Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten

Hieronder vindt u betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie, comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heeft u suggesties? Deze kunt u doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Op deze pagina

Beschrijving psychose

Psychotische klachten (bijv. hallucinaties en wanen) komen vaak voor bij kinderen en jongeren. Psychotische stoornissen (bijv. schizofrenie) komen echter veel minder vaak voor, vooral onder jonge kinderen. Naarmate het kind ouder wordt, neemt de kans op de ontwikkeling van een psychotische stoornis toe. Het is daarom belangrijk duidelijkheid te scheppen met betrekking tot de diagnose en behandeling hiervan. Enerzijds om vertraging in de praktijk te voorkomen (d.w.z. kinderen en jongeren die te laat worden gediagnosticeerd en behandeld), anderzijds om overbodige medicatie te voorkomen (bijv. kinderen en jongeren die te snel psychofarmaca krijgen). Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie levert met dit thema een handvat voor behandelaars die in de praktijk te maken krijgen met kinderen en jongeren met psychotische klachten en stoornissen.

De focus van dit thema zal liggen op psychotische stoornissen. Kinderen en jongeren zullen echter bij een behandelaar aankomen met psychotische klachten. Dit betekent niet dat al deze cliënten ook een psychotische stoornis hebben. Er is een heel subtiel verschil tussen psychotische klachten en een psychotische stoornis. Bovendien is er een fase waarin kinderen bijzonder gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een psychotische stoornis: de at risk mental state.

Psychotische symptomen kunnen horen bij de leeftijd of ontwikkelingsfase van een kind, bijvoorbeeld het horen van een stem van een imaginaire vriend. Bij intoxicatie of het onder invloed zijn van middelen zoals cannabis kunnen jongeren last van wanen en hallucinaties hebben. Daarnaast is de differentiaaldiagnose van groot belang omdat dit kan helpen bij het voorkomen van vertraging in de praktijk en het voorkomen van overbodige medicatie. Psychotische symptomen kunnen namelijk ook naar voren komen in verband met andere stoornissen, zoals bipolaire stoornis, PTSS, depressieve stoornis, autisme, borderline persoonlijkheidsstoornis, somatische stoornissen (bijv. epilepsie) en verslaving.

De eerste fase in het behandeltraject speelt een cruciale rol bij de differentiaaldiagnose. Er moet na de aanmelding van een kind of jongere gekeken naar de aard van de symptomen, de ernst van de klachten, het dagelijks functioneren van het kind en in hoeverre het kind last heeft van de symptomen. Daarbij moet ook gelet worden op eventuele psychotische klachten en stoornissen bij de ouders en andere familieleden. Tevens moet de ontwikkelingsanamnese gebruikt worden om eventuele somatische problemen en een laag IQ (< 80) te diagnosticeren. Vervolgens wordt er gekeken of ook sprake is van een andere stoornis dan een psychotische stoornis (comorbiditeit). Dit is vaak vrij ingewikkeld voor de behandelaar omdat deze beslissingen sterk contextafhankelijk zijn. Het Kenniscentrum biedt met dit thema een hulpmiddel aan behandelaars binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie om de diagnose en behandeling van psychotische stoornissen zo goed mogelijk te laten verlopen. Om het thema overzichtelijk samen te vatten, is er een flowchart gemaakt met een schematische weergave van de diagnose en behandeling van psychotische klachten en stoornissen bij kinderen en adolescenten.

Terug naar boven

De multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie (2012) is een goed uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling bij psychose en schizofrenie. Deze is echter vooral gericht op volwassenen. Het protocol van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie richt zich op de diagnostiek en behandeling van psychotische stoornissen bij kinderen en jongeren. In dit hoofdstuk zullen dan ook vooral aspecten van het klinisch beeld worden besproken die specifiek zijn voor kinderen en jongeren.

Regelmatig worden schizofrenie en psychose verward. Een psychose is een psychiatrische aandoening waarbij iemand het normale contact met onze werkelijkheid kwijt is. Dit zijn perioden waarin het contact met de realiteit ernstig is verstoord. Een psychose kan eenmalig voorkomen, of optreden bij andere ziektebeelden zoals bipolaire stoornis of ernstige depressies.

Schizofrenie kenmerkt zich in bijna alle gevallen door het optreden van psychoses. Niet iedereen die een psychose doormaakt, heeft schizofrenie. Daarvan spreekt men pas als de psychose lang duurt of vaker optreedt en de persoon in de tussenliggende tijd niet goed functioneert.

Psychotische symptomen

Vooral bij jonge mensen is het belangrijk dat psychotische verschijnselen tijdig worden onderkend. Hoe sneller hulp wordt geboden, hoe kleiner de schadelijke gevolgen. Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek onderstrepen het belang van vroegtijdige herkenning en behandeling van psychoses (de Haan et al., 2003; NICE, 2013).

Voorbeelden van signalen die kunnen wijzen op een psychotische stoornis:

  • vergeetachtig of verward;
  • op een vreemde manier praten, soms ook met nieuwe, zelfverzonnen woorden;
  • stemmen horen of praten met een denkbeeldige, voor anderen niet werkelijk aanwezige personen;
  • vreemd lopen of bewegen, op zo'n manier dat anderen zich er ongemakkelijk bij voelen;
  • geïrriteerd gedrag;
  • agressief gedrag;
  • minder aandacht voor zelfverzorging;
  • zichzelf iets dreigen aan te doen;
  • zeggen iemand anders te zijn.

Ultra high risk group

Uit onderzoek is gebleken dat de duur van de onbehandelde psychose in verband wordt gebracht met een langere duur tot remissie, minder volledige remissies (Loebel et al., 1992), meer psychotische terugvallen en negatieve symptomen (de Haan et al., 2003). Deze bevinding heeft geleid tot meer aandacht voor jongeren met een hoog risico op psychose en tot vroege detectie- en interventieteams. Het is mogelijk een zogenaamde ‘ultra hoge risicogroep’ te identificeren. Bij een deel van deze jongeren zijn verschijnselen aantoonbaar die als ‘voorlopers’ van een psychose worden gezien (verschijnselen die passen binnen de prodromale fase, zie Fasen psychose en schizofrenie), maar het is niet duidelijk of deze voorlopers ook zullen eindigen in een psychose (Klaassen et al., 2006). Bij andere jongeren gaat het om een erfelijke belasting in combinatie met een daling in het functioneren in het afgelopen jaar. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 10-20% van deze groep binnen een jaar een psychose ontwikkelt (Ruhrmann, 2010). Er zijn meetinstrumenten ontwikkeld die deze groep redelijk betrouwbaar identificeren maar aangezien slechts een klein deel daadwerkelijk een psychose ontwikkeld, hebben deze instrumenten momenteel maar een beperkte waarde in de praktijk.

Het is vooral van belang dat de hulpverlener zich ervan bewust is dat er een ‘vindplaats’ bestaat voor jongeren die een hoog risico vormen om een psychose te ontwikkelen. Alarmsymptomen binnen de ‘ultra high risk group’ zijn een teruggang in functioneren op verschillende levensgebieden waarbij met name sociaal isolement belangrijk lijkt (Velthorst et al., 2009), al dan niet in combinatie met een familiare belasting voor psychosen.

Licht verstandelijke beperking en psychotische stoornissen

De symptomen die bij psychotische stoornissen horen kunnen voorkomen bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) zonder dat zij daadwerkelijk een psychotische stoornis hebben. Aan de andere kant hebben deze jongeren relatief vaker psychotische klachten dan de doorsnee populatie. Zo zijn niet klinische psychotische klachten geassocieerd met een laag IQ en minder sterk geassocieerd met een hoog IQ (Horwood et al., 2008). Daarom moet er altijd gekeken worden of er sprake is van LVB-problematiek als iemand zich meld met psychotische klachten. Meer informatie over de comorbiditeit van psychotische stoornissen en LVB is elders op deze website te vinden, bij het thema LVB.

Fasen psychose en schizofrenie

Bij psychose en schizofrenie worden drie fasen onderscheiden: de premorbide fase, de prodromale fase en de acute fase.

Premorbide fase

De premorbide fase is het oorspronkelijke niveau van functioneren. In deze fase valt op dat kinderen en jongeren met een eerste psychose voor het 18e levensjaar meer ontwikkelingsproblemen laten zien, dan jongeren die de eerste verschijnselen van schizofrenie ontwikkelen op volwassenenleeftijd. Met name bij Very Early Onset Schizophrenia (VEOS) zijn er meer premorbide ontwikkelingsproblemen, vooral taal- en spraakproblemen, maar ook problemen op het gebied van motoriek, sociale vaardigheden en cognitie (Remschmidt, 2001; Hollis, 2003). Veel van deze problemen zijn echter niet specifiek voor psychose/schizofrenie.

Prodromale fase

De prodromale fase is de fase voorafgaand aan de psychose, waarin symptomen langzaam zichtbaar worden. Deze fase beginnend op de kinderleeftijd is er vaker sprake van een sluipend begin dan een acuut begin, in vergelijking met schizofrenie aanvangend in de adolescentie (Ropcke & Eggers, 2005).

Bij kinderen en adolescenten-onset psychose en schizofrenie wordt de prodromale periode gekenmerkt door verslechtering in persoonlijk functioneren. De prodromale periode omvat negatieve symptomen zoals concentratie- en geheugenproblemen, ongewoon of ongebruikelijk gedrag en ideeën, achteruitgang in schoolse vaardigheden, sociale terugtrekking, gedesorganiseerd en/of ongewoon gedrag, toenemende moeilijkheid om dagelijkse taken uit te voeren, afname in zelfverzorging, bizarre eetgewoontes en hygiëne, verandering in affect, gebrek aan impulsbeheersing, vijandigheid, agressie en lusteloosheid (Masi et al., 2006). De prodromale fase kan variëren in duur, maar in de meeste gevallen duurt deze fase meer dan een jaar.

De aanwezigheid van affectieve stoornissen, zoals stemming- en angststoornissen, kunnen in de adolescentie een voorspeller zijn van een psychotische stoornis (NICE, 2013; Van Os & Kapur, 2009).

Acute fase

De acute fase is de periode waarin de positieve psychotische symptomen op de voorgrond treden, zoals hallucinaties (perceptie bij het ontbreken van een stimulus), wanen (vaste of valselijke overtuigingen) en onsamenhangende spraak.

Na herstel van de acute episode, gewoonlijk na farmacologische en psychologische interventies, verminderen en verdwijnen de positieve symptomen voor veel kinderen en jongeren, een aantal van de negatieve symptomen (zoals emotionele apathie, gebrek aan drive, armoede van meningsuiting, sociale terugtrekking en zelfverwaarlozing) kunnen blijven. Deze fase, die jaren kan duren, kan worden onderbroken door terugkerende acute episoden die extra interventie nodig hebben. Persisterende symptomen lijken vooral voor te komen wanneer de aandoening begint voor de adolescentie (Eggers & Bunk, 1997).

Schizofrenie bij kinderen en jongeren tot 16 jaar

Voor de criteria voor het stellen van de diagnose ‘schizofrenie’, zie DSM-5 criteria.

Very Early Onset Schizophrenia, VEOS (<12 jaar)

De diagnose schizofrenie bij kinderen jonger dan 12 jaar kan gesteld worden aan de hand van de DSM-5 criteria. Er blijken echter wel aanwijzingen te zijn dat er leeftijdsafhankelijke variaties in klachtenpresentatie bestaan (Asarnow, 1994). Het is belangrijk om de klachten in het kader van de ontwikkelingsfase te plaatsen omdat bepaalde psychiatrische symptomen vaardigheden veronderstellen waar kinderen pas op een bepaalde leeftijd over beschikken. Zo geldt dat het kind moet beschikken over een zeker abstractievermogen voordat er bijvoorbeeld van wanen gesproken kan worden. Voor die tijd spreek je eigenlijk over fantasieën. Dit is onder andere ook de reden waarom er bij kinderen jonger dan zes jaar gesproken dient te worden van voorlopige schizofrenie (Werry, 1992).

VEOS is zeldzaam en kan verward worden met onder andere een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een autismespectrumstoornis. De diagnose is daarom moeilijk te stellen als een kind naast psychotische symptomen bijvoorbeeld ook een taalstoornis of stemmingsproblemen heeft (McKenna et al., 1994).

Hallucinaties

Bij kinderen met schizofrenie is de auditieve hallucinatie het meest voorkomende positieve symptoom. Bij jongere kinderen zijn de hallucinaties vaak minder complex en betreffen vaker kinderthema’s (Russell et al., 1989). Bij kinderen is het dan ook lastig om vast te stellen of het hallucinaties betreft of een fantasiewereld passend bij de ontwikkelingsfase, zoals ‘denkbeeldige vrienden’ en ‘dromen’ (Hollis, 2008). Hallucinaties moeten niet alleen van de normale fantasiewereld onderscheiden worden, maar ook van benigne (goedaardig) hallucinaties. Deze komen voor bij kinderen (8%) met verder een normale ontwikkeling en zijn vaak tijdelijk. Meestal gaat het om visuele of tactiele hallucinaties. Maar helemaal onschuldig zijn deze hallucinaties op de kinderleeftijd niet. Uit de Dunedin-studie (langlopend cohort onderzoek) blijkt dat juist deze groep weer een verhoogd risico heeft om later schizofrenie te ontwikkelen (Fisher et al., 2013). Het laagfrequent volgen van deze kinderen, zonder al teveel dramatische informatie eromheen, zou een optie kunnen zijn. Zeker bij de aangemelde kinderen die naast sec hallucinaties ook een vermindering van functioneren laten zien.

Wanen

Ook mogelijke wanen moeten worden geplaatst in het ontwikkelingsstadium waarin het kind zich bevindt. Betrouwbare diagnostiek naar wanen bij kinderen jonger dan 5 jaar is zeer ingewikkeld omdat werkelijkheid en fantasiewereld nog in elkaar overlopen en de vaardigheid van logisch redeneren nog in ontwikkeling is (Remmschmidt, 2001). In vergelijking tot adolescenten en volwassenen met schizofrenie komen wanen bij kinderen minder vaak voor. Bij jonge kinderen gaat de inhoud vaak over fantasiewezens, dieren of familieleden. Bij schoolgaande kinderen betreft het meer somatische preoccupatie, achtervolgings- en grootheidswanen (Russell et al., 1989). De laatste komt weer meer voor bij adolescenten. Wanen kunnen bij kinderen ook voorkomen in het kader van andere psychotische stoornissen.

Denkproces

Realiteitsbesef en goede communicatieve vaardigheden zijn bij kinderen in ontwikkeling, dus ook voor denkstoornissen geldt dat het kind een bepaalde leeftijd moet hebben voordat dergelijke termen gehanteerd kunnen worden. Formele denkstoornissen komen voor bij kinderen met schizofrenie, maar zijn in de eerste fase niet ernstig en worden meer evident naarmate de ernst van de stoornis toeneemt. (Masi et al., 2006). Ook denkstoornissen kunnen bij kinderen voorkomen in het kader van andere psychiatrische of somatische stoornissen. Taal- en spraakstoornissen samenhangend met de ontwikkeling komen bij kinderen vaker voor waardoor het DSM-criteria ‘onsamenhangende spraak’ minder specifiek is voor schizofrenie op de kinderleeftijd.

Affect

Stoornissen in het affect komen veel voor bij schizofrenie op de kinderleeftijd. De voornaamste negatieve symptomen zijn vlak of inadequaat affect. Affectstoornissen kunnen bij kinderen ook voorkomen in het kader van andere psychiatrische stoornissen ook indien zij optreden in combinatie met psychotische klachten, zoals een schizoaffectieve, bipolaire of depressieve stoornis. Ook is negatief psychotische affect in deze leeftijdsgroep moeilijk te onderscheiden van vlak, inadequaat affect en taal-spraak stoornissen passend bij ontwikkelingsstoornissen (Hollis, 2008). In het hoofdstuk ‘Diagnostiek’ wordt verder ingegaan op de differentiaaldiagnostiek.

Early Onset schizophrenia, EOS (12- tot 16-jarige leeftijd)

In deze groep wordt vaker een acute start van de klachten gezien in verhouding tot de VEOS (Ropcke & Eggers, 2005). Terwijl bij kinderen voor de puberteit een psychose relatief zeldzaam is, treedt tussen het 13e en 19e jaar een geleidelijke toename van de incidentie op.
EOS wordt gekenmerkt door een (vaak) ernstige achteruitgang van gedrag en cognitieve vaardigheden, sociale isolatie, vreemde preoccupaties en psychotische verschijnselen (APA, 2000). Er is weinig bewijs dat het IQ van adolescenten met schizofrenie verschilt van de normale populatie. Asarnow (1994) vond dat bij adolescenten met schizofrenie het premorbide functioneren minder goed was in vergelijking met adolescenten met depressie, met name op het sociaal gebied: vriendschappen, schoolprestatie en interesses.

Bij EOS betreft het vaker een gedesorganiseerde of ongedifferentieerde type psychose in vergelijking tot volwassenen (Werry et al., 1994). Het paranoïde type wordt vaker op de volwassenenleeftijd gezien (Beratis et al., 1994). De prognose is beter dan bij VEOS. De diagnose EOS is relatief stabiel, maar in deze leeftijdsfase moet diagnose schizofrenie niet te snel worden gesteld: een eerste psychose kan een uitingsvorm zijn van een bipolaire stoornis, terwijl anderzijds de diagnose depressie vooraf kan gaan aan een psychose. Differentiaaldiagnostiek is daarom ook hier belangrijk.

Hallucinaties

Bij EOS is er vaak sprake van minder auditieve hallucinaties. De jongere  hoort stemmen die in de derde persoon roddelen over hem/haar. Ook kan de jongere stemmen horen die opdrachten geven, vaak betreffen het opdrachten tot handelingen die men eigenlijk niet uit wil voeren (bijvoorbeeld een opdracht om de ouders iets aan te doen)  (Verhulst, 2009).

Premorbide ontwikkeling

EOS gaat gepaard met een trage premorbide ontwikkeling en een ontwikkelingsachterstand (Alaghband-Rad et al., 1995; Hollis, 1995). Uit onderzoek is gebleken dat de ontwikkelingsachterstand binnen deze groep zich vooral bevindt op het gebied van taal (20%), lezen (30%) en de controle over de blaas (36%) (Jones et al., 1994). Tevens ervaart deze doelgroep ook problemen met de sociale ontwikkeling, dertig procent van deze jongeren heeft moeite met het vormen en onderhouden van  vriendschappen (Malmberg et al, 1998).

Wanen

In het kader van schizofrenie kunnen zich alle soorten van wanen voordoen. Bijvoorbeeld de waan achtervolgd te worden of bizarre lichaamswanen (bijvoorbeeld de waan dat het lichaam in meedere stukken gehakt is). Bij EOS is er vaak sprake van minder duidelijk geformuleerde wanen. Bij adolescenten komen meer grootheidswanen voor, dan bij jongere kinderen (Russell et.al., 1989).  Een voorbeeld van een grootheidswaan is het idee een profeet te zijn.

Gedesorganiseerd gedrag

Gedesorganiseerd gedrag kan zich op verschillende manieren uiten, zoals clownesk kinderlijk gedrag, heftige agitatie of zelfverwaarlozing. Gedesorganiseerd gedrag kan zich ook uiten in heftige agitatie. De jongere kan bijvoorbeeld luid schelden op onzichtbare mensen.

Terug naar boven

Uit een review blijkt dat ongeveer 17% van de kinderen van 9 tot 12 jaar en 7.5% van de jongeren van 13 tot 18 jaar psychotische symptomen rapporteert (zoals stemmen horen; Kelleher, 2012). Ongeveer 0,5% van de jongeren tussen dertien en negentien jaar maakt een psychose door (Gillberg et al., 1986), waarvan ongeveer de helft een schizofrene psychose zou betreffen. In de puberteit lijkt psychose tweemaal zo vaak voor te komen bij jongens als bij meisjes (Hales et al., 1999). De kans dat iemand tijdens zijn leven schizofrenie ontwikkelt, wordt geschat op 0,8%. Deze life-time kans is voor mannen en vrouwen ongeveer gelijk (Hilty et al., 1999). Schizofrenie komt in alle lagen van de bevolking en culturen voor. Bepaalde genetische factoren vermeerderen de kans op schizofrenie: bij kinderen van een ouder met schizofrenie tot bijna 13% (Cardno et al., 1999). Het risico op schizofrenie is ook hoger bij niet-westerse allochtonen, vooral die van de tweede generatie (Selten, 2011; Veling 2006).

De kans op een psychotische stoornis, waaronder schizofrenie, bij jongeren (‘early onset’) is ongeveer 6 per 100.000 (Boeing, 2007). Schizofrenie bij kinderen onder de 12 jaar (‘very early onset’) is uiterst zeldzaam: de prevalentie wordt geschat op 1 op de 40.000. Minder dan 20% van de kinderen met de diagnose ‘very early onset’ is jonger dan 10 jaar en deze groep bestaat voor het grootste deel uit jongens (Masi et al., 2006).

Terug naar boven

Er bestaan risicofactoren en beschermende factoren voor de kans dat iemand gedurende het leven een psychose of een psychotische stoornis ontwikkelt. De algemene gedachte is dat deze risicofactoren en beschermende factoren elkaar wederzijds beïnvloeden en zo gezamenlijk het life-time risico op een psychose of psychotische stoornis verhogen of verlagen.

Genetische risicofactoren

Psychotische stoornissen hebben een genetische bijdrage van ongeveer 80% (Cardno et al., 1999; Farmer et al., 1987). Mogelijk is er bij VEOS sprake van een grotere genetische component (Nicolson et al., 1999). Mensen met een eerstegraads familielid met een psychotische stoornis zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van eenzelfde psychotische stoornis. Bij een monozygote tweeling waarvan een van de twee een psychotische stoornis heeft, heeft de ander (afhankelijk van de stoornis) ongeveer 30-45% kans om het ook te krijgen (Cardno et al., 1999). Genen zijn dus belangrijk bij het ontwikkelen van een psychotische stoornis, maar ze bepalen niet alles. Het lijkt er steeds meer op dat de interactie tussen genen en omgevingsfactoren van grote invloed is op het wel of niet ontwikkelen van een psychotische stoornis bij genetisch kwetsbare personen.

Er zijn ook enkele genetische afwijkingen gevonden bij mensen met schizofrenie, zoals microdeleties en translocaties (Karayiorgou et al., 1995; Murphy et al., 1999; Gordon et al., 1994). De bekendste hiervan is de 22q11 deletie, ook wel bekend als velocardiofaciaal syndroom. Dit uit zich in o.a. schisis, hartproblemen, en aangezichtsafwijkingen als smalle ooglidspleten en een kleine mond. Onderzoek heeft aangetoond dat 30% van deze mensen een psychotische stoornis ontwikkelt, met name schizofrenie (Karayiorgou et al., 1995; Murphy et al., 1999).

Niet-genetische factoren

Er is een aantal niet-genetische risicofactoren waardoor de kans op psychotische symptomen of stoornissen toeneemt. De vier belangrijkste risicofactoren zijn: opgroeien in een stedelijke omgeving (Krabbendam et al., 2005), migratie (Dealberto, 2010), het hebben van een jeugdtrauma (Read et al., 2005) en het gebruik van cannabis (Henquet et al., 2005; Ferdinand et al., 2005; Fergusson et al., 2005). Daarnaast staan de volgende risicofactoren ook in verband met psychose: behoren tot een seksuele minderheid (Gevonden et al., 2013), en het hebben van een laag IQ (David et al. 1997; Horwood et al., 2008).

Tijdens de puberteit zijn de zich ontwikkelende hersenen zeer kwetsbaar voor de gevolgen van cannabisgebruik (Schneider et al., 2008). Patiënten die een eerste psychose hebben gehad of psychotische klachten hebben, rapporteren meer gebruik van cannabis en andere middelen (Ferdinand et al., 2005; Sevy et al., 2001; Van Mastrigt et al., 2004). Andersom verhoogt cannabisgebruik de kans op een psychose en psychotische symptomen, waarbij het risico toeneemt met de frequentie van het cannabisgebruik (Ferdinand et al., 2005; Fergusson et al., 2005; Moore et al., 2007). Longitudinaal onderzoek in Zweden laat zien dat hoe jonger men begint aan het gebruik van cannabis, des te hoger de kans op een psychotische stoornis op volwassen leeftijd. Kinderen die op 15-jarige leeftijd cannabis gebruikten hadden vier keer zoveel kans om op latere leeftijd een psychose te ontwikkelen (Arsenault et al., 2002). Verder laten longitudinale analyses zien dat het gebruik van cannabis psychotische symptomen verergert (Foti et al., 2010).

Beschermende factoren

Een deel van de bescherming bestaat uit het verminderen of geheel wegnemen van de beïnvloedbare risicofactoren, zoals leren beter met stressvolle omstandigheden om te gaan of voorlichting geven bij cannabismisbruik.

Sinds enige jaren wordt veel onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van omega vetzuren bij verschillende psychiatrische stoornissen. De resultaten zijn niet consistent. Uit een onderzoek naar de preventieve werking van visolie bij de ‘hoge risico groep’ bleek dat visolie deze groep beschermt tegen een eerste psychose. Beperking van het onderzoek was echter dat er slechts 81 proefpersonen geïncludeerd waren en dat er verschillende soorten visolie preparaten op de markt zijn (Amminger et al., 2010).

Terug naar boven

De meerderheid van kinderen met VEOS vertonen andere psychische stoornissen in de premorbide fase (NICE, 2013; McClellan et al., 2003; Asarnow, 1994; Russell et al., 1989). De meest voorkomende comorbide diagnoses zijn ADHDgedragsproblemen en Autismespectrumstoornissen (NICE, 2013).

Naast de mogelijkheid van comorbide stoornissen, dient ook overwogen te worden of er sprake is van een andere stoornis die moeilijk te onderscheiden kan zijn van een psychotische stoornis. Meer informatie over differentiaaldiagnose is te vinden onder Diagnostiek.

Terug naar boven

Allereerst zijn de duur van de onbehandelde psychose (tot de start met antipsychotica) en het vertraagd op gang komen van intensieve psychosociale behandeling van invloed op het beloop. Een lange duur van onbehandelde psychose in schizofrenie wordt geassocieerd met later herstel, minder herstel en meer terugval (De Haan et al., 2003). Het is dus belangrijk om snel te starten met behandeling.

Van de jongeren in de ‘ultra high risk group’ (als er klachten zijn, maar het nog niet duidelijk is of deze klachten een voorbode zijn van een psychose) ontwikkelt ongeveer 10% binnen een jaar een psychose. Alarmsymptomen binnen deze groep zijn een teruggang in functioneren op verschillende levensgebieden waarbij met name sociaal isolement belangrijk lijkt (Velthorst et al., 2009), al dan niet in combinatie met een familiare belasting voor psychosen.

Van de kinderen en jongeren die een psychose doormaken, ontwikkelt niet iedereen schizofrenie. Een snel herstel en langer uitblijven van klachten na de eerste psychose, hangen samen met een kleinere kans op terugval of chronische klachten (NICE, 2013). Met elke opvolgende psychose neemt de kans op chronische psychotische symptomen toe (Wiersma et al., 1998). Tot wel 80% van de patiënten die een eerste psychose meemaakt, valt terug binnen een periode van 5 jaar (deels gebaseerd op data over volwassenen; Wiersma et al., 1998; Robinson et al., 1999). Gebrek aan medicatietrouw, slechter premorbide functioneren, middelenmisbruik, en kritiek van ouder/verzorger verhogen het risico op terugval (Alvarez-Jimenez, 2012). Hoe jonger het kind op het moment dat het een eerste psychose meemaakt, hoe groter de kans dat het later de diagnose schizofrenie krijgt.

Bij schizofrenie geldt over het algemeen: hoe eerder de aanvang hoe slechter de prognose (Merry et al., 2000; Fleischhacker et al., 2005). In een onderzoek van Yang en collegas (1995) bleken er meer negatieve symptomen en lagere IQ scores te worden gemeten bij volwassenen die voor het 15e jaar met schizofrenie gediagnosticeerd zijn. Ook blijkt de IQ-daling na een psychose bij VEOS langer door te gaan dan bij volwassenen. Het is de vraag of de gemiddeld lagere IQ score bij VEOS een premorbide verschijnsel, een risicofactor of een gevolg van de schizofrenie is.

De reden van de slechtere prognose bij VEOS is niet geheel duidelijk. Schizofrenie op de kinderleeftijd wordt in verband gebracht met hoge genetische kwetsbaarheid en mogelijk is deze kwetsbaarheid tevens verantwoordelijk voor de slechtere prognose. Een andere verklaring is dat hoe jonger het kind is als de symptomen optreden, hoe groter de verstoring van de ontwikkeling is en dit zou de prognose negatief kunnen beïnvloeden.

Schizofrenie gaat meestal gepaard met blijvende beperkingen. Hoewel het niet mogelijk is om in het begin van de aandoening een betrouwbare inschatting te maken van het beloop, zijn er wel factoren die een ongunstig beloop voorspellen (De Haan et al., 2006):

  • Een sluipend begin
  • Afwezigheid van uitlokkende factoren
  • Begin op jonge leeftijd
  • Slecht premorbide functioneren
  • Negatieve symptomen
  • Langere duur van de onbehandelde psychose
  • Schizofrenie in de familie

De diagnose schizofrenie op kinderleeftijd is redelijk stabiel, in de meeste gevallen is op de adolescentie- en volwassenenleeftijd nog steeds sprake van schizofrenie of een stoornis in het schizofrenie spectrum. De percentages voor remissie wisselen: 12-27% (Calderoni et al., 2001). Verder blijkt uit onderzoek dat ruim de helft psychosociale beperkingen ervaart en tweederde niet volledig zelfstandig kan functioneren (Werry, 1991; NICE, 2013). In vergelijking met niet schizofrene psychosen hebben VEOS en EOS een slechtere prognose. Uit follow-up onderzoek bleek dat jongeren met een schizoaffectieve stoornis de beste prognose hadden en dat een start van de klachten voor het 10e levensjaar of een sluipende start van de klachten samenging met een slechte prognose (Eggers et al., 1997). Premorbide functioneren, herstel na eerste opname en leeftijd waarop klachten ontstaan lijken de belangrijkste voorspellers te zijn (Masi et al., 2006).

Suïcidaliteit lijkt relatief vaak onderdeel uit te maken van psychosen bij minderjarigen. In verschillende onderzoeken wordt het percentage patiënten met schizofrenie met suïcidale ideaties geschat op 40-50%. Een relatief hoog percentage van de patiënten doet een serieuze suïcidepoging (naar schatting 20-40%). Het risico dat een patiënt ooit in zijn leven zelfmoord pleegt bedraagt ongeveer 5% (Palmer et al., 2005).

Terug naar boven

Het Kenniscentrum neemt de ervaringskennis van patiënten mee in haar protocollen. Patiënten die behandeld zijn binnen de jeugdpsychiatrie merken het volgende op:

Patiënten hebben de behoefte dat de gesprekken gaan over hun wensen en doelen en hoe die ondanks de psychische problemen toch bereikt kunnen worden. Het is belangrijk om aansluiting te zoeken bij de leefwereld van de patiënt, zeker in het geval van jongeren.

Patiënten geven aan dat de steun uit hun vriendenkring vaak heel belangrijk is in het geval van hulp zoeken en gedurende de behandeling. Patiënten adviseren hulpverleners om indien mogelijk de vriendenkring bij het diagnostisch proces, de behandeling en de nazorg te betrekken.

Voor toegankelijke informatie en lotgenotencontact kunnen patiënten en hun familie en vrienden terecht bij Anoiksis of Ypsilon.

Terug naar boven

Alvarez-Jimenez, M., Priede, A., Hetrick, S.E., Bendall, S., Killackey, E., Parker, A.G., et al. (2012). Risk factors for relapse following treatment for first episode psychosis: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Schizophrenia Research, 139, 116-128.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition, text revision). APA: Washington DC.

Amminger, G.P., Schäfer, M.R., Papageorgiou, K., Klier, C.M., Cotton, S.M., Harrigan, S.M., Mackinnon, A., McGorry, P.D., Berger, G.E. (2010). Long-chain omega-3 fatty acids for indicated prevention of psychotic disorders: a randomized, placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 67(2): 146-54.

Arendt, M., Rosenberg, R., Foldager, L., et al. (2005) Cannabis induced psychosis and subsequent schizophrenia-spectrum disorders: follow-up study of 535 incident cases. British Journal of Psychiatry, 187, 510-515.

Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., Murray, R., & Caspi, A. (2002). Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. Child and adolescent psychiatry, 325, 1212-1213.

Asarnow, J.R. (1994). Annotation: childhood-onset schizophrenia. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35: 1345-71.

Beratis, S., Gabriel, J., Hoidas, S. (1994). Age at onset in subtypes of schizophrenic disorders. Schizophrenia Bulletin, 20(2): 287-296.

Boeing, L., Murray, V., Pelosi, A., McCabe, R., Blackwood, D., & Wrate, R. (2007). Adolescent-onset psychosis: prevalence, needs and service provision. British journal of Psychiatry, 198, 18-26.

Calderoni, D., Wudarsky, M., Bhangoo, R., Dell, M.L., Nicolson, R., Hamburger, S.D., Gochman, P., Lenane, M., Rapoport, J.L., Leibenluft, E. (2001). Differentiating childhood-onset schizophrenia from psychotic mood disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(10): 1190-1196.

Cardno, A.G., Marshall, E.J., Coid, B., Macdonald, A.M., Ribchester, T.R., Davies, N.J., Venturi, P., Jones, L.A., Lewis, S.W., Sham, P.C., Gottesman, I.I., Farmer, A.E., McGuffin, P., Reveley, A.M., Murray, R.M. (1999). Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series. Archives of General Psychiatry, 56(2): 162-168.

David, A.S., Malmberg, A., Brandt, L., Allebeck, P., Lewis, G. (1997). IQ and risk for schizophrenia: a population-based cohort study. Psychological Medicine, 27(6): 1311-1323.

Dealberto, M. (2010). Ethnic origin and increased risk for schizophrenia in immigrants to countries of recent and longstanding immigration. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(5), 325-339.

Došen, A., Gardner, W.I., Griffiths, D.M., King, R., & Lapointe, A. (2008).Richtlijnen en principes voor de praktijk: Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag. Nederlandse bewerking: Ad van Gennep. Utrecht: Vilans/LKNG.

Dunedin Multidisciplinary Health and Development Research Unit (DMHDRU). (http://dunedinstudy.otago.ac.nz/).

Eggers, C., Bunk, D. (1997) The long-term course of childhood-onset schizophrenia: a 42-year followup. Schizophrenia Bulletin, 23(1): 105-117.

Farmer, A.E., McGuffin, P., Gottesman, I.I. (1987) Twin concordance for DSM-III schizophrenia. Scrutinizing the validity of the definition. Archives of General Psychiatry, 44(7): 634-641.

Ferdinand, R.F., Sondeijker, F., van der Ende, J., Selten, J., Huizink, A., & Verhulst, F.C. (2005). Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction, 100, 612–618.

Fergusson, D.M., Horwood, L.J., & Ridder, E.M. (2005). Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. Addiction, 100, 354–366.

Fisher, H.L., Caspi, A., Poulton, R., Meier, M.H., Houts, R., Harrington, H., et al. (2013). Specificity of childhood psychotic symptoms for predicting schizophrenia by 38 years of age: a birth cohort study. Psychological Medicine, 1-10.

Fleischhacker, W.W., Rabinowitz, J., Kemmler, G., Eerdekens, M., Mehnert, A. (2005). Perceived functioning, well-being and psychiatric symptoms in patients with stable schizophrenia treated with long-acting risperidone for 1 year. The British Journal of Psychiatry, 187: 131-136.

Foti, D.J., Kotov, R., Guey, L.T., & Bromet, E.J. (2010). Cannabis use and the course of schizophrenia: 10-year followup after first hospitalization. American Journal of Psychiatry167(8), 987–993.

Gillberg, C., Wahlström, J., Forsman, A., Hellgren, L., Gillberg, I.C. (1986). Teenage psychoses--epidemiology, classification and reduced optimality in the pre-, peri- and neonatal periods. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27(1): 87-98.

Gordon, C.T., Frazier, J.A., McKenna, K., Giedd, J., Zametkin, A., Zahn, T., Hommer, D., Hong W, Kaysen D, Albus KE. (1994). Childhood-onset schizophrenia: an NIMH study in progress. Schizophrenia Bulletin, 20(4): 697-712.

Gordon, C.T., Krasnewich, D., White, B., Lenane, M., Rapoport, J.L. (1994). Brief report: translocation involving chromosomes 1 and 7 in a boy with childhood-onset schizophrenia. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24(4): 537-545.

De Haan, L., Becker, H. (2006). Psychosen. In: Leerboek Psychiatrie, Kinderen en adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom.

De Haan, L., Linszen, D., Lenior, M.E., Doderlin de Win, E., Gorsira, R. (2003). Duration of Untreated Psychosis and outcome of schizophrenia: delay in intensive psychosocial treatment versus delay in treatment with antipsychotic medication. Schizophrenia bulletin, 29(2).

Hales, R.H., Yudofsky, S.C., Talbott, J.A. (1999). The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Press.

Henquet, C., Murray, R., Linszen, D., van Os, J. (2005). Envoronment and schizophrenia: the role of cannabis use. Schizophrenia Bulletin, 31(3): 608-612.

Hilty, D.M., Lim, R.F., Hales, R.E. (1999). The psychotic patient. Primary Care, 26(2): 327-348.

Hollis, C. (2003). Developmental precursors of child- and adolescent-onset schizophrenia and affective psychoses: diagnostic specificity and continuity with symptom dimensions. British Journal of psychiatry, 182: 37-44.

Hollis, C. (2008) Schizophrenia and allied disorders. In M. Rutter, D. Bishop, D. Pine, et al., Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry  (pp. 737- 758). London: Blackwell Publishing.

Horwood, J., Salvi, G., Thomas, K., et al. (2008) IQ and non-clinical psychotic symptoms in 12-year-olds: results from the ALSPAC birth cohort. The British Journal of Psychiatry, 193, 185-191.

Karayiorgou, M., Morris, M.A., Morrow, B., Shprintzen, R.J., Goldberg, R., Borrow, J., Gos, A., Nestadt, G., Wolyniec, P.S., Lasseter, V.K. (1995). Schizophrenia susceptibility associated with interstitial deletions of chromosome 22q11.Proceedings of the National Academy of Sciences; 92(17): 7612-7616.

Kelleher, I., Conner, D., Clarke, M.C., Devlin, N., & Harley, M. (2012). Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychological Medicine, 42, 1857-1863.

Klaassen, M.C., Nieman, D.H., Becker, H.E., Linszen, D.H. (2006). Wanneer heeft detectie van hoogrisicofactoren voor een eerste psychose zin? Tijdschrift voor psychiatrie; 48(6): 467-476.

Krabbendam, L., van Os, J. (2005). Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence--conditional on genetic risk. Schizophrenia Bulletin, 31(4): 795-799.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005. Utrecht: Trimbos-instituut (Via www.ggzrichtlijnen.nl).

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom.

Loebel, A.D., Lieberman, J.A., Alvir, J.M., Mayerhoff, D.I., Geisler, S.H., Szymanski, S.R. (1992). Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 149(9): 1183-1188.

Masi, G., Mucci, M., Pari, C. (2006). Children with schizophrenia. Clinical picture and pharmacological treatment. CNS drugs, 20(10): 841-866.

Mastrigt, S. van, Addington, J., Addington, D. (2004). Substance misuse at presentation to an early psychosis program. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39(1): 69-72.

McClellan, J., Breiger, D., McCurry, C., Hlastala, S.A. (2003) Premorbid functioning in early-onset psychotic disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(6): 666-672.

Merry, S.N., Werry, J.S. (2000). Course and Prognosis. In: Remschmidt, H. (Ed.) Schizophrenia in Children and Adolescents. Cambridge: Cambridge University Press.

Moore, T.H, Zammit, S., Lingford-Hughes, A., Barnes, T.R., Jones, P.B., Burke, M., Lewis, G. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet, 370(9584): 319-328.

Morrison, A.P., Bentall, R.P., French, P., Kilcommons, A., Walford, L., Lewis, S.W. (2002). A randomised controlled trial of early detection and cognitive therapy for preventing transition to psychosis in high risk individuals: study design and interim analysis of transition rate and psychological risk factors. British Journal of Psychiatry, 181(43): 78-84.

Murphy, K.C., Jones, L.A., Owen, M.J. (1999). High rates of schizophrenia in adults with velo-cardio-facial syndrome. Archives of General Psychiatry, 56(10): 940-945.

NICE (National institute for Health and Clinical Excellence). (2013). Psychosis and Schizophrenia in children and young people. Recognition and Management. Nice Richtlijn CG 155, Londen.

Nicolson, R., Lenane, M., Hamburger, S.D., Fernandez, T., Bedwell, J., Rapoport, J.L. (2000). Lessons from childhood-onset schizophrenia. Brain Research Reviews, 31(2-3): 147-156.

Nicolson, R., Rapoport, J.L. (1999). Childhood-onset schizophrenia: Rare but worth studying. Biological Psychiatry, 46: 1418-1428.

Os, J. van & Kapur, S. (2009) Schizophrenia. The Lancet, 374, 635-645.

Palmer, B.A., Pankratz, V.S., Bostwick, J.M. (2005). The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination. Archives of General Psychiatry, 62(3): 247-253.

Read, J., van Os, J., Morrison, A.P., Ross, C.A. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112(5): 330-350.

Remschmidt, H. (2001). Schizophrenia in children and adolescents. Cambridge: Cambridge University Press.

Ropcke, B. & Eggers, C. (2005). Early-onset schizophrenia: a 15-year follow-up. European Child and Adolescent Psychiatry, 14, 341–350.

Ruhrmann, S., Schultze-Lutter, F., Salokangas, R. K. R., et al. (2010) Prediction of psychosis in adolescents and young adults at high risk: results from the Prospective European Prediction of Psychosis Study. Archives of General Psychiatry, 67, 241–251.

Russell, A.T., Bott, L., Sammons, C. (1989). The phenomenology of schizophrenia occurring in childhood. Journal of the American Academy of Child  and Adolescent Psychiatry, 28(3): 399-407.

Schneider, M. (2008). Puberty as a highly vulnerable developmental period for the consequences of cannabis exposure. Addiction Biology, 13(2): 253-263.

Selten, J.-P., Laan, W., Kupka, R., Smeets, H., & Os, J. van (2011). Meer kans op depressie en psychose bij allochtonen. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 155, 1-7.

Sevy, S., Robinson, D.G., Holloway, S., Alvir, J.M., Woerner, M.G., Bilder, R., Goldman, R., Lieberman, J., Kane, J. (2001). Correlates of substance misuse in patients with first-episode schizophrenia and schizoaffective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104(5): 367-374.

Veling, W., Selten, J-P. Veen, N., Laan, W., Blom, J.D., & Hoek, H.W. (2006). Incidence of schizophrenia among ethnic minorities in the Netherlands: A four-year first-contact study. Schizophrenia Research, 86,189-193.

Velthorst, E., Nieman, D.H., Becker, H.E., van de Fliert, R., Dingemans, P.M., Klaassen, R., de Haan, L., van Amelsvoort, T., Linszen, D.H. (2009). Baseline differences in clinical symptomatology between ultra high risk subjects with and without a transition to psychosis. Schizophrenia Research, 109(1-3): 60-65.

Werry, J.S., McClellan, J.M., Chard, L. (1991). Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30(3): 457-465.

Werry, J.S. (1992). Child and adolescent (early onset) schizophrenia: a review in light of DSM-III-R. Journal of Autism and Developmental Disorders, 22(4): 601-624.

Werry, J.S., McClellan, J.M., Andrews, L.K., Ham, M. (1994). Clinical features and outcome of child and adolescent schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 20(4): 619-630.

Wiersma D., Nienhuis, F.J., Slooff, C.J., Giel, R. (1998). Natural course of schizophrenic disorders: a 15-year followup of a Dutch incidence cohort. Schizophrenia Bulletin, 24, 75–85.

Yang, P.C., Liu, C.Y., Chiang, S.Q., Chen, J.Y., Lin, T.S. (1995). Comparison of adult manifestations of schizophrenia with onset before and after 15 years of age. Psychiatrica Scandinavica, 91(3): 209-212.

Yung, A.R., McGorry, P.D. (1996). The prodromal phase of fisrt-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophrenia Bulletin, 22: 353-370.

Terug naar boven

Diagnose psychose

Zoals al in de inleiding vermeld is bestaat er bij een deel van de hulpverleners veel onbekendheid ten aanzien van psychotische stoornissen bij kinderen en jongeren. Dit komt omdat psychotische stoornissen, zeker op de kinderleeftijd, zeldzaam zijn. Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat langere duur van de onbehandelde psychose samenhangt met een slechtere prognose. Het is daarom belangrijk dat professionals zich hiervan bewust zijn en alert zijn op alarmsymptomen zoals hallucinaties (vooral auditieve hallucinaties), wanen, sociale achteruitgang, angstig en/of vreemd gedrag en het ontwikkelen van bizarre ideeën. Op zich is het niet ongewoon dat kinderen 'stemmen' horen zonder dat zij hier last van hebben of verminderd functioneren. Vooral hallucinaties in combinatie met sociale achteruitgang is alarmerend. Kinderen en jongeren zullen waarschijnlijk deze 'alarmsymptomen' niet spontaan melden, het is dus van belang dat de hulpverlener dit uitvraagt.

De incidentie van psychotische stoornissen is laag en daarom heeft screenen van de algemene bevolking geen zin. Er is echter een 'Ultra High Risk' groep waarvan uit onderzoek gebleken is dat een aanzienlijk deel van deze groep binnen een jaar een psychose ontwikkelt (zie ook Klinisch beeld). Het is belangrijk dat hulpverleners jongeren uit deze groep herkennen en snel doorverwijzen naar een specialistisch centrum.

Het klinisch beeld bij een kind/ adolescent verschilt vaak van het klinisch beeld bij volwassenen. Bij kinderen en adolescenten is het minder uitgesproken en vaak worden dan ook niet alle DSM-IV criteria voor een psychotische stoornis gehaald maar zijn er toch symptomen die behandeld moeten worden met oog op het beloop en de prognose. Ook de hele testbatterij van meetinstrumenten duurt lang en kan de dokter's 'delay' vergroten.

Het diagnostisch proces moet in ieder geval bestaan uit: psychiatrisch interview, heteroanamnese, ontwikkelingsanamnese, psychologisch onderzoek (IQ-bepaling en persoonlijkheidsonderzoek), lichamelijk onderzoek en op indicatie laboratoriumonderzoek (bijvoorbeeld bij antipsychoticagebruik). Daarbij kan gebruik gemaakt worden van verschillende diagnostische meetinstrumenten; deze zullen later in dit hoofdstuk besproken worden.

Voor kinderen onder de 12 jaar waar een reëel vermoeden bestaat op psychotische klachten adviseren wij om laagdrempelig overleg te hebben met klinische centra waar ervaring bestaat in de diagnostiek en behandeling van kinderen met psychotische klachten. Door de zeer lage frequentie van psychotische klachten in die leeftijdscategorie is het centreren van expertise nodig.

Psychiatrisch interview/ heteroanamnese

Bij kinderen en jongeren is het in de eerste plaats belangrijk om contact te maken en het vertrouwen van hen en hun familie te winnen. Tijdens de diagnostiek bij kinderen/ jongeren is de informatie van ouders onmisbaar.

De klachten moeten worden geïnventariseerd aan de hand van de aanmeldingsklacht en de DSM-IV criteria voor schizofrenie en verwante psychotische stoornissen. Het is hierbij van belang de chronologie van de klachten goed in kaart te brengen, met speciale aandacht voor de start van de negatieve symptomen (in verband met de prognose). Er moet ook gekeken worden of er een stressbron aan het ontstaan van de klachten ten grondslag ligt. Drugsgebruik moet nauwkeurig worden nagevraagd; om niets te missen moeten alle verschillende middelen worden nagelopen (inclusief roken, koffie en gebruik van energiedrankjes).

De positieve symptomen moeten goed worden uitgevraagd. Afhankelijk van de leeftijd kunnen bepaalde symptomen anders gepresenteerd worden dan bij volwassenen. Dit is uitgebreid besproken in het hoofdstuk 'Klinisch beeld' behorend bij dit thema. Differentiaal diagnostisch moeten verschillende psychiatrische stoornissen worden uitgesloten aan de hand van de DSM-IV criteria. De differentiaaldiagnose wordt later in dit hoofdstuk uitgebreid besproken.

Familie-anamnese

Het is belangrijk om uit te zoeken of er een familiaire belasting voor psychiatrische stoornissen bestaat, met name psychose, schizofrenie of een andere stoornis uit het schizofrenie spectrum. De familie-anamnese moet zorgvuldig en uitgebreid worden uitgewerkt, bij voorkeur tot aan tweedegraads familieleden.

Ontwikkelingsanamnese en schoolinformatie

In het geval van een mogelijke psychotische stoornis moet expliciet worden nagevraagd of er sprake was van virale infecties tijdens de zwangerschap en/ of obstetrische complicaties. Belangrijke ontwikkelingsstadia moeten doorgenomen worden aan de hand van standaard vragenlijsten. Dit omdat uit diverse onderzoeken is gebleken dat toekomstige schizofreniepatiënten ontwikkelingsmijlpalen op het gebied van motoriek en taal/spraak later bereiken (Asarnow et al., 1988). Deze kinderen vertonen ook vaker neuro-integratieve en coördinatiestoornissen. In de basisschoolleeftijd doen zich vaker leerstoornissen en milde vormen van ADHD voor. Het meest op de voorgrond staat het gebrek aan sociale competenties, zich uitend in teruggetrokken gedrag, moeite in de omgang met leeftijdgenoten, vermijding van sociale contacten en passiviteit. De kenmerken van een ontwikkelingsstoornis moeten eveneens worden nagelopen. Dit geldt ook voor de kenmerken van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, omdat dit als een fenotypische zwakkere uiting van kwetsbaarheid voor psychosen wordt gezien.

Tot slot is het belangrijk te vragen naar doorgemaakte traumata en premorbide functioneren in kaart te brengen (hiervoor kan eveneens schoolinformatie worden gebruikt). Er moet gekeken worden naar het IQ in verband met de relatie tussen lagere intelligentie en psychotische stoornissen.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend psychologisch onderzoek kan bestaan uit intelligentie- en neuropsychologisch onderzoek (tijdens een stabiele fase). Daarnaast moet lichamelijk onderzoek gedaan worden bij verdenking van een organische neuropsychiatrische oorzaak (zoals encefalitis of epilepsie) en bij het starten met antipsychotica (zie Medicatie). Bij verdenking op een onderliggend genetisch syndroom is het goed een kinderarts, neuroloog of klinisch geneticus te raadplegen. Op indicatie kan laboratoriumonderzoek gedaan worden. Bij jongeren met een psychotische stoornis en een laag IQ is het geïndiceerd om aanvullend genetisch onderzoek te laten verrichten.

Terug naar boven

Psychotische klachten kunnen ontstaan bij verschillende psychiatrische en somatische ziektebeelden, en bij middelenmisbruik. Psychotische ervaringen kunnen ook plaatsvinden zonder dat  er sprake is van een stoornis. Uit een recente review is gebleken dat psychotische symptomen voorkomen bij ongeveer 17% van de 9- tot 12-jarigen en bij ongeveer 7,5% van de 13- tot 18-jarigen (Kelleher et al., 2012). Bij eerste symptomen staat de uiteindelijke diagnose daarom nog niet vast. Daarbij zijn de verschillende mogelijke diagnosen door overlap vaak lastig van elkaar te differentiëren. Vooral bij kinderen en jongeren kan het enige tijd duren voordat de onderliggende stoornis zich uitkristalliseert. Dit geldt ook voor psychotische stoornissen: de diagnose kan meestal niet gesteld worden na een eerste psychose. Soms is de aanwezigheid van een psychotische stoornis echter evident. Dan moet de diagnose ook gesteld worden, want dit heeft consequenties voor de behandeling.

De differentiaaldiagnose van psychotische stoornissen is lang, maar sommige oorzaken zijn op kinderleeftijd meer waarschijnlijk dan op volwassenenleeftijd. In dit deel zal alleen de differentiaaldiagnose van psychotische stoornissen voor kinderen en jongeren besproken worden.

Voor een uitgebreide bespreking van een groot aantal van de onderstaande stoornissen kan verder gekeken worden bij het desbetreffende thema op onze website.

Psychische stoornissen

Gedrags- en emotionele stoornissen

Hallucinaties kunnen voorkomen bij CD (conduct disorder) en emotionele stoornissen (Garralda, 1984), vooral in combinatie met stress.

Angst- en dwangstoornissen

Kinderen met een posttraumatische stress stoornis (PTSS) hebben vaak levendige herinneringen aan het trauma. Zij kunnen ook herbelevingen en dissociatie (derealisatie en depersonalisatie) ervaren. Jonge kinderen met PTSS kunnen last hebben van hallucinaties, inhoudelijk meestal gerelateerd aan het trauma. Verder kunnen cognitieve klachten (concentratie- en geheugenproblemen), hyperalertheid, achterdocht, snel geïrriteerd zijn en agressie voorkomen. Al deze klachten kunnen eveneens passen bij een acute psychose. Bovendien is trauma in de kindertijd gerelateerd aan psychotische klachten en psychotische stoornissen op volwassen leeftijd (Kilcommons & Morrision, 2005; Sommer et al., 2010).

Bepaalde symptomen zoals dwanggedachten, bizarre gedragingen en angsten kunnen voorkomen bij zowel OCD als psychotische stoornissen (Lewin et al., 2010; Rodowski et al., 2008). Hoewel de meeste mensen met OCD inzien dat hun dwanggedachten en -handelingen irreëel zijn, zijn er ook personen die geen goed inzicht hebben in hun gedachten en gedrag (zie Lewin et al., 2010; Rodowski et al., 2008). Hierdoor kunnen (ernstige) gevallen van OCD zich voordoen als een psychotische stoornis (Rodowski et al., 2008).

Ontwikkelingsstoornissen

Er is veel overlap tussen de symptomen van psychotische stoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD) (Starling & Dossetor, 2009). Daarnaast delen deze twee groepen stoornissen een aantal risicofactoren, bijvoorbeeld problemen in de ontwikkeling van de hersenen (Starling & Dossetor, 2009). Met name het onderscheid tussen very early onset schizophrenia (VEOS) en een stoornis in het autismespectrum kan lastig zijn (Dossetor, 2007). Wanen en hallucinaties kunnen optreden bij PDD (Dossetor, 2007). Aan de andere kant vertonen veel kinderen met autisme abnormale zintuiglijke waarnemingen, die onterecht geïnterpreteerd kunnen worden als hallucinaties (Starling & Dossetor, 2009). Vreemde gedragingen en ideeën bij kinderen met PDD hoeven ook niet per se onderdeel van een psychose te zijn (Dossetor, 2007; Starling & Dossetor, 2009). Andere symptomen die bij zowel psychotische stoornissen als PDD gezien worden, zijn problemen met het herkennen van emoties en ongeorganiseerde spraak (Starling & Dossetor, 2009).

Affectieve stoornissen

Om het onderscheid tussen een affectieve stoornis en een psychotische stoornis te maken, moet het premorbide functioneren goed worden nagevraagd. Psychotische stoornissen ontstaan meestal sluipend met verslechterd functioneren. Navragen van de familiaire belasting, ook voor bijvoorbeeld voor bipolaire stoornis, kan helpen bij de differentiatie.

Kinderen met een depressie kunnen last hebben van hallucinaties (meestal auditief), zelden van wanen en uiterst zelden zijn er denkstoornissen. De positieve symptomen zijn gebonden aan de periode van veranderde stemming en zijn stemmingscongruent. De negatieve symptomen die op kunnen treden bij depressie, vlakheid in combinatie met wanhoop en somberheid, zijn vaak wel te onderscheiden van de typische vlakheid bij een psychotische stoornis. Gedesorganiseerde gedrag en spraak, verminderd functioneren wordt bij een depressie zelden gezien.

Bipolaire stoornis

Kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis hebben vaak een geschiedenis van psychotische klachten en/of een psychose (Axelson et al., 2006). Uit een follow up studie is gebleken dat 50% van de adolescenten met de diagnose bipolaire stoornis in eerste instantie met schizofrenie gediagnosticeerd waren (Werry et al., 1991). Schizofrene kinderen hebben vaker dan bipolaire kinderen premorbide persoonlijkheidsproblemen en ontwikkelingsstoornissen, een sluipend begin van de klachten, meer last van wanen en afgevlakt affect. Kinderen met een vroege bipolaire stoornis hebben vaker ADHD in de voorgeschiedenis.

Persoonlijkheidsstoornissen

Deze worden meer gezien tijdens de late adolescentie en begin van de volwassenheid. Met name schizotypische persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen gepaard gaan met psychotische klachten (bijv. akoestische hallucinaties) en kortdurende psychotische episoden. Van de jongeren met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt 25% schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis.

Organische en somatische ziektebeelden

Middelenmisbruik

Middelengebruik is een belangrijke oorzaak van psychose bij adolescenten en volwassenen. De concepttekst multidisciplinaire richtlijn schizofrenie 2010: Onderscheid psychotische stoornis door cannabis van schizofrenie, is een vraagstuk dat met name speelt bij de eerste psychose. Aanbeveling: Als psychotische symptomen bij cannabisgebruikers niet binnen enkele dagen overgaan moet men rekening houden met de mogelijkheid dat de psychose de eerste manifestatie is van een onderliggende kwetsbaarheid die verder gaat dan een cannabis-intoxicatie.

Net als bij volwassenen kunnen psychosen bij kinderen en jongeren veroorzaakt worden door een veelvoud aan organische stoornissen, onder andere temporale epilepsie, een hersentumor, een hersenvliesontsteking, neurondegeneratieve stoornissen en een delier. Neurodegeneratieve stoornissen zijn uiterst zeldzaam op kinderleeftijd en gaan vaak gepaard met bewegingsstoornissen en verlies van reeds aangeleerde cognitieve vaardigheden. Een delier ontstaat doorgaans in enkele uren tot dagen, is van voorbijgaande aard en wordt gekenmerkt door een fluctuerend beloop. Voorop staan: verminderd bewustzijn, gestoorde aandacht en cognitieve functies. Een delirium bij kinderen kan meerdere oorzaken hebben, waaronder middelenmisbruik.

Genetische syndromen

Verschillende genetische syndromen kunnen samengaan met psychotische klachten, waaronder velocardiofaciaal syndroom (DiGeorge syndroom), syndroom van Klinefelter, en Prader-Willi syndroom.

Terug naar boven

In de DSM-5 (APA, 2013) worden de volgende psychotische stoornissen onderscheiden:

  • waanstoornis
  • kortdurende psychotische stoornis
  • schizofreniforme stoornis
  • schizofrenie
  • schizoaffectieve stoornis
  • psychotische stoornis door een somatische aandoening
  • psychotische stoornis door een middel/medicatie
  • katatonie bij een andere psychische stoornis
  • katatonie stoornis door een somatische aandoening
  • ongespecificeerde katatonie
  • andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis
  • ongespecificeerde schizofreniespectrum of andere psychotische stoornis

Schizofrenie

Tabel 1: Diagnostische criteria voor schizofrenie

A Kenmerkende symptomen:
Twee of meer van de volgende, elk gedurende één maand een belangrijk deel van de tijd aanwezig (of korter bij succesvolle behandeling). Minstens één daarvan moet (1), (2) of (3) zijn:

  • Wanen
  • Hallucinaties
  • Onsamenhangende spraak
  • Ernstig chaotisch of katatoon gedrag
  • Negatieve symptomen
B Sociaal/beroepsmatig disfunctioneren:
Gedurende een significant deel van de tijd sinds het begin van de stoornis staan een of meer terreinen van functioneren (zoals werk, persoonlijke relaties of zelfverzorging) duidelijk op een lager niveau dat voor het begin. (Als het begin in de kindertijd of adolescentie valt, is het functioneren van een lager niveau dan verwacht kan worden).
C Duur:
Doorlopende tekenen van de stoornis gedurende minimaal zes maanden. Deze periode van zes maanden moet minimaal één maand met symptomen bevatten (of minder bij succesvolle behandeling) die voldoen aan criterium A (d.w.z. actieve fase symptomen) en kan perioden bevatten met prodromale symptomen of restsymptomen. Tijdens deze prodromale perioden of restperioden kunnen de tekenen van de stoornis uitsluitend bestaan uit negatieve symptomen of twee of meer symptomen uit categorie A in mildere vorm (bijvoorbeeld vreemde opvattingen, ongebruikelijke perceptuele waarnemingen).
D Uitsluiting van schizoaffectieve of stemmingsstoornissen: 
Schizoaffectieve stoornis en een depressieve- of bipolaire-stemmingsstoornis met psychotische kenmerken zijn uitgesloten omdat (1) er geen depressieve of manische episode tegelijk met de actieve-fasesymptomen is opgetreden of (2) als er wel stemmingsepisoden tegelijkertijd met de actieve-fasesymptomen zijn opgetreden, de totale duur kort is ten opzichte van de actieve periode en restperiode.E. Uitsluiting van middelengebruik/somatische aandoening: De stoornis is geen gevolg van de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddelen) of een somatische aandoening.
E Uitsluiting van middelengebruik / somatische aandoening:
De stoornis is geen gevolg van de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld: geneesmiddelen, durgs) of een somatische aandoening.
F Relatie met een pervasieve ontwikkelingsstoornis:
Als er een historie bestaat van autismespectrumstoornis of een communicatiestoornis met begin tijdens de kindertijd, wordt de aanvullende diagnose schizofrenie alleen gesteld als er gedurende een periode van minimaal een maand ook op de voorgrond tredende wanen of hallucinaties zijn (of minder bij succesvolle behandeling).

Schizofreniforme stoornis

Tabel 2: Diagnostische criteria voor een schizofreniforme stoornis

A Er wordt voldaan aan criteria A, D en E van schizofrenie  (zie Tabel 1).
B Een episode van de stoornis duurt ten minste één maand en maximaal zes maanden.

Schizoaffectieve stoornis

Tabel 3: Diagnostische criteria voor een schizoaffectieve stoornis

A Een ononderbroken periode van ziekte waarbij er op een bepaald moment tegelijkertijd een depressieve of manische episode aanwezig is met symptomen die voldoen aan criterium A voor schizofrenie.
B In dezelfde ziekteperiode zijn er gedurende tenminste twee weken wanen of hallucinaties aanwezig geweest zonder opvallende symptomen van de stemmingsstoornis.
C De symptomen die voldoen aan de criteria van de stemmingsepisode zijn gedurende een belangrijk gedeelte van de totale duur van de actieve en restfase van de ziekte aanwezig.
D De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddel) of een somatische aandoening.

Waanstoornis

Tabel 4: Diagnostische criteria voor een waanstoornis

A Aanwezigheid van één (of meer) wanen met een duur van ten minste één maand.
B Er is nooit voldaan aan criterium A voor schizofrenie (zie Tabel 1).

N.B.: Hallucinaties, indien aanwezig, zijn niet prominent aanwezig en hangen samen met het waanthema (bijvoorbeeld de tactiele sensatie van insecten in de huis bij een parasietenwaan).

C Los van de invloed van de wanen of de vertakkingen ervan is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar.
D  Indien stemmingsepisodes tegelijk met wanen zijn voorgekomen, was de totale duur daarvan kort in verhouding tot de duur van de waanperiodes.
E De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel [bv. drug, geneesmiddel] of een somatische aandoening, en kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis, zoals de morfodysfore stoornis of de obsessieve-compulsieve stoornis.

 

De DSM-5 onderscheidt zeven subtypen voor waanstoornissen. Deze subtypen worden toegekend op basis van de belangrijkste waanthema. Deze subtypen zijn:

  • het erotomane type
  • het jaloerse type
  • het somatisch type
  • het grootheidstype
  • het achtervolgingstype
  • het gemengd type
  • het ongespecificeerd type

Kortdurende psychotische stoornis

Tabel 5: Diagnostische criteria voor een kortdurende psychotische stoornis

A Aanwezigheid van één of meer van de volgende symptomen. Minstens één daarvan moet (1), (2) of (3) zijn:

  1. wanen
  2. hallucinaties
  3. onsamenhangende spraak
  4. ernstig chaotisch of katatoon gedrag

N.B.: Sluit een symptoom uit indien het een in de cultuur van de betrokkene aanvaarde reactie is.

B De duur van een episode van de stoornis is ten minste één dag maar niet langer dan één maand met uiteindelijk een volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren.
C De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, schizoaffectieve stoornis of schizofrenie, en is niet het gevolg van een middel (bijvoorbeeld drugs) of een somatische aandoening.

Psychotische stoornis door een somatische aandoening

Tabel 6: Diagnostische criteria voor psychotische stoornissen door een somatische aandoening

A Opvallende hallucinaties of wanen
B Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis de directe fysiologische consequentie is van een somatische aandoening
C De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.
D De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een delirium.
E De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Psychotische stoornis door een middel/medicatie

Tabel 7: Diagnostische criteria voor psychotische stoornissen door een middel

A Opvallende hallucinaties of wanen.
B Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen voor:

  1. de symptomen van A ontstonden tijdens, of binnen een maand, na de intoxicatie of onthouding van een middel.
    of
  2. het gebruik van een geneesmiddel staat oorzakelijk in verband met de stoornis
C De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een psychotische stoornis die niet veroorzaakt is door een middel. Tot de aanwijzingen dat de symptomen eerder zijn toe te schrijven aan een psychotische stoornis die niet veroorzaakt is door een middel kunnen de volgende gerekend worden: De symptomen gaan vooraf aan het gebruik van het (genees)middel; de symptomen bleven een substantiële periode na afloop van de acute onttrekking of ernstige intoxicatie; of er zijn andere aanwijzingen waaruit blijkt dat er sprake is van een onafhankelijke psychotische stoornis die niet door een middel is veroorzaakt.
 

D

De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium
E De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

 

Katatonie bij een andere psychische stoornis (katatonie als specificatie)

Diagnostische criteria voor katatonie bij een andere psychische stoornis (katatonie als specificatie)

In het klinische beeld staan drie (of meer) van de volgende symptomen op de voorgrond:

  1. Stupor (geen psychomotorische activiteit; geen actieve interactie met de omgeving).
  2. Katalepsie (het passief innemen van een houding die tegen de zwaartekracht in wordt volgehouden).
  3. Wasachtige buigzaamheid (lichte, gelijkblijvende weerstand tegen het in een andere houding plaatsen door de onderzoeker (flexibilitas cerea)).
  4. Mutisme (nauwelijks of geen verbale respons (uitsluiten indien afasie is vastgesteld)).
  5. Negativisme (verzet tegen of geen reactie op instructies of externe stimuli).
  6. Poseren (spontaan en actief vasthouden van een houding tegen de zwaartekracht in).
  7. Motorische manierismen (vreemde, overdreven karikaturen van normale handelingen).
  8. Motorische stereotypieen (repeterende, abnormaal frequente, niet-doelgerichte bewegingen).
  9. Agitatie, niet onder invloed van externe stimuli.
  10. Grimasseren.
  11. Echolalie (anderen ‘napraten’).
  12. Echopraxie (bewegingen van anderen ‘nadoen’)

Katatone stoornis door een somatische aandoening

Tabel 8: Katatone stoornis door een somatische aandoening

A In het klinische beeld staan drie (of meer) van de volgende symptomen op de voorgrond:

1 Stupor (geen psychomotorische activiteit; geen actieve interactie met de omgeving).

2 Katalepsie (het passief innemen van een houding die tegen de zwaartekracht in wordt volgehouden).

3 Wasachtige buigzaamheid (lichte, gelijkblijvende weerstand tegen het in een andere houding plaatsen door de onderzoeker (flexibilitas cerea)).

4 Mutisme (nauwelijks of geen verbale respons (uitsluiten indien afasie is vastgesteld)).

5 Negativisme (verzet tegen of geen reactie op instructies of externe stimuli).

6 Poseren (spontaan en actief vasthouden van een houding tegen de zwaartekracht in).

7 Motorische manierismen (vreemde, overdreven karikaturen van normale handelingen).

8 Motorische stereotypieën (repeterende, abnormaal frequente, niet-doelgerichte bewegingen).

9 Agitatie, niet onder invloed van externe stimuli.

10 Grimasseren

11 Echolalie (anderen ‘napraten’).

12 Echopraxie (bewegingen van anderen ‘nadoen’).

B Er zijn aanwijzingen vanuit de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de symptomen het directe pathofysiologische gevolg zijn van een somatische aandoening.
C De stoornis kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis (een manische episode bijvoorbeeld).
D De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van een delirium.
E De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

Ongespecificeerde katatonie

Diagnostische criteria voor ongespecificeerde katatonie

Deze classificatie is van toepassing op klinische beelden waarbij symptomen die kenmerkend zijn voor katatonie klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen, maar waarin ofwel de aard van de onderliggende psychische stoornis of de somatische aandoening onduidelijk is, er niet volledig wordt voldaan aan de criteria voor katatonie, of er onvoldoende informatie is om een specifiekere classificatie te kunnen toekennen.

Andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis

Diagnostische criteria voor andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis

Deze classificatie is van toepassing op klinische beelden waarbij symptomen die kenmerkend zijn voor een schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen, maar die niet volledig voldoen aan de criteria voor een van de stoornissen van de categorie schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen. De classificatie ‘andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’ wordt gebruikt in situaties waarin de clinicus ervoor kiest om te noteren wat de specifieke reden is waarom het beeld niet voldoet aan de criteria voor een van de specifieke schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen. Dat wordt gedaan door de stoornis te registreren als ‘andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’, gevolgd door de specifieke reden (bijvoorbeeld ‘persisterende auditieve hallucinaties’). Voorbeelden van beelden die kunnen worden gespecificeerd door de aanduiding ‘andere gespecificeerde’ zijn:

1 Persisterende auditieve hallucinaties in afwezigheid van een van de andere kenmerken.

2 Wanen met een aanzienlijke overlap met stemmingsepisoden Hiermee worden bedoeld persisterende wanen met perioden van overlap met stemmingsepisoden die een substantieel deel van de periode van de waansymptomen aanwezig zijn (zodanig dat niet wordt voldaan aan het criterium voor de waanstoornis dat de stemmingssymptomen van korte duur zijn).

3 Subklinisch psychotisch syndroom Dit syndroom wordt gekenmerkt door psychoseachtige symptomen die de drempel voor een volledige psychose niet halen (bijvoorbeeld omdat de symptomen minder ernstig en meer voorbijgaand van aard zijn, en het realiteitsbesef relatief goed in stand blijft).

4 Waansymptomen bij de partner van iemand met een waanstoornis Binnen de context van een relatie leveren de van de dominante partner afkomstige waanideeën inhoud voor een waanovertuiging op bij de betrokkene, die overigens niet volledig hoeft te voldoen aan de criteria voor een waanstoornis.

Ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis

Diagnostische criteria voor ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis

Deze classificatie is van toepassing op klinische beelden waarbij symptomen die kenmerkend zijn voor een schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen, maar die niet volledig voldoen aan de criteria voor een van de stoornissen van de categorie schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen. De classificatie ‘ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’ wordt gebruikt in situaties waarin de clinicus ervoor kiest om niet de reden te specificeren waarom het klinische beeld niet voldoet aan de criteria voor een specifieke schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornis en hij of zij manifestaties beschrijft waarbij onvoldoende informatie beschikbaar is om een specifiekere classificatie toe te kennen

Terug naar boven

Een diagnose moet betrouwbaar en reproduceerbaar zijn. Daarom kan het verstandig zijn met gestandaardiseerde vragenlijsten en interviews te werken. Van belang is dat deze instrumenten ook van toepassing zijn op kinderen en adolescenten. Anders dan in de volwassenenpsychiatrie moeten meetinstrumenten in de kinder- en jeugdpsychiatrie ook gericht zijn op het vergaren van informatie van ouders en andere bronnen zoals school.
In de concepttekst 2010 van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie staat: “De werkgroep is van mening dat het zinvol is om bij iedere patiënt die verdacht wordt van een schizofrene stoornis een semi-gestructureerd diagnostisch interview af te nemen (CASH, SCAN, SCID), omdat deze procedure de kans op foutieve diagnostiek verkleint en soms nog belangrijke aanvullende informatie oplevert. Bij een dergelijk interview moeten minimaal de volgende onderwerpen aan bod komen: stemmingsstoornis, druggebruik, wanen, hallucinaties, formele denkstoornis, bizar gedrag, negatieve symptomen”.
De multidisciplinaire richtlijn schizofrenie 2012 geeft ook een aanbeveling ten aanzien van screenen van de ‘hoge risico groep’: ‘De werkgroep meent dat de instrumenten voor het meten van ultrahoog risico CAARMS en SIPS vooralsnog alleen gebruikt moeten worden in een onderzoekssetting, omdat er thans nog onvoldoende bewijs is dat het mogelijk is om een psychose te voorkomen.’
De exacte volgorde waarin de verschillende meetinstrumenten worden ingezet kan per individuele casus verschillen. Het is vaak wel verstandig om de belangrijkste einddoelen van het diagnostisch proces vooraf op te stellen.
Het is tevens van belang te vermelden dat de diagnostische testbatterij niet mag leiden tot vertraging van behandeling van de belangrijkste symptomen, in verband met de negatieve invloed hiervan op de prognose.
Tabel 1: aanbevolen meetinstrumenten in deze richtlijn

Meetinstrumenten gericht op psychotische problematiek

Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) (Yung et al., 1996): is een semigestructureerd interview dat een training vereist voor afname.
Ditzelfde geldt voor de Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) en Scale of Prodromal Symptoms (SOPS). CAARMS en SIPS/ SOPS zijn vergelijkbare instrumenten.
De Ervaringenlijst is bedoeld om te screenen op subklinische psychotische symptomen die kunnen wijzen op een verhoogd risico op een psychotische stoornis.
De pq-16 (Ervaringenlijst) is een goed screeningsinstrument om een voorselectie te maken voor het diagnostische interview waarbij men nagaat of iemand een verhoogd risico op psychose heeft. Een grenswaarde van 6 of meer positief beantwoorde items op de pq-16 gaf een correcte beoordeling op de caarms-categorieën psychose of verhoogd risico op psychose en geen caarms-diagnose bij 44% van de gevallen met een sensitiviteit van 87% en een specificiteit van 87%. Deze resultaten waren vergelijkbaar met die op de 92-itemversie van de pq. Het geringe aantal vragen maakt de pq-16 een geschikt instrument om grote populaties hulpzoekenden te screenen en kan zo de vroege detectie van psychose en mogelijke interventie bevorderen in de dagelijkse praktijk in de tweede lijn. Aangeraden wordt om de ervaringenlijst vanaf 14 jaar af te nemen als screeningsinstrument bij intake, onafhankelijk van klachten. Bij verhoogde score kan vervolgens de CAARMS (Comprehensive Assessment of At Risk Mental State) afgenomen worden om te bepalen of iemand niet at risk, wel at risk of zelfs al psychotisch is te onderzoeken. De CAARMS is een 1-1,5 uren durend onderzoeksinstrument waar een training voor gevolgd kan worden.

Meetinstrumenten gericht op comorbiditeit

Composite International Diagnostic Interview - Substance Abuse Module (CIDI-SAM): is een gestructureerd en gedetailleerd diagnostisch interview, ontwikkeld om diagnosen op het gebied van middelenmisbruik en -afhankelijkheid te stellen bij jongeren vanaf 15 jaar.
Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL 6-18): De CBCL is een instrument om gedrags- en emotionele problemen en vaardigheden van kinderen en jongeren (van 6 tot en met 18 jaar), zoals door ouders gerapporteerd, op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren.

Meetinstrumenten gericht op sociaal en maatschappelijk functioneren

Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS): is een schaal vergelijkbaar met de GAF om het sociaal en professioneel functioneren in kaart te brengen.

Terug naar boven

American Psychiatric Association (2006). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Amsterdam: Pearson Assessment and Information.

Asarnow, J.R., Ben-Meir, S. (1988). Children with schizophrenia spectrum and depressive disorders: a comparative study of premorbid adjustment, onset pattern and severity of impairment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29(4): 477-88.

Axelson, D., Birmaher, B., Strober, M., Gill, M.K., Valeri, S., Chiappetta, L., Ryan, N., Leonard, H., Hunt, J., Iyengar, S., Bridge, J., & Keller, M. (2006). Phenomenology of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Archives of General Psychiatry, 63(10), 1139-1148.

Dossetor, D.R. (2007). ‘All that glitters is not gold’: Misdiagnosis of psychosis in pervasive developmental disorders - A case series. Clinical Child Psychology and Psychiatry12(4), 537-548.

Garralda, M.E. (1984). Hallucinations in children with conduct and emotional disorders: I. The clinical phenomena. Psychological Medicine, 14(3): 589-96.

Ising, H.K., Veling, W., Loewy, R.L., Rietveld, M.W., Rietdijk, J., Dragt, S., Klaassen, R.M.C., Nieman, D.H., Wunderink, L., Linszen, D.H., van der Gaag, M. (2012). The Validity of the 16-Item Version of the Prodromal Questionnaire (PQ-16) to Screen for Ultra High Risk of Developing Psychosis in the General Help-Seeking Population. Schizophrenia Bulletin, 38(6), 1288-96.

Kelleher, I., Connor, D., Clarke, M.C., Devlin, N., Harley, M., & Cannon, M. (2012). Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: A systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychological Medicine, 9, 1-7.

Kilcommons, A.M., & Morrison, A.P. (2005). Relationships between trauma and psychosis: an exploration of cognitive and dissociative factors. Acta Psychiatr Scand, 112, 351–359.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2010). Concepttekst herziene versie van Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005.Utrecht: Trimbos-instituut.

Lewin, A.B., Bergman, R.L., Peris, T.S., Chang, S., McCracken, J.T., & Piacentini, J. (2010). Correlates of insight among youth with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry51(5), 603–611.

Rodowski, M.F., Cagande, C.C., & Riddle, M.A. (2008). Childhood obsessive-compulsive disorder presenting as schizophrenia spectrum disorders. Journal of Child and Adolesent Psychopharmacology18(4), 395-401.

Sommer, I.E.C., Daalman, K., Rietkerk, T., Diederen, K.M., Bakker, S., Wijkstra, J., & Boks, M.P.M. (2010). Healthy individuals with auditory verbal hallucinations; Who are they? Psychiatric assessments of a selected sample of 103 subjects. Schizophrenia Bulletin36(3), 633-641.

Sprong, M., Becker, H.E., Schothorst, P.F., Swaab, H., Ziermans, T.B., Dingemans, P.M., Linszen, D., van Engeland, H. (2008). Pathways to psychosis: a comparison of the pervasive developmental disorder subtype Multiple Complex Developmental Disorder and the "At Risk Mental State". Schizophrenia Research, 99(1-3): 38-47.

Starling, J., & Dossetor, D. (2009). Pervasive developmental disorders and psychosis. Current Psychiatry Reports11, 190-196.

Werry, J.S., McClellan, J.M., Chard, L. (1991). Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 30(3): 457-65.

Terug naar boven

Behandeling psychose

Mensen met een psychose dienen snel en adequaat behandeld te worden door een ervaren behandelaar. Uitstel kan leiden tot een onvolledige remissie en toename van comorbiditeit (Van den Bosch et al., 1999). Aan de andere kant betekent een eerste psychose niet per se dat iemand moet worden opgenomen. Opname zou in ieder geval overwogen moeten worden indien

  • er sprake is van gevaar voor de cliënt zelf;
  • er sprake is van gevaar voor anderen;
  • de stoornis teveel is voor de thuissituatie / familie;
  • er een intensieve observatie nodig is.

Het doel van een opname is stabilisatie en terugkeer naar huis met ondersteuning.

Bij de behandeling van psychose bij kinderen en adolescenten zijn een aantal factoren van belang. Adequate therapie voor psychose en schizofrenie bestaat uit een combinatie van farmacotherapie, psycho-educatie en psychosociale interventies. In dit hoofdstuk ligt de nadruk op niet-medicamenteuze behandeling, voor meer informatie over psychofarmaca, zie ons formularium of het hoofdstuk 'Medicatie' bij dit thema. Het betrekken van het gezin van het kind of de jongere is, meer dan in de volwassenenzorg, essentieel voor de behandeling.

Het is van belang dat er geïnvesteerd wordt in het maken van contact met de jongere en familie. Het eerste contact is heel belangrijk: in het geval van schizofrenie zal de patiënt waarschijnlijk levenslang in zorg blijven en een goede patiënt-therapeut-relatie is essentieel voor de behandeling. Als de jongere medicatie weigert en het contact verstoord dreigt te raken als de gesprekken vooral om medicatie draaien, dan kan in eerste instantie met een signaleringsplan gewerkt worden.

Voor het effect van de behandeling is het ook van belang dat de hulpverlener zoveel mogelijk probeert aan te sluiten bij de wensen van de patiënt en zijn/ haar familie. Voor jongeren geldt dat zij er graag 'bij willen horen' en is school en werk vaak belangrijk. De hulpverlener moet ook op individuele basis proberen een inschatting te maken wat er nog haalbaar is: is het plafond bereikt of is functioneren op een hoger niveau nog haalbaar? Welke begeleiding is hiervoor nodig? Er kan gebruik gemaakt worden van een vaardigheidstraining, begeleiding van school of verwijzing naar een speciale leer-, werk- of woonomgeving.

Terug naar boven

In de kinder- en jeugdpsychiatrie is er vaak sprake van een eerste psychose. Patiënt en familie moeten dus geïnformeerd worden over de stoornis. Tijdens de psycho-educatie moeten minimaal de volgende thema’s aanbod komen: het ziektebeeld (de etiologie en de prognose), de gevolgen van drugsgebruik en hoe de verdere behandeling eruit zal zien. Uit onderzoek is gebleken dat als het verband tussen cannabisgebruik en psychose besproken wordt een aanzienlijk deel stopt met gebruiken. Het is belangrijk dat psycho-educatie een hoopgevend karakter heeft, zonder de ernst van de diagnose te ondermijnen. Immers, de jongere en zijn ouders kunnen het beloop en de gevolgen op gunstige wijze beïnvloeden (De Haan et al., 2006). De psycho-educatie kan individueel, in groep- of gezinsverband worden aangeboden.

Gezinsbehandeling helpt om terugval en heropnamen te voorkomen (Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, 2012). De gezinsinterventie dient een steunend karakter te hebben, er moet gekeken worden hoe het gezin zich kan aanpassen aan het probleem. Bij het inzetten van een gezinsbehandeling beveelt de NICE richtlijn (2013) een duur van 3 tot 12 maanden aan, met minimaal 10 geplande sessies en een specifiek steunend, educatief of behandelingsdoel. De behandeling moet training in probleem oplossen of in crisis management bevatten en de therapeut moet rekening houden met de wensen van de familie, de relatie tussen ouder(s)/verzorger(s) en de jongere en de mogelijkheden om de jongere te betrekken in de behandeling.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een steeds vaker ingezette interventie bij jeugdigen met psychose. Het is effectief gebleken bij therapieresistente wanen en hallucinaties (De Haan et al., 2006). Volgens de NICE richtlijn kan CGT het beste individueel en op een geprotocolleerde manier gegeven worden, met minimaal 16 sessies. Het moet ook minstens een van de volgende onderdelen bevatten: ‘normaliseren, leiden tot begrip en acceptatie van de belevingen’, ‘kinderen en jongeren hun eigen gedachten, gevoelens en gedrag laten monitoren in relatie tot (de terugkeer van) hun symptomen’, ‘alternatieve manieren van omgaan met een bepaald symptoom bevorderen’, ‘stress verminderen’ of ‘het functioneren verbeteren’ (NICE, 2013, p. 182).

Er wordt in de volwassenenpsychiatrie steeds meer gewerkt met multidisciplinaire zorgteams. Een voorbeeld hiervan is de “Assertive Community treatment”, oftewel ACT. ACT is een wetenschappelijk onderbouwde vorm van bemoeizorg, ook wel ‘de ambulante kliniek’ genoemd. Centraal hierin staat de teambenadering: intensieve samenwerking van verschillende disciplines rondom één persoon. Een onderdeel van het ACT aanbod is Individual Placement and Support (IPS), dit is een arbeidsrehabilitatie methodiek die er speciaal op gericht is om mensen met een psychiatrische ziekte toe te leiden naar betaald werk (of een studie). Iedere patiënt die een reguliere baan wil, kan aan IPS meedoen, er wordt snel gezocht naar een echte baan, de arbeidswensen van de patiënt staan centraal, er wordt langdurige ondersteuning geboden, aan de persoon en aan de werkomgeving. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 60% van de deelnemers aan IPS in de onderzoeksperiode een gewone baan hadden, tegenover 30% van de deelnemers aan conventionele arbeidsinterventies (Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie, 2012).

Terug naar boven

Er zijn multidisciplinaire teams gericht op vroege interventie bij psychose en gericht op adolescenten en jongvolwassenen, de zogenaamde vroege interventie psychose teams (VIP). Deze benadering is in diverse studies effectiever gebleken dan care as usual. Tijdige verwijzing naar een gespecialiseerd centrum is belangrijk. Omdat deze groep, 16 jaar en ouder met een psychose, vaak tussen kinder- en jeugdpsychiatrie en volwassenenpsychiatrie in valt, is een goede samenwerking tussen beiden belangrijk.

Bij de ‘hoge risicogroep’ is er nog geen sprake van een psychose, de interventies bij deze groep zijn dan ook preventief van aard. De multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) adviseert qua beleid ten aanzien van de ‘hoge risicogroep’ de richtlijn van de ‘International Early Psychosis Association Group, 2005’ te volgen. Hierin wordt het volgende geadviseerd: 1) Regelmatig monitoren van psychische conditie en ondersteuning bieden. 2) Specifieke behandeling van syndromen (zoals depressie, angst, middelenmisbruik) en ondersteuning/ hulp bij interpersoonlijke problemen, problemen in werk, school en familierelaties, als dergelijke problemen aanwezig zijn. 3) Individuele psychoeducatie en psychoeducatie of ondersteuning aan gezinsleden. 4) Op flexibele en zorgvuldige wijze informatie geven over het risico voor psychische problemen en over bestaande syndromen. 5) Antipsychotische medicatie is niet geïndiceerd. Uitzondering daarop moet overwogen worden bij snelle teloorgang van het functioneren.

In de NICE richtlijn worden de eerste, tweede en vijfde aanbeveling van de ‘International Early Psychosis Association Group’ ook geadviseerd. Daarnaast wordt individuele cognitieve gedragstherapie en/of gezinsbehandeling geadviseerd als er naast psychotische klachten ook sprake is van beperkingen in functioneren of hulpzoekend gedrag.

Uitgebreidere informatie over diagnostiek en behandeling kan worden gevonden in de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012; gericht op volwassenen) of de richtlijn van The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2013; gericht op kinderen en jongeren).

Terug naar boven

Gedachten uitpluizen

Cognitieve gedragstherapie bij psychotische symptomen. Behandeling van stemmen, niet verminderen van stemmen maar de stemmen draaglijker maken. Wegnemen van lijdensdruk en storend gedrag of vermijdingsgedrag leidt indirect ook tot het verminderen van de psychose. Met beoordeling door de werkgroep.
Lees meer in het behandelmethode 'Gedachten uitpluizen' >>

Multifamily groups in the treatment of severe psychiatric disorders

Voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen en hun familieleden is het doel van familie psycho-educatie te bereiken dat de patiënt volledig deelneemt aan de maatschappij en volledig en blijvend herstel te faciliteren. Met beoordeling door de werkgroep.
Lees meer over 'Multifamily groups' >>

Terug naar boven

Bosch, R.J. van den, Louwerens, J.W., Sloff, C.J. (1999). Behandelingsstrategieën bij schizofrenie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Haan, L. de, Becker, H. (2006). Psychosen. In: Leerboek Psychiatrie, Kinderen en adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom.

NICE (National institute for Health and Clinical Excellence). (2013). Psychosis and Schizophrenia in children and young people. Recognition and Management. Nice Richtlijn CG 155, Londen.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom.

Terug naar boven

Medicatie psychose

Aanbevelingen

  • De keuze voor het soort medicatie is een moeilijke. Er is weinig onderzoek naar de verschillen tussen psychofarmaca gedaan. Verder is er weinig verschil in het effect van de verschillende middelen. Bovendien heeft elk middel wel bijwerkingen. Daarom moet medicatie uitgeprobeerd en goed gemonitord worden. Er moet ook rekening gehouden worden met familieleden die psychofarmaca krijgen en wat voor hen werkt.
  • Bij minderjarigen werden de laatste jaren de atypische antipsychotica (anders dan clozapine) als middelen van eerste keuze aanbevolen. Dit vanwege de geringere kans op extrapiramidale bijwerkingen, mogelijk geringere terugval en vanwege het feit dat deze middelen relatief meer onderzocht zijn bij deze leeftijdsgroep. De laatste tijd worden de klassieke antipsychotica echter weer meer gebruikt. Bij lagere dosering (dan voorheen in onderzoeken) blijken de extrapiramidale bijwerkingen geringer en lijkt de effectiviteit vergelijkbaar met de atypische antipsychotica. De kans op metabole bijwerkingen is bij de klassieke middelen overwegend kleiner dan bij de meeste atypische antipsychotica.
  • Er is geen indeling te maken in een eerste of tweede middel van keuze. Als derde stap wordt doorgaans clozapine als middel van keuze genoemd.
  • Na een eerste psychose dient het gebruik van het antipsychoticum lange tijd (aanbevelingen variëren van minimaal een tot twee jaar) te worden voortgezet.
  • Na starten met een antipsychoticum moet na 3-4 weken op de volgende dosering het effect en de bijwerkingen geëvalueerd worden. Bij inzet voor langere tijd moet minimaal 2 keer per jaar evaluatie plaatsvinden.
  • Medicatie moet 3-4 weken op de juiste voldoende laagst mogelijke dosering gebruikt worden, daarna kan er overgestapt worden op een tweede middel . Men kan binnen 3 maanden bij het derde middel uitkomen.
  • Voor het onderzoek met betrekking tot het risico op metabole complicaties wordt aanbevolen de aanwijzingen van de Werkgroep Somatische complicaties bij Antipsychoticagebruik (Cahn et al., 2008) te volgen.
  • Voor de medicamenteuze behandeling van kinderen met Very Early Onset Schizophrenia is overleg met of verwijzing naar een klinisch centrum met expertise in deze behandeling noodzakelijk.
  • Het combineren van medicatie wordt sterk afgeraden.
  • Er dient rekening te worden gehouden met de wensen van de cliënt.

Beknopte omschrijving problematiek

De etiologie en pathogenese van psychosen op jonge leeftijd wordt, met name in geval van schizofrenie, met hulp van het kwetsbaarheid-stress model benaderd. Erfelijke kwetsbaarheid in combinatie met stressfactoren en beschermende factoren op psychologisch en sociaal gebied lijken tezamen het uiteindelijk wel of niet doen ontstaan van psychose te bepalen. Het beloop en de prognose variëren afhankelijk van de uiteindelijke diagnose en eventuele comorbiditeit. Zie voor meer informatie de inleiding over psychose.

Plaatsbepaling farmacotherapie

De behandeling van psychose vraagt altijd om psycho-educatie voor de patiënt en diens systeem over het beeld en de eerste interventies, waaronder de benodigde ondersteuning. In dat kader kan het bijvoorbeeld nodig zijn om uitleg en adviezen te geven omtrent drugsgebruik, of over vermindering van onderlinge emotionele expressie. Medicamenteuze behandeling is bij deze problematiek vrijwel altijd geïndiceerd, maar soms niet altijd (meteen) mogelijk.

De farmacotherapeutische behandeling van Very Early Onset Schizophrenia (VEOS) is in de kern niet anders, alleen dienen door het prepuberale ontwikkelingsstadium aspecten zoals groei en mogelijke hormonale veranderingen extra in de gaten gehouden worden. Het is mede gezien de zeer lage incidentie dan ook noodzakelijk dat er overleg is of verwezen wordt naar een klinisch centrum met expertise in de behandeling van VEOS.

Belangrijke doelen van psycho-educatie zijn motivatievergroting en investering in een voldoende samenwerking. Cultuurgebonden relevante aspecten (bijvoorbeeld met betrekking tot de betekenisverlening) dienen hierbij betrokken te worden. Interventies zijn afhankelijk van de fase waarin men zich bevindt. Dat geldt ook voor de medicamenteuze behandeling, die vaak een onmisbaar onderdeel van de zorg uitmaakt. In de acute fase zullen vermindering van angst, verwardheid en andere verschijnselen, eventueel afwenden van gevaar en opvang centraal staan. In een later stadium zal de zorg gericht zijn op reactivatie, rehabilitatie, reïntegratie en terugvalpreventie. Cognitieve gedragstherapie kan een belangrijke bijdrage leveren aan het leren omgaan met en tegengaan van hallucinaties en wanen. Psychotherapie, bijvoorbeeld gericht op de verwerking van de doorgemaakte ziekte en mogelijke verlieservaringen kan op termijn nodig zijn. Andere behandelvormen kunnen geïndiceerd zijn om de patiënt en diens omgeving in hun functioneren te ondersteunen en draagkrachtiger en oplossingsvaardiger te doen worden. Hierbij kan gedacht worden aan sociale vaardigheidstraining, gezinsbehandeling en dergelijke.

Medicamenteuze behandeling is bij deze problematiek vrijwel altijd geïndiceerd, maar soms niet altijd (meteen) mogelijk. Het kan dat betrokkenen belangrijke overwegingen hebben om voor korte tijd hiermee te wachten, bijvoorbeeld als de mogelijke bijwerkingen van een antipsychoticum te bezwaarlijk worden geacht. Soms wordt dan, in plaats van een antipsychoticum, in eerste instantie gekozen worden voor een sterk anxiolytische benzodiazepine. Ook als er gedacht wordt aan een drugspsychose of een kortdurende reactieve psychose kan voor een benzodiazepine gekozen worden (klinische evidentie). Feitelijk zal de behandeling op maat gesneden aangeboden moeten worden, afhankelijk van de toestand, mogelijkheden, beperkingen en voorkeuren van het patiënt-systeem. Indien nodig zal de zorg (dag)klinisch geboden moeten worden.

Behandelduur bij vroege psychose

Over de duur van de behandeling met onderhoudsmedicatie na een eerste psychose bestaat nog altijd een levendige discussie. Hierbij moeten we ons baseren op onderzoek waarbij met name is gekeken naar een populatie met schizofrenie spectrum stoornissen, over behandelduur van psychose in het kader van een andere aandoening (bijvoorbeeld autisme) is geen onderzoek beschikbaar.

In veel richtlijnen wordt bij een psychose in het kader van een schizofrenie spectrum stoornis één tot twee jaar medicamenteuze behandeling aanbevolen (Takeuchi et al., 2012), maar dit is niet gebaseerd op enig solide bewijs (Takeuchi, 2012; Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 2012).  Er zijn zelfs aanwijzingen dat het terugvalrisico even groot blijft na twee jaar gebruik van medicatie. Bij patiënten die snel in remissie raakten na een psychose, kon slechts 20% succesvol stoppen (Robinson, 1999). Uit een meta analyse werden de terugvalrisico’s bij eerste psychose na 1, 2 en 7,5 jaar geschat op 28%, 50% en 83% (Alvarez-Jiménez, 2012), een recente meta-analyse liet zelfs nog hogere terugvalpercentages zien (Zipursky, 2014) Factoren die het terugvalrisico verhogen zijn medicatie ontrouw, middelenmisbruik, lager premorbide functioneren en mogelijk ‘Critical Comments’ van familie. Factoren die het risico verlaagden waren goede sociale steun en zorg bij een gespecialiseerd eerste psychose centrum (Alvarez-Jiménez, 2012). Onderzoek bij een eerste psychose populatie van onder de 18 jaar (N=87) liet een vergelijkbaar terugvalrisico zien van 33% en 60% na respectievelijk één of twee jaar (Gearing, 2009).

Er is nog onvoldoende bewijs voor een gunstig effect van intermitterende behandeling en begeleid stoppen (Gaebel, 2002; Wunderink, 2013), maar dit lijkt bij eerste episode patiënten minder ongunstig dan bij chronische vormen van schizofrenie (Gaebel 2002). Los van de symptomatische terugval, lijkt functioneel herstel op de lange termijn echter ook een belangrijke overweging te worden bij onderhoudsdoseringen en behandelduur (Wunderink, 2013).

Het is momenteel aannemelijk dat het terugvalrisico verdubbelt bij het begeleid stoppen van medicatie (42 versus 21%, Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 2012). Op dit moment wordt dan ook aanbevolen dat een stoppoging na een eerste psychose alleen gerechtvaardigd is bij snelle respons op medicatie, waarbij patiënt en familie een verdubbeld terugvalrisico accepteren en de patiënt in zorg blijft om vroege tekenen van terugval (samen met familie) te kunnen monitoren. (Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie 2012). Indien de diagnose schizofrenie is gesteld, is nog grotere voorzichtigheid op zijn plaats. Afwezigheid van middelenmisbruik voor start van de stoppoging is daarbij een extra aanbeveling.

Terug naar boven

Hier staan belangrijke overwegingen bij de behandeling van een eerste psychose, vervolgbehandeling, agitatie en negatieve en depressieve symptomen beschreven.

Eerste psychose

Optimalisering van de behandeling van de ‘eerste psychose’ is zowel van belang om therapietrouw en de kansen op volledig herstel te vergroten, als ook met het oog op het minimaliseren van mogelijke ernstige belemmering van ontwikkelingstaken, van terugval, en van andere problematiek in de toekomst. Bij jeugdigen, die een eerste psychose doormaken, dient ook de medicamenteuze behandeling in het teken te staan van het verkrijgen van een voldoende werkrelatie. Dit kan de keuze en de dosering van de geadviseerde medicatie bepalen. Voorzichtigheid, geduld opbrengen, vermijden van gedwongen medicatie en zoveel mogelijk bijwerkingen vermijden, zijn hierbij van belang. Steeds dienen beoogde therapeutische effecten en eventuele nadelen (bijwerkingen, verbreken van contact met de patiënt) zorgvuldig afgewogen te worden. Zoveel als mogelijk wordt hierbij de dialoog met het patiënt-systeem gezocht. Bij een eerste psychose zijn in het algemeen lagere doseringen antipsychoticum effectief dan bij een recidiefpsychose.

Vervolgbehandeling

Om de kans op een terugval te verminderen wordt aanbevolen om na een psychotische periode de antipsychotische behandeling voor langere termijn voort te zetten. De aanbevolen duur varieert van tenminste twee jaar (Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2005) tot één à twee jaar (Practice Parameter, 2001), als fundament onder rehabilitatie-inspanningen. Bij schizofrenie en de schizofreniforme stoornis dient zorgvuldige afweging van de ongelijksoortige bijwerkingen en risico’s van de verschillende medicamenten tot een behandeling met een zo laag mogelijke dosis antipsychoticum te leiden. Daarbij dient in overleg met de patiënt en diens wettelijk vertegenwoordigers voortdurend een afweging te worden gemaakt tussen de verwachte effecten, de bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt en zijn naasten.

Agitatie

Bij de bestrijding van acute agitatie in het kader van een psychose komen zowel lorazepam, clonazepam (ook toe te voegen aan het antipsychoticum in geval van sterke agitatie of een manische psychose), haloperidol, als olanzapine in aanmerking, zo mogelijk langs orale weg, zo nodig via intramusculaire weg. In acute noodsituaties is gecombineerde behandeling met haloperidol en lorazepam, beide intramusculair toegediend een effectieve behandeling. Bij persisterende ernstige vijandigheid en/of agressie dient overwogen te worden om clozapine vervroegd in te zetten.

Negatieve en depressieve symptomen

Deze verschijnselen zijn niet altijd goed van elkaar te onderscheiden. In geval van negatieve symptomen, zoals gebrek aan energie en verminderd gevoelsleven, zijn bij atypische antipsychotica dosisverlaging, overgaan op clozapine en toepassing van antidepressiva te overwegen. In geval van toepassing van klassieke antipsychotica zijn, bij het aantreffen van negatieve symptomen na de acute fase, de volgende medicatie-aanpassingen te overwegen: a.dosisverlaging; b. een kortdurende proefbehandeling met anticholinergica; c. overgaan op een atypisch antipsychoticum (waaronder clozapine); en/of d. toepassing van antidepressiva. Bij gelijktijdig optredende depressieve verschijnselen bij een schizofrene psychose verdient de behandeling met atypische antipsychotica de voorkeur. Bij behandeling van depressieve klachten in de postpsychotische fase is een behandeling met antidepressiva te overwegen.

Terug naar boven
Bij gelijk optreden (dubbeldiagnose) van schizofrenie en verslavingsproblematiek (alcohol, drugs) dient overwogen te worden om clozapine vervroegd in te zetten als het verslavingsgedrag blijft interfereren met de antipsychotische behandeling. Sekseverschillen spelen geen significante rol bij het kiezen van een antipsychoticum. Onderzoeksgegevens bij patiënten met schizofrenie èn zwakzinnigheid/zwakbegaafdheid voor de afweging van verschillende antipsychotica ontbreken. Patiënten met een Aziatische of Latijns-Amerikaanse etnische achtergrond lijken een minder hoge dosis antipsychoticum te behoeven in vergelijk met mensen van Kaukasische of Afro-Amerikaanse origine. Of dit intrinsieke verschillen in responsiviteit of in farmacokinetiek betreft of selectie-effecten van patiëntenpopulaties, is niet geheel duidelijk.
Terug naar boven
Tijdens de acute fase wordt intensieve registratie van therapeutische effecten en bijwerkingen aanbevolen. Bij stabilisatie blijft geregelde controle, geïntegreerd met andere psychosociale interventies, nodig om therapietrouw te bevorderen. Er moet worden zorggedragen voor een adequate verslaglegging van zowel positieve als negatieve effecten van de behandeling. Bij minderjarigen is het inwinnen van heteroanamnestische informatie hierbij aan te raden. Verder wordt het aangeraden om bij de periodieke evaluatie gebruik te maken van gestandaardiseerde instrumenten, zoals de PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) en een bijwerkingenvragenlijst (zie bijvoorbeeld Ernst et al., 1998). Routinematige controle van plasmaspiegels lijkt niet zinvol te zijn en is slechts bij enkele middelen mogelijk. Indicaties kunnen zijn: vermoeden van therapieontrouw, aangeboren of verworven metabole afwijkingen, geringe effectiviteit of moeilijk instelbaar zijn (haloperidol, clozapine). Bij de keus voor behandeling met orale antipsychotica versus intramusculair toegediende depotpreparaten dienen de individuele wensen van de patiënt een belangrijke rol te spelen, tenzij op grond van gebrek aan ziekte-inzicht en/of (dreigend) gevaar onvrijwillige behandeling geïndiceerd geacht wordt.
Terug naar boven

Bij psychotische patiënten is aandacht voor de lichamelijke gezondheid op zijn plaats. Binnen het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie zijn consensusbesprekingen gevoerd. Besloten is om het protocol van Accare ‘Monitoren Antipsychotica bij kinderen en jongeren' (PDF) over metabole en endocriene bijwerkingen landelijk te volgen, naast het meten van bloeddruk en pols. Doorslaggevend in deze discussie lijkt een recent artikel 'Easy and low-cost identification of metabolic syndrome in patients treated with second-generation antipsychotics’ waarin verdere evidentie naar voren komt dat gewichtstoename als parameter om te monitoren op ontwikkelen van een metabool syndroom volstaat. Het op Cahn gebaseerde protocol kan desgewenst gevolgd worden voor patiënten met afwijkingen of een hoog risico hierop. Meer informatie over dit protocol.

NB. Het protocol van Accare is een lokale richtlijn. De genoemde artsen zijn voor het noorden te consulteren; men moet in de eigen regio hiervoor eigen contactpersonen zoeken.

Terug naar boven
Er is geen indeling te maken in een eerste, tweede en volgende middel van keuze. Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat de keuze voor een antipsychoticum (mede) bepaald dient te worden door de subvorm van schizofrenie of door op de voorgrond staan van positieve, negatieve of cognitieve symptomen. Aanbevolen wordt doorgaans te starten met een atypisch antipsychoticum (anders dan clozapine) en als tweede stap de patiënt in te stellen op een ander atypisch antipsychoticum (anders dan clozapine). De atypische antipsychotica werden als middelen van eerste keuze aanbevolen vanwege de geringere kans op extrapiramidale bijwerkingen en vanwege het feit dat deze middelen relatief meer onderzocht zijn bij deze leeftijdsgroep. Ook lijkt de therapietrouw hoger dan bij de klassieke antypsychotica. Dit was de afgelopen jaren de algemene opvatting binnen (inter)nationale netwerken (zie bijvoorbeeld the International Early Psychosis Association). De laatste tijd worden de klassiek antipsychotica echter weer meer gebruikt. In onderzoek zijn deze antipsychotica doorgaans (te) hoog gedoseerd. Bij lagere dosering blijken de extrapiramidale bijwerkingen geringer. De kans op metabole bijwerkingen is bij middelen als haloperidol kleiner dan bij de meeste atypische antipsychotica. Hiernaast is, bij de keuze voor een antipsychoticum als eerste behandeloptie, de antipsychotische effectiviteit alléén onvoldoende richtsnoer, gezien de omstreden onderlinge effectiviteitverschillen. Ook de mate van verdraagzaamheid moet meegenomen worden. Na een behandeling met hooguit twee antipsychotica anders dan clozapine die niet voldoende effect sorteren dan wel te veel bijwerkingen geven, is een behandeling met clozapine geïndiceerd. Onderzoek heeft laten zien dat in die gevallen clozapine een meerwaarde kan hebben. Potentiële ernstige bijwerkingen zoals agranulocytose en epileptische aanvallen vragen evenwel bijzondere aandacht en controles, onder meer van het bloedbeeld. Bij suïcidaliteit dienen risico’s en potentiële voordelen van behandeling met clozapine zorgvuldig afgewogen te worden.
Terug naar boven

Bronnen 2006-2009

Hier kunt u de beschikbare evidence tabellen van de literatuur downloaden.Armenteros, J.L, Davies, M. (2006). Antipsychotics in early onset Schizophrenia: systematic review and meta-analysis. European Child and Adolescent Psychiatry, 15(3): 141-148.

Cahn, W., Ramlal D, Bruggeman R, DeHaan L, Scheepers FE, VanSoest MM, Assies J, Slooff J. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Tijdschrift voor psychiatrie, 50(9): 579-591.

Correll, U.C., Kane, J.M. (2007). One-year incidence rates of tardive dyskinesia in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics: a systematic review. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 17(5): 647-656.

Findling, R., Robb, A., Nyilas, M., Forbes, R.A., Jin, N., Ivanova, S., Marcus, R., McQuade, R.D., Iwamoto, T., Carson, W.H. (2008). A multiple-center, randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral aripiprazole for treatment of adolescents with schizophrenia. American Journal Psychiatry, 165: 1432-1441.

Fremaux, T., Reymann, J.M., Chevreuil, C., Bentué-Ferre D. (2007) Prescription of olanzapine in children and adolescent psychiatric patients. L'Encéphale, 33(2): 188-196.

Haas, M., Eerdekens, M., Kushner, S., Singer, J., Augustyns, I., Quiroz, J., Pandina, G., Kusumakar, V. (2009). Efficacy, safety and tolerability of two dosing regimens in adolescent schizophrenia: double-blind study. The Biritish Journal of Psychiatry, 194: 158-164.

Jensen, P.S., Buitelaar, J., Pandina, G.J., Binder, C., Haas, M. (2007). Management of psychiatric disorders in children and adolescents with atypical antipsychotics: A systematic review of published clinical trials. European Child and Adolescent Psychiatry, 16: 104–120.

Kennedy, E., Kumar, A., Datta, S.S. (2007). Antipsychotic medication for childhood-onset schizophrenia. The Cochrane Collaboration.

Kryzhanovskaya, L., Schulz, S.C., McDougle, C., Frazier, J., Dittman, R., Robertson-Plouch, C., Bauer, T., Xu, W., Wang, W., Carlson, J., Tohen, M. (2009). Olanzapine versus placebo in adolescents with schizophrenia: a 6-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48(1): 60-70.

Kumra, S., Kranzler, H., Gerbino-Rosen, G., Kester, H.M., DeThomas, C., Cullen, K., Regan, J., Kane, J.M. (2008). Clozapine and "high-dose" olanzapine in refractory early-onset schizophrenia: a 12-week randomized and double-blind comparison. Biological Psychiatry, 63: 524-29.

Madaan V. (2009). Risperidone: a review of efficacy studies in adolescents with schizophrenia. Drugs of Today, 45(1): 55-62.

Masi, G., Mucci, M., Pari, C. (2006). Children with schizophrenia: clinical picture and pharmacological treatment. CNS Drugs, 20(10): 841-866.

Moleman, P. (2009). Praktische psychofarmacologie. Prelum Uitgevers, Houten.

Shaw, P., Sporn, A., Gogtay, N., Overman, G.P., Greenstein D, Gochman P, Tossell JW, Lenane M, Rapoport JL. (2006). Childhood-onset schizophrenia: A double-blind, randomized clozapine-olanzapine comparison. Archives of General Psychiatry, 63(7): 721-730.

Sikich, L., Frazier, J., McClellan, J., Findling, R.L., Vitiello, B., Ritz, L., Ambler, D., Puglia, M., Maloney, A.E., Michael, E., De Jong, S., Slifka, K., Noyes, N., Hlastala, S., Pierson, L., McNamara, N.K., Delporto-Bedoya, D., Anderson, R., Hamer, R.M., Lieberman, J.A. Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. American Journal of Psychiatry, 165(11): 1420-1431.

Bronnen vóór 2006

Duin, D., Boerema, I., Hofstra, K., Henkelman, L. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Trimbos-instituut, Utrecht. (zie: www.ggzrichtlijnen.nl).

Ernst, M., Malone, R.P., Rowan, A.B., George, R., Gonzalez, N.M., Silva, R.R. (1998). Antipsychotics (neuroleptics). In: Werry, J.S., Aman, M.G., eds. Practitioner's Guide to Psychoactive Drugs for Children and Adolescents, 2nd ed, (297-328). New York: Plenum.

Eussen, M.L.J.M. (2003). Schizofrenie. In: Verhulst, F.C., Verheij, F. & Ferdinand, R.F. (red.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie (396-411). Assen: Koninklijke Van Gorcum.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2001). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Schizophrenia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40:7, Supplement, july.

Schothorst, P.F., & Duyx, J.H.M. Andere psychotische stoornissen (2003). In: Verhulst, F.C., Verheij, F. & Ferdinand, R.F. (red.) Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie (412-425). Assen: Koninklijke Van Gorcum.

Vieweg, W.V.R., Sood, A.B., Pandurangi, A., Silverman, J.J. (2004). Newer antipsychotic drugs and obesity in children and adolescents. How should we assess drug-associated weight gain? Acta Psychiatry Scandinavia, 111: 177-184.

Terug naar boven

Expertgroep psychose

Het thema Psychotische stoornissen is in 2014 herzien met dank aan:

  • Hiske Becker, waarnemend geneesheer directeur, AMC psychiatrie
  • Elemi Breetvelt, kinder- en jeugdpsychiater, UMCU
  • Nick Goddard, geneesheer directeur, Intermetzo
  • Reina Hoogland, ervaringsdeskundige, VIP-team Amsterdam
  • Rianne Klaassen, kinder- en jeugdpsychiater, Rivierduinen
  • Arjen Sutterland, psychiater, AMC, VIP-team Amsterdam

Het thema Psychose is in 2010 tot stand gekomen met dank aan de expertgroep Psychose:

  • Hiske Becker, waarnemend geneesheer directeur, AMC psychiatrie
  • Elemi Breetvelt, kinder- en jeugdpsychiater, UMCU
  • Nick Goddard, kinder- en jeugdpsychiater, de Bascule
  • Lieuwe de Haan, hoogleraar psychotische stoornissen, AMC
  • Loes van Iersel, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
  • Rianne Klaassen, kinder- en jeugdpsychiater, Rivierduinen
  • Don Linszen, hoogleraar psychiatrie, AMC
  • Pieter Troost, kinder- en jeugdpsychiater, de Bascule
  • Wim Veling, psychiater en epidemioloog, Parnassia
  • Jacob Vorstman, kinder- en jeugdpsychiater, UMCU
  • Jaap van Weeghel, professor Rehabilitatie en maatschappelijke participatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen, Universiteit van Tilburg
  • George Westermann, kinder- en jeugdpsychiater, Orbis
  • Dhr. D. Wiersma, bijzonder hoogleraar klinische epidemiologie van psychiatrische stoornissen, UMCG
Terug naar boven

Reageren

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close