samen gaan met ADHD.

Beloop en prognose
Zoals al eerder vermeld is ADHD geen stoornis die zich beperkt tot de kinderleeftijd. De meesten hebben in de adolescentie nog altijd klachten, al zal de stoornis er dan vaak iets anders uit zien. Klimmen en rennen verandert vaak in innerlijke onrust en wordt dus minder opvallend, maar geeft nog altijd problemen. Aandachts- en concentratieproblemen vallen juist meer op als kinderen ouder worden. Hoe ouder een kind wordt, hoe hoger de eisen die gesteld worden aan het zelfstandig functioneren, plannen en organiseren. Deze symptomen geven meer problemen als het kind ouder wordt. Anderzijds kunnen bij sommige kinderen de symptomen ook verbleken in de adolescentie. Maar een grote groep neemt een deel van de symptomen mee naar de volwassen leeftijd. Ongeveer 40-50% blijft ook in de volwassenheid klachten vertonen die het functioneren zodanig beperken dat begeleiding en behandeling nodig blijft.

De prognose van de stoornis hangt samen met de ernst van de co-morbiditeit, het vermogen van de ouders om een overzichtelijk gestructureerd opvoedingsklimaat te waarborgen en tot slot de capaciteiten van het individu met ADHD om met zijn of haar problematiek om te gaan. Maar ook met de behandeling en de begeleiding die hij of zij krijgt. Een kind met een goede intelligentie in een gezond gezinsklimaat en goede schoolomgeving en weinig co-morbiditeit zal met een goede begeleiding een gunstigere prognose hebben dan een kind met veel co-morbiditeit, beperkte draaglast in het gezin en beperkte cognitieve capaciteiten die geen behandeling krijgt.

Behandeling
ADHD vraagt vaak een chronische begeleiding en behandeling. Hierin kan de huisarts bij milde gevallen vaak een grote rol spelen. Complexere gevallen zullen vaker gezien moeten worden door een specialist.

Uit vele studies blijkt dat de combinatie van medicatie met gedragstherapeutische benadering het beste effect heeft bij de behandeling van ADHD. In mildere gevallen of op hele jonge leeftijd (<6jr) volstaat alleen de gedragstherapeutische begeleiding, vaak in de vorm van parent-managementtraining of mediatietherapie. Zeker als ouders moeite hebben met het starten van medicatie kan hiermee begonnen worden.

Er zijn verschillende medicijnen voorhanden voor de behandeling van ADHD. Op basis van bekendheid met het middel, de mate van het effect van het middel en het bijwerkingsprofiel is een indeling gemaakt in eerste keus en tweede keus middelen. De stimulantia zijn tot op heden het best onderzocht en het best bekend. Deze staan tot op heden nog op de eerste plaats. Daarna komen de noradrenerg aangrijpende middelen. Hiervan is atomoxetine als enige geregistreerd voor de behandeling van ADHD. Bij uitblijven van respons op deze middelen kan men uitwijken naar andere middelen zoals tricyclische antidepressiva (imipramine) of alfa adrenerge middelen zoals clonidine.