Er zijn twee subtypes van anorexia te onderscheiden: het restrictieve type en het eetbui/purgerende type. Het eerste type kenmerkt zich door het eerste type kenmerkt zich door het beperken van voedsel- en drankinname. Het tweede type kenmerkt zich door eetbuien die naderhand ‘ongedaan’ worden gemaakt door te purgeren. Een specifiek kenmerk van beide typen anorexia nervosa is het beperken van de energie-inname ten opzichte van de energiebehoefte waardoor er een significant te laag lichaamsgewicht ontstaat. Hierdoor gaat het lichaam zich aanpassen wat zich kan uiten in koude, wit/blauwe handen en donsbeharing. Daarnaast bestaat er een intense vrees om dik te worden en is er een stoornis in de manier waarop iemand het gewicht of de lichaamsvorm ervaart. Een vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis uit zich bij jongere kinderen (<12 jaar) meestal in gedrag, bijvoorbeeld verzet of boosheid. Het is ten alle tijde goed te realiseren dat kinderen zich in de groei kunnen bevinden, wat een vertekend beeld van de ernst zou kunnen geven, zoals bijvoorbeeld stagnatie van de lengtegroei met een nog redelijk gewicht naar lengte. De ernst van anorexia nervosa bij jongeren is gebaseerd op het MBI-percentiel dat wordt afgeleid van de BMI bij volwassenen.de volgende waarden worden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gehanteerd voor ondergewicht bij volwassenen:

• Licht: MBI ≥ 17 kg/m²
• Matig: BMI 16-16,99 kg/m²
• Ernstig: MBI 15-15,99 kg/m²
• Zeer ernstig: BMI < 15 kg/m²

(APA, 2014)

Verhulst en collega's hebben in 1997 de 6 maand prevalentie van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij adolescenten (13-18 jaar) vastgesteld. Voor anorexia nervosa was dit 3 per 1.000 en voor boulimia nervosa was dit 2 per 1.000.

In het National Kompas Volksgezondheid van de RIVM is de incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia en boulimia nervosa bij vrouwen in verschillende leeftijdscategorieën beschreven deze cijfers gaan echter over de periode van 1995-1999 (tabel 1).

Tabel 1. Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij vrouwen in de periode 1995-1999 (Van Son e.a., 2006)

Eetstoornissen zijn niet hoog-prevalent, in een gemiddelde huisartsenpraktijk heeft gemiddeld 20 patiënten met een eetstoornis. De life-timeprevalentie van AN volgens DSM-5-criteria wordt geschat op 1,7% bij jonge vrouwen in een groot Nederlands cohortonderzoek van adolescenten (Smink, et al., 2014). Voor boulimia nervosa (BN) is die schatting 0,8% (Smink e.a. 2014). Slechts ongeveer een derde van deze vrouwen met AN komt in de ggz. Hoewel bij hulpverleners de indruk bestaat dat het aantal nieuwe patiënten met AN toeneemt, is dit op grond van verricht onderzoek slechts te bevestigen voor jonge vrouwen in de leeftijdsgroep van 15 tot 19 jaar (Van Son e.a., 2006; Smink, Van Hoeken & Hoek, 2012). Onderzoek in Nederland toont aan dat de hoogste jaarincidentie, het aantal nieuwe gevallen in een jaar, – ruim 100 per 100.000 vrouwen – wordt gevonden in de leeftijd van 15 tot 19 jaar (Van Son e.a., 2006). De patiënten in deze leeftijdscategorie vormen daarmee de grootste risicogroep voor AN. Het vermijdingsgedrag ten aanzien van hulpverlening, evenals de hoge comorbiditeits- en mortaliteitscijfers (Harris & Barraclough, 1998; Smink, Van Hoeken & Hoek, 2013) is imposant, net als het feit dat deze ziekten dikwijls op jonge leeftijd beginnen en daarmee een groot stuk ontwikkeling en opleiding wegnemen.

Over de etiologie van eetstoornissen is weinig bekend. Het is wel duidelijk dat eetstoornissen het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren. Zo zijn er factoren die al in aanleg aanwezig zijn (genetische achtergrond en persoonlijkheid) of ongunstige omgevingsfactoren, zoals sociale, culturele en familiale factoren, maar deze zijn ieder op zich niet voldoende om het ontstaan van anorexia nervosa te verklaren (Trimbos, 2006a).

In de psychopathologie van anorexia nervosa neemt de controle over het eten een belangrijke plaats in. Waar de controle over het eten bij anorexia nervosa erg hoog is, is verlies van controle over het eten juist een kenmerk bij de stoornissen met eetbuien. Eerst werd de oorzaak hiervoor vooral gezocht in de uit de hand gelopen lijnpogingen, maar deze invalshoek wordt momenteel herzien. De eetbui, of verlies van controle bij het eten lijkt toch vooral vaak een manier om emoties te reguleren, met name bij jongeren met een lage zelfwaardering (Goossens e.a., 2011). Jongeren met eetbuien maken meer gebruik van maladaptieve emotieregulatiestrategiën, en meisjes met eetbuien maken minder vaak gebruik van adaptieve emotieregulatiestrategieën (Goossens, Van Malderen & Braet, 2016). Daarnaast blijken bij obese kinderen de eetbuien en het overeten ook gerelateerd aan een grotere gevoeligheid voor signalen die van voedsel uitgaan (food cues; Jansen e.a. 2003), een hogere gevoeligheid voor externe signalen (Goossens e.a., 2007), en hogere impulsiviteit (Nederkoorn e.a., 2006). Dit heeft te maken met een veranderde beloningsgevoeligheid in de hersenen (Bohon & Stice, 2012), en veranderde gedragsinhibitie bij eetstoornispatiënten (Lock e.a., 2011). Vanuit neurowetenschappelijk onderzoek zijn er vele aanwijzingen voor de mogelijke invloed van een veranderde serotonerge functie in de verstoorde regulatie van eetlust, stemming en impulscontrole bij anorexia nervosa en boulimia nervosa (Kaye, 2008).

Risicofactoren

Geen enkele risicofactor kan direct worden aangewezen als de causale factor bij het ontwikkelen van anorexia nervosa, de etiologie van eetstoornissen wordt net als van andere psychiatrische stoornissen als multifactorieel beschouwd. Risicofactoren die specifiek zijn voor de ontwikkeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis en ongespecificeerde voedings- of eetstoornis zijn nog maar beperkt gevonden. Ditzelfde kan gezegd worden over de vermijdend/restrictieve voedselinnamestoornis. Zowel familiaire factoren, biologische factoren, culturele factoren en omgevingsfactoren, algemene psychologische factoren en specifieke psychologische factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis (Trimbos 2006a). In Vandereycken e.a. (2008) worden fotomodellen, balletdansers en topsporters beschreven als specifieke risicogroepen. De belangrijkste risicogroep voor het ontwikkelen van anorexia nervosa  bestaat uit vrouwelijke adolescenten  in de leeftijd tussen 12 en 25 jaar (Vandereycken e.a., 2008; Treasure e.a., 2010). De door Vandereycken e.a. (2008) genoemde specifieke risicofactoren zijn:

Genetische en biologische risicofactoren

• Het hebben van eetstoornissen en andere psychiatrische problemen in de familie, zoals stemmingsstoornissen en alcohol- en drugsgebruik;
• Zwaarlijvigheid in de familie;
• Vroege menarche;
• Diabetes;

Culturele risicofactoren

• Internalisering van het slankheidideaal, negatieve lichaamsbeleving en extreem lijngedrag.

Sociale risicofactoren

• Disfunctionele gezinssystemen;
• Negatieve stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden;
• Pesten met het uiterlijk;
• Seksuele intimidatie of seksueel misbruik.

Algemene psychologische factoren

• Gebrek aan zelfvertrouwen;
• Negatieve gevoelens;
• Emotionele geremdheid;
• Sociale faalangst;
• Negatief perfectionisme en prestatiegerichtheid;
• Impulsiviteit;
• Angstigheid;
• Obsessieve persoonlijkheidstrekken.

In de multidisciplinaire zorgstandaard Eetstoornissen wordt dieper ingegaan op de risicofactoren.

Anorexia Nervosa kent een overwegend lang maar eindig, en (bij jongeren) in een minderheid van de gevallen een chronisch, beloop. De stoornis is gevaarlijk. Wanneer de ziekte echter tijdens de puberteit begint (i.t.t. de jonge volwassenheid) is mortaliteit lager en de prognose beter (Steinhausen, 2002; Treasure e.a., 2010) indien men niet afwacht doch gaat behandelen.

Bij volwassen is het sterftecijfer ruim 5% per tien jaar, de patiënten overlijden aan directe of indirecte gevolgen van de stoornis. Anorexia Nervosa duurt gemiddeld vijf jaar met een spreiding van enkele maanden tot tientallen jaren. De kans op een terugval is groot, bij ongeveer één op de vier patiënten wordt anorexia nervosa chronisch. Wanneer de ziekteduur voor aanvang van de behandeling kort was, is uit meerdere onderzoeken gebleken dat dit een betere prognose gaf (Vandereycken, 2008).

Bij een aantal follow up onderzoeken in het buitenland blijkt een groot verschil in beloop: na 1 jaar blijkt 2% geen anorexia meer te hebben (Salbach-Andrae e.a., 2009). Een ander Scandinavisch onderzoek toont aan dat na 16 jaar bij 85% herstel te zien is (Nilsson & Haggloff, 2005).

Comorbiditeit komt vaak voor bij anorexia nervosa, met name affectieve stoornissen, angststoornissen, obsessief compulsieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer sprake is van comorbiditeit is geïntegreerde behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk om de aard en ernst van de eventuele comorbide psychische stoornissen vast te stellen en te relateren aan het ontstaan en/of voortbestaan van de eetstoornis. Als er zicht is op de onderlinge relatie van de psychische stoornissen kan bepaald worden of de eetstoornis op de voorgrond staat en of de behandeling van de eetstoornis, in het licht van verdere diagnostiek, de prioriteit heeft (Trimbos, 2006b).

Soms lijkt persoonlijkheidsproblematiek de behandeling van de eetstoornis in de weg te staan. Adolescenten met comorbide persoonlijkheidsproblematiek profiteren echter evenveel van de behandeling van de eetstoornis, als jongeren zonder bijkomende persoonlijkheidsproblemen (Jansen, 2006).

Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1992). The transtheoretical model of change. In: JC Norcross & MR Goldfried (red.). Handbook of psychotherapy integration (pp. 300-334). New York: Basic Books.

Vandereycken, W. & Noorderbos, G. (2008). Handboek Eetstoornissen (Tweede druk). Utrecht: De Tijdstroom.

Treasure, J., Claudino, A.M., & Zucker, N. (2010). Eating disorders. The Lancet, 375, 583-593.

Er zijn twee vormen van preventie: primaire preventie en secundaire preventie. Primaire preventie richt zich op de reductie van risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Doelen van primaire preventie zijn: het weerbaar maken tegen de media, het aanleren van assertief gedrag, een verbetering van zelfvertrouwen, het verkrijgen van positievere lichaamsbeleving, het aanleren van assertief gedrag en het verkrijgen van betere vaardigheden om met problemen en conflicten om te gaan. Secundaire preventie heeft als focus vroegtijdige signalering van een (beginnende) eetstoornis, hiervoor is onder andere de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld.

Er zijn diverse preventieprogramma’s ontwikkeld die geïmplementeerd kunnen worden in schoolprogramma’s. In 2007 heeft ZieZo een lesprogramma ontwikkeld met een drieledig doel: preventie en herkenning van eetstoornissen, inzicht geven in beschermende factoren en steun en hulp bieden aan jongeren met een eetstoornis en aan hun omgeving. ZieZo richt zich met dit lesprogramma op zowel primaire als secundaire preventie. ZieZo is inmiddels van naam veranderd en heet nu IxtaNoa. Het Dove fonds heeft het programma Body Talk met een bijbehorend werkboek, hierin wordt ook aandacht gegeven aan voorlichting van de leerkrachten en ouders. Uit onderzoek naar het effect van preventieve interventie blijkt dat deze vooral leidt tot een verbeterde kennis van kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Verandering in attitudes zijn veel moeilijker te bewerkstelligen en blijven meestal ook minder lang hangen (Trimbos, 2006a). Ook blijkt dat het inspelen op media-invloeden een veelbelovende aanpak is wat betreft universele preventie (Watson, e.a., 2016). Tot slot heeft ook Stichting Kiem gastlessen in de aanbieding.

"De hoeksteen van een diagnose blijft direct contact met de patiënt. Het diagnostische gesprek vereist goede kennis van eetstoornissen maar vooral een goede hulpverleningsrelatie, die wordt gekenmerkt door echtheid, acceptatie, warmte en oprechtheid. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie is essentieel maar kan bij deze patiënten soms erg moeizaam zijn (…). Het is van belang de tijd te nemen voor het gesprek, open vragen te stellen, te reflecteren en door te vragen. Dit is een voorwaarde voor het verkrijgen van volledige informatie bij patiënten met een eetstoornis. Zo kunnen anorexiapatiënten hun rapportage vervormen om zichzelf te beschermen, terwijl patiënten met boulimia of een eetbuistoornis vanwege schaamte informatie achter kunnen houden." 

(uit Vitousek e.a., 1991)

Vroegtijdige (h)erkenning is een speerpunt in de behandeling van eetstoornissen zoals anorexia nervosa omdat dit bijdraagt aan een grotere kans op herstel. Bij kinderen met anorexia nervosa is er vaak wel behoefte aan hulp maar geen bereidheid om het eetpatroon te normaliseren terwijl er bij kinderen met boulimia nervosa of een eetbuistoornis eerder sprake is van dusdanige schaamte waardoor de eetstoornis niet ter sprake komt. Om vroegtijdige onderkenning zo haalbaar mogelijk te maken is de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld en beschikbaar voor iedere huisarts en andere belangstellenden.

Naast een algemeen interview en een ontwikkelingsanamnese, vaak samen met ouders/verzorgers, wordt indien mogelijk samen met de jongere de eetstoornis in kaart gebracht.

Bij het onderzoek van kinderen en adolescenten met een mogelijke eetstoornis is het belangrijk om rekening te houden met comorbiditeit. Voor de gestandaardiseerde meting van comorbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende pagina's:

• Angst
• Depressie
• Dwang
• Autisme

Screening

Telefonische screening toetst het vermoeden van het bestaan (en eventueel de ernst) van een eetstoornis. De hulpverlener aan de telefoon of de (kinder-)arts kan hiertoe de SCOFF (Morgan e.a., 1999) of de ESP (Cotton e.a., 2003) afnemen. Dit zijn korte vragenlijsten, wanneer twee of meer vragen positief worden beantwoord, is de kans dat er sprake is van een eetstoornis zeer groot. Ook dienen gewicht en lengte uitgevraagd te worden.

SCOFF screeningsinstrument (Morgan e.a., 1999)

• S: Geef je wel eens over (Sick), vanwege een te vol gevoel bij het eten?
• C: Is er Controleverlies over hoeveel je eet?
• O: Meer dan 6 kg (One stone) afgevallen in 3 maanden?
• F: Vind je jezelf dik (Fat) terwijl anderen je juist dun vinden?
• F: Overheerst voedsel en eten (Food) je leven?

ESP, Eating disorder Screen for Primary care (Cotton e.a., 2003).

• Ben je tevreden over je eetgewoonten?
• Eet je ooit wel eens in het geheim?
• Heeft je gewicht invloed op hoe je je voelt?
• Heb je nu last van een eetstoornis, of heb je dat in het verleden ooit gehad?

Diagnostiek

Anamnese (Speciële en hetero-)

Een gerichte anamnese, waarin het begin, beloop en actuele stand van zaken mbt eetgedrag en de compensatiegedragingen zoals bewegingsdrang, en eventueel braken en laxeren ter sprake komen is van groot belang. Gericht doorvragen op het eetgedrag, de gedachten ('stemmen in hoofd'), de lichaamsbeleving en de mate van erkenning van ziek-zijn zijn van groot belang. Ook dient rekening te worden gehouden met de ontkenning waar veel jongeren zich in bevinden, daarom is een heteroanamnese onontbeerlijk.

Ontwikkelingsanamnese en anamnese van kind en gezin

In de ontwikkelingsanamnese wordt onderzocht welke eventueel belangrijke gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in de ontwikkeling van het kind. De gezinsanamnese is een onderzoek naar achtergronden en eventueel voorkomen van eetproblemen van ouders en gezin en hierin wordt het pedagogisch klimaat ingeschat.

Onderzoek van het kind

Om het eetgedrag te meten worden het Ch-Ede/EDE-interview of de EDE-Q (Eating Disorder Examination, Fairburn & Cooper, 1993; Nederlandse vertaling: Jansen 2000) en de EDI-III (Eating Disorder Inventory-III; Nederlandse versie: Van Strien, 2002) aangeraden. De EDE is een semigestructureerd interview dat de specifieke eetstoornis uitgebreid in kaart brengt. Voor kinderen zijn de ChEDE (Bryant-Waugh e.a., 1996; Nederlandse versie Decaluwé & Braet, 1999) en de ChEDE-Q (Nederlandse versie Decaluwé, 1999) instrumenten om het eetgedrag in kaart te brengen. De ChEde is bedoeld voor jeugdigen tussen de 10 en 18 jaar en meet onder meer het lijngedrag –en intenties, of ze zich zorgen maken over eten en gewicht, en episodes van objectief overeten (Decaluwé en Braet, 1999).

Wanneer het gewenst is om ook de rapportage te hebben van lichaamsbeleving kan de LAV (Lichaamsattitude vragenlijst, Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1998) worden gebruikt. De LAV is een zelfrapportage vragenlijst die tot doel heeft bij vrouwen de subjectieve lichaamsbeleving en lichaamsattitude te meten. De LAV is een goed gevalideerde en betrouwbare vragenlijst waarmee veel onderzoek is verricht. De LAV is onderzocht bij kinderen vanaf 16 jaar. De LAV is dikwijl onderdeel van het psychodiagnostisch onderzoek.

Het somatisch onderzoek wordt verricht om de ernst van de ondervoeding of overgewicht en van de complicaties in te kunnen schatten en andere onderliggende somatische problematiek uit te sluiten. Dit wordt gedaan aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. Daarnaast is het van belang de individuele groeicurve te beoordelen. Ook dient het streefgewicht (marge waarbinnen het gezonde gewicht valt) bepaald te worden. Het is te adviseren als onderdeel van het somatisch onderzoek oriënterend bloedonderzoek en een ECG te verrichten. De meeste klachten verdwijnen weer zodra het eetgedrag is hersteld. Sommige klachten zijn levensgevaarlijk en verdienen aandacht, vitale parameters zijn bloeddruk, pols en lichaamstemperatuur. Het is aan te raden electrolytspiegels te laten controleren en een algemeen lichamelijk onderzoek te laten doen; met name bij jongeren die vaak purgeren of ondervoed zijn.

Daarnaast moet bij ernstige ondervoeding goed gecontroleerd worden op refeeding met name tijdens de eerst 2 weken van de hervoedingsfase.

Aan de hand van uitgebreid diëtistisch onderzoek kan inzicht worden verkregen in de ernst van de eetstoornis, de voedingstoestand, het eetpatroon, de volwaardigheid van de voeding en het eetgedrag, waarna de diëtistische diagnose gesteld kan worden en een voedingsadvies opgebouwd (Van de Berg, 2009) (zie verder Voedingsmanagement).

Wanneer de ernst van de eetstoornis dusdanig is dat acute opname noodzakelijk is, wordt afhankelijk van de conditie van de patiënt de diagnostiek in een later stadium voortgezet.

Op indicatie kan aanvullende psychodiagnostiek met intelligentieonderzoek (neuropsychologisch onderzoek) plaatsvinden.

Onderzoek van het gezin

Het bepalen van de draagkracht van de ouders, hun pedagogische competentie, hun inzicht in de problematiek van hun kind en hun motivatiefase is ook bij de ouders essentieel bij aanvang van de behandeling. Zeker bij weinig gemotiveerde kinderen is hun aandeel van het grootste belang en dragen zij de behandelmotivatie. Tevens is het belangrijk om tijdens de behandeling steeds na te gaan in welke fase van motivatie de ouders zich bevinden. Klik hier voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende motivatiefasen. Recente vragenlijsten om de motivatie te meten van zowel de ouders, als de jongere zijn de Beoordeling Inzet Behandeling (BIB) en TherapieMotivatieSchaal (TMSF; Roedelof e. a., 2013).

De SFB (Subjektives Familienbild, Mattejat & Scholz, 1994) is een gezinsvragenlijst welke twee aspecten meet: emotionele verbondenheid en individuele autonomie. De basis is een ontwikkelingscohesie model van de gezinsrelatie, zoals ze per gezinslid ten opzichte van de andere gezinsleden worden ervaren. De test is voor Duitsland en enkele andere landen genormeerd, voor Nederland nog niet. Er is wel een vertaling gemaakt van de vragenlijsten. De SFB heeft de voorkeur boven de OKIV-R (ouder-kind interactie vragenlijst-revised, De Lange, 1997-2001) omdat deze bewezen niet voldoende sensitief is, waarschijnlijk heeft dit te maken met het feit dat een eetstoornis een internaliserend probleem is (Lange, 2001).

Differentiaaldiagnose en comorbiditeit

Het onderscheiden van anorexia nervosa van een comorbide stoornis kan erg lastig zijn. Slecht eten, vermageren, of eten weigeren kunnen ook symptomen zijn van somatische en psychiatrische aandoeningen (Trimbos 2006b). Veelal geconstateerde depressieve en dwangmatige symptomen zijn bij anorexia nervosa vaak deels het gevolg van het ernstige gewichtsverlies en de wens tot verdere gewichtsafname (Van Elburg e.a., 2004). Diagnostiek moet daarom de 'eetgestoorde cognities' helder in beeld krijgen zodat andere somatische oorzaken of andere psychiatrische oorzaken kunnen worden uitgesloten (Trimbos, 2006b).

Doordat het onderscheiden van anorexia nervosa van een comorbide stoornis zo lastig kan zijn mede als gevolg van het ondergewicht, is comorbiditeit vaak pas definitief vast te stellen als de eetstoornis op zijn retour is en/of als het gewicht min of meer hersteld is. Diagnostiek moet dus voortgezet worden tijdens de behandeling en is pas compleet na herstel.

Voor de gestandaardiseerde meting van comorbide stoornissen verwijzen wij naar de desbetreffende pagina's.

Adviesgesprek

Het adviesgesprek dient ter informatie en motivatie van kind en ouders. Deze doelen gaan hand in hand. Zo dient vanuit deskundigheid uitgelegd te worden waardoor motivatie en hulpvraag van kind en ouders kunnen verschillen. Dit zorgt ervoor dat aanwezige spanning in het gezin wordt verlaagd en interesse gewekt. Ook het benoemen van de zorg van ouders m.b.t. de lichamelijke risico's, en het geven van heldere adviezen om de veiligheid van hun kind te waarborgen, dragen daaraan bij. Het is belangrijk om duidelijke en eerlijke informatie te geven over het mogelijke beloop, en met het kind en de ouders tot overeenstemming te komen welke stappen tot herstel kunnen leiden, maar ook wat nodig zal zijn als het risico zou toenemen. Zowel de context als de inhoud van een behandeling verdienen uitgebreide aandacht. Het adviesgesprek is daarmee tevens de start van de samenwerkingsalliantie met kind en ouders indien tot behandeling wordt besloten.

Vragenlijsten

Behandelingen worden vormgegeven op basis van de beschikbare evidentie, de "best practice" en wat er bekend is in de volwassenpsychiatrie. De zorgstandaard eetstoornissen beschrijft een volledig overzicht hiervoor. Voor anorexia nervosa is dit gezinstherapie in combinatie met voedingsmanagement. In (bijna) alle gevallen wordt het gezin betrokken bij de behandeling. Voor family based treatment is er een diversiteit aan onderzoeksbevindingen. Ouderlijke betrokkenheid met name bij de jongere patiënten reduceert zowel de psychologische als de medische ernst van de stoornis (LeGrange e.a., 2010). Een werkend team met goede allianties verbetert de prognose waarbij een sterke vroege alliantie met de adolescent gewichtsbevorderend werkt, terwijl een sterke vroege alliantie met de ouders uitval voorkomt (Halmi e.a., 2005; Pereira, Lock, & Oggins, 2006). Een afname van gedragsproblemen en gezinsproblemen vergroot de kans op in remissie blijven, terwijl persisteren van gezinsproblematiek de kans op heropnamen vergroot (Steinhausen e.a., 2008).

Principe voor de behandeling van eetstoornissen is het stepped-care model. Het principe van stepped care houdt in dat aan een patiënt in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is en waarvan effect kan worden verwacht gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Dit betekent dus niet dat er altijd met een minimale vorm van behandeling zal worden gestart. Wanneer de ernst van de situatie het vereist, kan er meteen een meer intensieve behandeling nodig zijn. Voor patiënten met anorexia nervosa geldt met name brede consensus is dat de lagere niveaus van stepped care niet toegepast moeten worden. De complexiteit van het ziektebeeld naast het ontbreken van vroege indicatoren voor behandelingssucces vragen om een specialistische benadering (Dalle Grave e.a., 2000; Wilson, 2000). Uit onderzoek is ook gebleken dat klinische opname niet effectiever is dan ambulante behandeling. Bij voorkeur wordt de patiënt dus ambulant behandeld zodat deze niet uit zijn/haar vertrouwde omgeving wordt gehaald. Uit een goed diagnostisch proces moet blijken wat de passende behandeling voor de patiënt is (Gowers, 2008).

Het gezin wordt (bijna) altijd betrokken bij de behandeling. Uitgaande van de effectiviteit van een gezinsgerichte benadering is deze favoriet in de eerste behandelingsfase en kan in de latere fasen, als de adolescent de gezinssteun minder nodig heeft, voor een geïndividualiseerde aanpak worden gekozen. De volgende fasen zijn te typeren: erkenning, herkenning van de eetstoornis en beveiliging van het lichamelijk functioneren, controle verwerven over de stoornis en ontwikkelen van een voortgaand perspectief, minimalisatie van de aanvankelijke gevolgen (Verheij e.a., 2011). Een gevleugelde opmerking hierbij is dat de hulpverleners samen met de ouders gaan vechten tegen de eetstoornis van het kind, niet tegen het kind zelf! De behandeling van anorexia nervosa vraagt om een multidisciplinaire aanpak, in de vorm van een 2-sporen beleid. Een 2 sporen-beleid houdt in dat de behandeling bestaat uit de combinatie van aandacht voor de psychologische problematiek en aandacht voor de lichamelijke problematiek. In de behandeling van anorexia nervosa moet er aandacht zijn voor de somatiek, voeding en gewicht(-herstel), de lichaamsbeleving en sociale en psychologische aspecten (Treasure e.a., 2010). Belangrijke behandelelementen zijn psycho-educatie met betrekking tot de stoornis en voeding en gewicht, emotieregulatie, systeemtherapie en voedingsmanagement.

Er moet aandacht zijn voor thematiek rond ambivalentie en motivatie. Het gebruik van op zichzelf staande motivatietechnieken lijkt daarbij minder effectief dan het zoeken naar manieren om binnen een behandeling de motivatie te vergroten. Motivatie is een ontwikkelingstaak, kinderen van 10 jaar zijn op een andere, vaak meer externe, manier gemotiveerd dan 17-jarigen. Behandeling moet zich bij voorkeur richten op concrete doelen: gewichtsherstel, herstel van dagelijkse functies zoals school, sport en vrienden, en herstel van het gezinsfunctioneren. Het betrekken van activiteiten uit het gewone leven kan de behandeling ondersteunen, omdat een jongere hier motivatie uit haalt en moed om door te vechten.

Ambulante behandeling

Ambulante behandeling kan plaatshebben in een jeugd-ggz instelling of eetstoorniscentrum maar ook eventueel bij een daarin gespecialiseerde zelfstandige praktijk. Een (jeugd-)ggz instelling met specialistische kennis van eetstoornissen heeft echter de voorkeur omdat deze ook ambulant multidisciplinaire zorg kan bieden zeker als de eetstoornis ernstig is. Ambulante behandeling bestaat veelal uit voedingsmanagement, somatisch management, gezinstherapie en/of ouderbegeleiding en soms CGT, PMT-lichaamswerk of CGW-begeleiding. Ook kan groepsgewijs gewerkt worden, bijvoorbeeld aan het begin van de behandeling gericht op het weer opbouwen van een eetpatroon, of in een deeltijdbehandeling waarbij verschillende groepstherapieën gecombineerd worden. Bij een zeer vroege start van de anorexia nervosa, in de latentiefase, lijkt het zinvol te werken met de ouders, zonder het kind te veel te betrekken in de gesprekken. De ouders moeten met het kind aan de slag in de thuissituatie, waar het kind de meeste gezonde invloeden kan krijgen. Zo snel als dit mogelijk is, moet het kind terug naar school, omgaan met vriendjes en weer gaan deelnemen aan sport; met inachtneming van gewichtstoename! Door de gezondheid zo dichtbij te halen, kan het kind 'verleid' worden de controle die het krijgt vanuit de eetstoornis los te laten en in te wisselen voor gezondere emoties. Een behandeling van deze jonge kinderen is vooral praktisch en directief van aard en neemt vaak niet meer dan enkele maanden in beslag. Gezien de lage prevalentie wordt aangeraden jonge kinderen (t/m 12 á 13 jaar) direct door te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum.

Klinische behandeling

In het geval van klinische behandeling wordt dikwijls gebruik gemaakt van faseprogramma's (principe afkomstig van Rintveld). In faseprogramma's wordt vaak rekening gehouden met aspecten van de motivatie van de patiënt. Een andere leidraad is gewichtstoename. Ook de behoefte aan steun van derden, en het vermogen om weer zelfstandig gezond eetgedrag te vertonen, spelen een rol. In de praktijk spelen combinaties van deze drie factoren en rol, en wordt per individu bekeken of een stap naar een volgende fase van het behandelprogramma gemaakt kan worden. Teruggaan in fase lijkt contraproductief en moet als het enigszins kan vermeden worden. Behandeling draait om groeien aan grenzen en dit wordt in de verschillende behandelfasen uitgewerkt. Het faseprogramma bestaat uit vier fasen. Per fase krijgt de patiënt steeds meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid. Groei van uit autonomie is essentieel voor een positieve evolutie. Schoolgang dient zoveel mogelijk te blijven bestaan, ter voorkoming van verlies van gezonde doelen en om vertraging te voorkomen. Afhankelijk van de ernst hoeft de patiënt niet alle fasen te doorlopen, ook hier geldt het "stepped-care" model. Een opname kan echter ook kort zijn en gericht op het bereiken van een beperkt doel, zoals bijvoorbeeld het afbouwen van sondevoeding en de overstap naar gewoon eten, of het ontregelen van een te vast voedingspatroon; ook kan een korte opname gericht zijn op het couperen van terugval nadat herstel is opgetreden. Ook in de klinische behandeling zijn psycho educatie, PMT met lichaamsbeleving, en sessies met een ervaringsdeskundige belangrijk.

Werkzame elementen in aanpak van verpleegkundigen

In 2009 (Van Ommen e.a., 2009) is een onderzoek uitgevoerd naar de invloed van verpleegkundigen tijdens de behandeling van anorexia nervosa bij jongeren in de kliniek. Uit dit onderzoek kwamen drie belangrijke thema's naar voren: normalisatie, structuur en verantwoordelijkheid. De focus van deze thema's verschuift tijdens de verschillende fasen van behandeling maar interventies op dit gebied zijn gedurende de hele behandeling heel waardevol gebleken voor het herstel, vanuit het oogpunt van de patiënten. In onderstaand schema wordt de rol van de verpleegkundige duidelijk beschreven.

Figuur 1: Theoretisch model van Van Ommen e.a. (2009)

Grotere afbeelding

Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa en de eetbuistoornis ingezet maar is voornamelijk bewezen effectief voor de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuistoornis. Cognitieve gedragstherapie focust op het veranderen van gedrag en gedachten die de eetstoornis in stand houden (Gowers, 2008). Cognitieve gedragstherapie is een onderdeel in de systeemtherapeutische behandelingen, en worden beschreven door Lock, Stewart Agras & LeGrange (2002), Treasure, Smith & Crane (The New Maudsley Model, 2007) en Jansen, Elgersma & Mulkens (2008, gebaseerd op het behandelprotocol van Fairburn 1993) en tevens door Beer en Tobias (2011). In de praktijk wordt binnen eetstoornisbehandelingen met het werkboek 'Eten zonder Angst' gewerkt, wat een praktische vertaling is van de cognitief gedragstherapeutische interventies in afgebakende modules.

Jansen, Elgersma en Mulkens beschrijven een protocollaire behandeling voor jongeren met eetstoornissen (in: Braet & Bögels, 2014). Dit beschreven protocol is ook online gezet. Jongeren kunnen dit, indien gewenst anoniem, volgen via de website 99 gram (Vos, Elgersma, Jansen, 2011). 99gram.nl is een website voor jongeren (14-23 jaar) met vragen en zorgen over eten, gewicht en uiterlijk . De website biedt betrouwbare informatie over eten, gewicht en uiterlijk, lotgenotencontact en persoonlijk advies van deskundigen via e-chat of e-mail (>> Lees verder bij NJi). Tevens is een blended (een combinatie van face-to-face en online hulpverlening) protocol ontwikkeld, SMAAKK! (Vos, Elgersma, Jansen, 2013), waarmee deze behandeling gegeven kan worden. >> Meer lezen over SMAAKK!

EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing)

Sinds een kleine tien jaar wordt er EMDR toegepast bij mensen met eetstoornissen (ten Broeke e.a., 2008) met uiteenlopende doelen: reëlere lichaamsbeleving, positiever zelfbeeld, verwerken traumatische ervaringen en verminderen van de drang naar een eetbui. Een bijdrage aan een internationaal EMDR-protocollen-handboek (hoofdstuk 'EMDR bij eetstoornissen') is in de maak. Toepassing bij jongeren staat nog in de kinderschoenen.

(Meer)Gezinsbehandeling

‘MeerGezinsDagBehandeling (MGDB)’ is er voor jongeren met een eetstoornis (Gowers, 2008; Eisler, 2011; Fonagy e.a., 2013). Het Maudsley Model (Lock, e.a., 2001) is de basis voor gezinsbehandeling. Deze behandelmethode is gericht op gezinnen met jongeren met anorexia nervosa en boulimia nervosa..nl is een website voor jongeren (14-23 jaar) met vragen en zorgen over eten, gewicht en uiterlijk. De website biedt betrouwbare informatie over eten, gewicht en uiterlijk, lotgenotencontact en persoonlijk advies van deskundigen via e-chat of e-mail. >> Meer lezen over MGDB

De Multi Family Therapy van Eisler (2005) is een behandelmethode voor kinderen en jongeren met een eetstoornis. Met beschrijving van verschillende behandelfasen en per fase gedetailleerde oefeningen. Het richt zich op het aanpassingsvermogen van de individu en het gezin als geheel. Ook de Multifamilientherapie van Asen en Scholz (2009) is gebaseerd op het Maudsley Model en wordt voor zowel de behandeling van anorexia nervosa als boulimia nervosa ingezet (Goossens, Boone, Van Durme, & Matton, 2013). >> Meer lezen over MFT

Het boek 'Ouders als bondgenoot' (een Nederlandse vertaling van LeGrange en Lock) vormt een helder en leesbaar verhaal voor ouders en hulpverleners over de visie van waaruit gewerkt wordt (ouders in expertrol en belang van lotgenoten-contact). >> Meer lezen over Ouders als bondgenoot

Hoewel er aan het eind van de behandeling weinig verschil in effect is tussen gezinstherapie en therapie waarbij de adolescent centraal staat, lijkt gezinstherapie iets effectiever in het bewerkstelligen van volledige remissie bij follow-up na een jaar (Lock e.a 2010). Vooral bij patiënten met ernstiger vormen van anorexia nervosa hebben baat bij gezinstherapie (LeGrange e.a., 2011). Recentelijk bleek gezinstherapie toegevoegd aan een multimodaal programma met name gericht op de familiedynamiek in plaats van op de eetstoornis, de behandelingsuitkomst te verbeteren in een randomized controlled trial studie (Godart e.a., 2012).

De MeerGezinsDagbehandeling (MGDB) wordt inmiddels binnen verschillende gespecialiseerde eetstoornis-instellingen in het land geboden voor jongeren met anorexia nervosa. Voor Family-Based treatment voor adolescenten met anorexia Nervosa zijn verschillende behandelmethoden beschikbaar (Goossens, Boone, Van Durme, & Matton, 2013).

Terugvalpreventie

In de laatste fase van therapie wordt expliciet aandacht besteed aan terugvalpreventie. Een behandeling van anorexia nervosa is niet compleet zonder deze toevoeging, omdat terugval uit de literatuur in 30-50% van de gevallen voorkomt! In eerste instantie wordt er een Terugval Preventie Plan opgesteld, met medewerking van ouders en dikwijls een aantal vriendinnen. Daarna volgt de Anorexia Periodieke Kontrole fase, waarin een jongere in afnemende frequentie wordt gezien of (blended e-health) gesproken. De uitslagen van de herhaalde afname van de meetinstrumenten vormen onderdeel van de therapie. Aan de hand van het geleerde uit therapie en aan de hand van de uitslagen van de meetinstrumenten wordt een plan van aanpak opgesteld; aansluitend bij de behoefte van de jongere.

Herstelgerichte zorg

Ervaringswerker binnen de behandeling van (langdurige bestaande) eetstoornissen nemen een toenemend belangrijke plaats in de multidisciplinaire teams. Ervaringswerkers zijn mensen, die zelf een eetstoornis hebben gehad en hiervan hersteld zijn. Zij baseren hun interventies op die van de herstelgerichte zorg, waarbij belangrijke principes zijn 'eigen kracht' en 'herstellen doe je zelf'. Er is bij jongeren nog weinig wetenschappelijke ondersteuning voor deze benadering.

Baer, J.S., & Peterson, P.L. (2002). Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults. In: W.R. Miller, & S. Rollnick (eds.) Motivational Interviewing. Preparing People for Change (pp. 320-332). New York: The Guilford Press.

Drieschner KH (2005) Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments. Radboud Universiteit, Nijmegen.

Drieschner KH, Lammers SMM, Van der Staak CPF (2004) Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clin Psychol Rev 23:1115-1137.

Freeman, A., & Dolan, M. (2001). Revisiting Prochaska and DiClemente's Stages of Change Theory: An expansion and specification to aid in treatment planning and outcome evaluation. Cognitive and Behavioral Practice, 8, 224-234.

Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1992). The transtheoretical model of change. In: JC Norcross & MR Goldfried (red.). Handbook of psychotherapy integration (pp. 300-334). New York: Basic Books.

Rieger, E., Touyz, S.W., & Beumont, P.J. (2002). The Anorexia Nervosa Stages of Change Questionnaire (ANSOCQ): information regarding its psychometric properties. International Journal of Eating Disorders, 32, 24-38.

Roedelof A.J.M. et al (2013) Treatment engagament in adolescence with severe psychiatric problems, Eurpean Child and adolescent psychiatrie.

Spaans, J., & Bloks, H. (2002). Motivering tot verandering. In: W. Vanderweycken & G. Noordenbos (red.), Handboek eetstoornissen (pp. 115-144). Utrecht: De Tijdstroom.

Treasure, J., Claudino, A.M., & Zucker, N. (2010). Eating disorders. The Lancet, 375, 583-593.

Vandereycken, W. & Noorderbos, G. (2008). Handboek Eetstoornissen (Tweede druk). Utrecht: De Tijdstroom.

Verheij, F. (2007). Anorexia nervosa en andere eetstoornissen met magerte of vermagering. In: F. Verheij, F.C. Verhulst, & R.F. Ferdinand (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie: Behandeling en begeleiding (pp.180-212). Assen: Van Gorcum.

Waller, G. (2010). Workshop The myths of motivation: Time for a fresh look at some received wisdom. International Conference on Eating Disorders, AED, Salzburg 2010.

• Farmacotherapie dient eventueel ter ondersteuning van de (psychologische) behandeling, of kan de therapieresistentie verkleinen
• Indien besloten wordt tot medicamenteuze behandeling heeft olanzapine bij anorexia nervosa de voorkeur

Eigenlijk staat farmacotherapie nooit op zichzelf in de behandeling van eetstoornissen. Dit geldt voor zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa. Medicatie kan de psychologische behandeling ondersteunen. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van farmacotherapie bij eetstoornissen en de uitkomsten en effecten verschillen voor anorexia nervosa en boulimia nervosa. Hieronder wordt per middelengroep besproken welk middelen effectief zijn en welke middelen niet of zelfs gecontra-indiceerd zijn voor de behandeling van eetstoornissen.

Effectiviteit

Voor de behandeling van anorexia nervosa met SSRI’s is geen bewezen effect gevonden (Claudino e.a., 2009; Powers & Bruty, 2008). Dit komt waarschijnlijk doordat SSRI’s alleen werken wanneer er genoeg serotonine wordt aangemaakt, wat niet het geval is bij ondergewicht. Het effect van fluoxetine op het verkleinen van de kans op terugval bij anorexia nervosa is onderzocht maar hieruit volgde geen positieve resultaten (Walsh e.a., 2006; Attia e.a., 1998). Omdat anorexia nervosa vaak gepaard gaat met (kenmerken van) OCS en een angst of een stemmingstoornis is het wel aannemelijk dat het gebruik van antidepressiva toch klinisch relevant kan zijn (Gowers, 2008), wil men medicatie geven terwijl er nog fors ondergewicht bestaat, dan zijn de TCA’s een optie, clomipramine werkt ook bij ondergewicht, het kan echter alleen gegeven worden onder ECG-controle, dus feitelijk klinisch.

Voor de behandeling van boulimia nervosa met SSRI’s is wel een bewezen effect gevonden. Dit geldt met name voor de SSRI fluoxetine (Powers & Bruty, 2008). Fluoxetine (60 mg per dag) heeft een gunstig effect op het verminderen van eetbuien, purgeren, verstoord eetgedrag en andere psychologische factoren (Goldbloom e.a., 1997; Berkman e.a., 2006). Het meest gunstige effect heeft echter een combinatie van cognitieve gedragstherapie met ondersteunend fluoxetine (Walsh e.a., 1997; Goldbloom e.a., 1997; Berkman e.a., 2006).

Belangrijke informatie

Dosering

De dosering fluoxetine bij de behandeling van boulimia nervosa is hoger dan de standaarddosering voor de behandeling van depressie. Voor de behandeling van adolescenten geldt 60 mg per dag als veilige en effectieve dosering (Powers & Bruty, 2008).

Veiligheid: Het risico op suïcidaliteit moet worden besproken met de patiënt en de ouders (Powers & Bruty, 2008).

Bijwerkingen

Door de hogere dosering bij boulimia nervosa kunnen er meer bijwerkingen optreden (Powers & Bruty, 2008). Klik hier voor de uitgebreide beschrijving van bijwerkingen van SSRI’s of meer specifiek fluoxetine.

Overige middelen

Vaak is het nodig volume vergrotende laxantia voor te schrijven in verband met de bij ondervoeding vaak voorkomende obstipatie. Voorbeelden zijn de macrogol-laxantia (Movicolon, Forlax).

Oestrogeensuppletie of 'de pil' ter verbetering van botmineralisatie heeft geen evidentie.

Effectiviteit

Atypische antipsychotica worden voornamelijk ingezet voor de behandeling van anorexia nervosa. De reden hiervoor is dat de antipsychotica een mogelijke werking hebben op de psychotisch lijkende symptomen, te weten het verstoorde lichaamsbeeld, de onrealistische interpretatie van lichaamsgewicht en het soms horen van stemmen die zeggen niet te mogen eten. Bovendien vermeldt de bijsluiter dat antipsychotica als risperidon, quetiapine en olanzapine tot een gewichtstoename zouden kunnen leiden, dit is echter bij ondergewicht niet vastgesteld. Van al deze middelen heeft olanzapine het meest gunstige bijwerkingenprofiel en is daarom het middel van eerste keuze. Olanzapine leidt tot een snellere stijging van het BMI, het verminderen van de ernst van de anorectische cognities en de daaruit voortkomende dwangmatige hyperactiviteit en angst om orale intake te verhogen en afname van depressieve symptomen (Hein & Huyser, 2010; Powers & Bruty, 2008; Malina e.a., 2002).

De indicatie voor olanzapine is vooral gericht op het voorkomen van stagnatie van de gewichtstoename bij patiënten met een groot ondergewicht als gevolg van anorexia nervosa met ofwel een gestoorde realiteitstoetsing ofwel een extreme vorm van hyperactiviteit, die interfereren met het ingestelde behandelbeleid. Te denken valt hierbij aan bizarre dan wel extreme angst voor eten en gewichtstoename of een somatisch bedreigde toestand waarbij cardiale belasting door bewegen gevaar oplevert (Richtlijn olanzapine gebruik, Rintveld).

Belangrijke informatie

Dosering

Langzaam en individueel optitreren is gewenst. Een lage dosering van 2,5-7,5 mg per dag kan al effect hebben (Hein & Huyser, 2010).

Contra-indicaties: Verlengde of afwijkende QTc-interval.

Veiligheid

Bij het starten van olanzapine is het raadzaam eenmalig een ECG te maken indien dit nog niet gebeurd is. Zodra een stabiele gewichtstoename op gang is gekomen moet verlaging of stoppen worden overwogen. Wanneer het gewicht in de normale range is gekomen (SD BMI -1, BMI >17,5 ± 1,5) dient het voorschrijven van olanzapine vermeden te worden gezien de mogelijke lichamelijke bijwerkingen en het risico op het induceren van eetbuien (Hein & Huyser, 2010).

Deze tekst over anorexia nervosa is in 2018 herzien door:

• Ward van Alphen (kinder- en jeugdpsychiater, Youz)
• Annemarie van Bellegem (kinderarts, AMC)
• Patricia Bos (Buro Puur)
• Lien Goossens (Universiteit Gent)
• Jeannette Hop (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, Accare)
• Angelika Kindermann (kinderarts, AMC)

De oorspronkelijke tekst over Voedings- et eetstoornissen (waaronder anorexia) is tot stand gekomen met dank aan:

• Ward van Alphen (kinder- en jeugdpsychiater, Youz)
• Annemarie van Bellegem (kinderarts, AMC)
• Patricia Bos (Buro Puur)
• Janneke Brand (diëtist, Rintveld)
• Annemarie van Elburg (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Hermien Elgersma (klinisch psycholoog, Accare)
• Eric van Furth (directeur Ursula, Rivierduinen)
• Lien Goossens (Universiteit Gent)
• Jeannette Hop (kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht)
• Mini Hulscher (kinder- en jeugdpsychiater, Triversum)
• Angelika Kindermann (kinderarts, AMC)
• Marianne van Leeuwen (Vereniging Nee-eten)
• Mariëtte Robbe (psychotherapeut, GGZ Centraal)
• Ankie Roedelof (klinisch psycholoog, GGzE)
• Luciënne Schroor-Nijssen (Vereniging Nee-eten)
• Bo Teekens (Stichting Weet)
• Jesus de la Torre y Rivas (Stichting Weet)
• Annemie Vandersmissen (kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC)
• Paula Wesselink (psychotherapeut, GGZ Centraal)