Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Klinisch beeld

De multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie (2012) is een goed uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling bij psychose en schizofrenie. Deze is echter vooral gericht op volwassenen. Het protocol van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie richt zich op de diagnostiek en behandeling van psychotische stoornissen bij kinderen en jongeren. In dit hoofdstuk zullen dan ook vooral aspecten van het klinisch beeld worden besproken die specifiek zijn voor kinderen en jongeren.

Regelmatig worden schizofrenie en psychose verward. Een psychose is een psychiatrische aandoening waarbij iemand het normale contact met onze werkelijkheid kwijt is. Dit zijn perioden waarin het contact met de realiteit ernstig is verstoord. Een psychose kan eenmalig voorkomen, of optreden bij andere ziektebeelden zoals bipolaire stoornis of ernstige depressies.

Schizofrenie kenmerkt zich in bijna alle gevallen door het optreden van psychoses. Niet iedereen die een psychose doormaakt, heeft schizofrenie. Daarvan spreekt men pas als de psychose lang duurt of vaker optreedt en de persoon in de tussenliggende tijd niet goed functioneert.

Psychotische symptomen

Vooral bij jonge mensen is het belangrijk dat psychotische verschijnselen tijdig worden onderkend. Hoe sneller hulp wordt geboden, hoe kleiner de schadelijke gevolgen. Uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek onderstrepen het belang van vroegtijdige herkenning en behandeling van psychoses (de Haan et al., 2003; NICE, 2013).

Voorbeelden van signalen die kunnen wijzen op een psychotische stoornis:

  • vergeetachtig of verward;
  • op een vreemde manier praten, soms ook met nieuwe, zelfverzonnen woorden;
  • stemmen horen of praten met een denkbeeldige, voor anderen niet werkelijk aanwezige personen;
  • vreemd lopen of bewegen, op zo’n manier dat anderen zich er ongemakkelijk bij voelen;
  • geïrriteerd gedrag;
  • agressief gedrag;
  • minder aandacht voor zelfverzorging;
  • zichzelf iets dreigen aan te doen;
  • zeggen iemand anders te zijn.

Ultra high risk group

Uit onderzoek is gebleken dat de duur van de onbehandelde psychose in verband wordt gebracht met een langere duur tot remissie, minder volledige remissies (Loebel et al., 1992), meer psychotische terugvallen en negatieve symptomen (de Haan et al., 2003). Deze bevinding heeft geleid tot meer aandacht voor jongeren met een hoog risico op psychose en tot vroege detectie- en interventieteams. Het is mogelijk een zogenaamde ‘ultra hoge risicogroep’ te identificeren. Bij een deel van deze jongeren zijn verschijnselen aantoonbaar die als ‘voorlopers’ van een psychose worden gezien (verschijnselen die passen binnen de prodromale fase, zie Fasen psychose en schizofrenie), maar het is niet duidelijk of deze voorlopers ook zullen eindigen in een psychose (Klaassen et al., 2006). Bij andere jongeren gaat het om een erfelijke belasting in combinatie met een daling in het functioneren in het afgelopen jaar. Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer 10-20% van deze groep binnen een jaar een psychose ontwikkelt (Ruhrmann, 2010). Er zijn meetinstrumenten ontwikkeld die deze groep redelijk betrouwbaar identificeren maar aangezien slechts een klein deel daadwerkelijk een psychose ontwikkeld, hebben deze instrumenten momenteel maar een beperkte waarde in de praktijk.

Het is vooral van belang dat de hulpverlener zich ervan bewust is dat er een ‘vindplaats’ bestaat voor jongeren die een hoog risico vormen om een psychose te ontwikkelen. Alarmsymptomen binnen de ‘ultra high risk group’ zijn een teruggang in functioneren op verschillende levensgebieden waarbij met name sociaal isolement belangrijk lijkt (Velthorst et al., 2009), al dan niet in combinatie met een familiare belasting voor psychosen.

Licht verstandelijke beperking en psychotische stoornissen

De symptomen die bij psychotische stoornissen horen kunnen voorkomen bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) zonder dat zij daadwerkelijk een psychotische stoornis hebben. Aan de andere kant hebben deze jongeren relatief vaker psychotische klachten dan de doorsnee populatie. Zo zijn niet klinische psychotische klachten geassocieerd met een laag IQ en minder sterk geassocieerd met een hoog IQ (Horwood et al., 2008). Daarom moet er altijd gekeken worden of er sprake is van LVB-problematiek als iemand zich meld met psychotische klachten. Meer informatie over de comorbiditeit van psychotische stoornissen en LVB is elders op deze website te vinden, bij het thema LVB.

Fasen psychose en schizofrenie

Bij psychose en schizofrenie worden drie fasen onderscheiden: de premorbide fase, de prodromale fase en de acute fase.

Premorbide fase

De premorbide fase is het oorspronkelijke niveau van functioneren. In deze fase valt op dat kinderen en jongeren met een eerste psychose voor het 18e levensjaar meer ontwikkelingsproblemen laten zien, dan jongeren die de eerste verschijnselen van schizofrenie ontwikkelen op volwassenenleeftijd. Met name bij Very Early Onset Schizophrenia (VEOS) zijn er meer premorbide ontwikkelingsproblemen, vooral taal- en spraakproblemen, maar ook problemen op het gebied van motoriek, sociale vaardigheden en cognitie (Remschmidt, 2001; Hollis, 2003). Veel van deze problemen zijn echter niet specifiek voor psychose/schizofrenie.

Prodromale fase

De prodromale fase is de fase voorafgaand aan de psychose, waarin symptomen langzaam zichtbaar worden. Deze fase beginnend op de kinderleeftijd is er vaker sprake van een sluipend begin dan een acuut begin, in vergelijking met schizofrenie aanvangend in de adolescentie (Ropcke & Eggers, 2005).

Bij kinderen en adolescenten-onset psychose en schizofrenie wordt de prodromale periode gekenmerkt door verslechtering in persoonlijk functioneren. De prodromale periode omvat negatieve symptomen zoals concentratie- en geheugenproblemen, ongewoon of ongebruikelijk gedrag en ideeën, achteruitgang in schoolse vaardigheden, sociale terugtrekking, gedesorganiseerd en/of ongewoon gedrag, toenemende moeilijkheid om dagelijkse taken uit te voeren, afname in zelfverzorging, bizarre eetgewoontes en hygiëne, verandering in affect, gebrek aan impulsbeheersing, vijandigheid, agressie en lusteloosheid (Masi et al., 2006). De prodromale fase kan variëren in duur, maar in de meeste gevallen duurt deze fase meer dan een jaar.

De aanwezigheid van affectieve stoornissen, zoals stemming– en angststoornissen, kunnen in de adolescentie een voorspeller zijn van een psychotische stoornis (NICE, 2013; Van Os & Kapur, 2009).

Acute fase

De acute fase is de periode waarin de positieve psychotische symptomen op de voorgrond treden, zoals hallucinaties (perceptie bij het ontbreken van een stimulus), wanen (vaste of valselijke overtuigingen) en onsamenhangende spraak.

Na herstel van de acute episode, gewoonlijk na farmacologische en psychologische interventies, verminderen en verdwijnen de positieve symptomen voor veel kinderen en jongeren, een aantal van de negatieve symptomen (zoals emotionele apathie, gebrek aan drive, armoede van meningsuiting, sociale terugtrekking en zelfverwaarlozing) kunnen blijven. Deze fase, die jaren kan duren, kan worden onderbroken door terugkerende acute episoden die extra interventie nodig hebben. Persisterende symptomen lijken vooral voor te komen wanneer de aandoening begint voor de adolescentie (Eggers & Bunk, 1997).

Schizofrenie bij kinderen en jongeren tot 16 jaar

Voor de criteria voor het stellen van de diagnose ‘schizofrenie’, zie DSM-5 criteria.

Very Early Onset Schizophrenia, VEOS (<12 jaar)

De diagnose schizofrenie bij kinderen jonger dan 12 jaar kan gesteld worden aan de hand van de DSM-5 criteria. Er blijken echter wel aanwijzingen te zijn dat er leeftijdsafhankelijke variaties in klachtenpresentatie bestaan (Asarnow, 1994). Het is belangrijk om de klachten in het kader van de ontwikkelingsfase te plaatsen omdat bepaalde psychiatrische symptomen vaardigheden veronderstellen waar kinderen pas op een bepaalde leeftijd over beschikken. Zo geldt dat het kind moet beschikken over een zeker abstractievermogen voordat er bijvoorbeeld van wanen gesproken kan worden. Voor die tijd spreek je eigenlijk over fantasieën. Dit is onder andere ook de reden waarom er bij kinderen jonger dan zes jaar gesproken dient te worden van voorlopige schizofrenie (Werry, 1992).

VEOS is zeldzaam en kan verward worden met onder andere een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een autismespectrumstoornis. De diagnose is daarom moeilijk te stellen als een kind naast psychotische symptomen bijvoorbeeld ook een taalstoornis of stemmingsproblemen heeft (McKenna et al., 1994).

Hallucinaties

Bij kinderen met schizofrenie is de auditieve hallucinatie het meest voorkomende positieve symptoom. Bij jongere kinderen zijn de hallucinaties vaak minder complex en betreffen vaker kinderthema’s (Russell et al., 1989). Bij kinderen is het dan ook lastig om vast te stellen of het hallucinaties betreft of een fantasiewereld passend bij de ontwikkelingsfase, zoals ‘denkbeeldige vrienden’ en ‘dromen’ (Hollis, 2008). Hallucinaties moeten niet alleen van de normale fantasiewereld onderscheiden worden, maar ook van benigne (goedaardig) hallucinaties. Deze komen voor bij kinderen (8%) met verder een normale ontwikkeling en zijn vaak tijdelijk. Meestal gaat het om visuele of tactiele hallucinaties. Maar helemaal onschuldig zijn deze hallucinaties op de kinderleeftijd niet. Uit de Dunedin-studie (langlopend cohort onderzoek) blijkt dat juist deze groep weer een verhoogd risico heeft om later schizofrenie te ontwikkelen (Fisher et al., 2013). Het laagfrequent volgen van deze kinderen, zonder al teveel dramatische informatie eromheen, zou een optie kunnen zijn. Zeker bij de aangemelde kinderen die naast sec hallucinaties ook een vermindering van functioneren laten zien.

Wanen

Ook mogelijke wanen moeten worden geplaatst in het ontwikkelingsstadium waarin het kind zich bevindt. Betrouwbare diagnostiek naar wanen bij kinderen jonger dan 5 jaar is zeer ingewikkeld omdat werkelijkheid en fantasiewereld nog in elkaar overlopen en de vaardigheid van logisch redeneren nog in ontwikkeling is (Remmschmidt, 2001). In vergelijking tot adolescenten en volwassenen met schizofrenie komen wanen bij kinderen minder vaak voor. Bij jonge kinderen gaat de inhoud vaak over fantasiewezens, dieren of familieleden. Bij schoolgaande kinderen betreft het meer somatische preoccupatie, achtervolgings- en grootheidswanen (Russell et al., 1989). De laatste komt weer meer voor bij adolescenten. Wanen kunnen bij kinderen ook voorkomen in het kader van andere psychotische stoornissen.

Denkproces

Realiteitsbesef en goede communicatieve vaardigheden zijn bij kinderen in ontwikkeling, dus ook voor denkstoornissen geldt dat het kind een bepaalde leeftijd moet hebben voordat dergelijke termen gehanteerd kunnen worden. Formele denkstoornissen komen voor bij kinderen met schizofrenie, maar zijn in de eerste fase niet ernstig en worden meer evident naarmate de ernst van de stoornis toeneemt. (Masi et al., 2006). Ook denkstoornissen kunnen bij kinderen voorkomen in het kader van andere psychiatrische of somatische stoornissen. Taal- en spraakstoornissen samenhangend met de ontwikkeling komen bij kinderen vaker voor waardoor het DSM-criteria ‘onsamenhangende spraak’ minder specifiek is voor schizofrenie op de kinderleeftijd.

Affect

Stoornissen in het affect komen veel voor bij schizofrenie op de kinderleeftijd. De voornaamste negatieve symptomen zijn vlak of inadequaat affect. Affectstoornissen kunnen bij kinderen ook voorkomen in het kader van andere psychiatrische stoornissen ook indien zij optreden in combinatie met psychotische klachten, zoals een schizoaffectieve, bipolaire of depressieve stoornis. Ook is negatief psychotische affect in deze leeftijdsgroep moeilijk te onderscheiden van vlak, inadequaat affect en taal-spraak stoornissen passend bij ontwikkelingsstoornissen (Hollis, 2008). In het hoofdstuk ‘Diagnostiek’ wordt verder ingegaan op de differentiaaldiagnostiek.

Early Onset schizophrenia, EOS (12- tot 16-jarige leeftijd)

In deze groep wordt vaker een acute start van de klachten gezien in verhouding tot de VEOS (Ropcke & Eggers, 2005). Terwijl bij kinderen voor de puberteit een psychose relatief zeldzaam is, treedt tussen het 13e en 19e jaar een geleidelijke toename van de incidentie op.
EOS wordt gekenmerkt door een (vaak) ernstige achteruitgang van gedrag en cognitieve vaardigheden, sociale isolatie, vreemde preoccupaties en psychotische verschijnselen (APA, 2000). Er is weinig bewijs dat het IQ van adolescenten met schizofrenie verschilt van de normale populatie. Asarnow (1994) vond dat bij adolescenten met schizofrenie het premorbide functioneren minder goed was in vergelijking met adolescenten met depressie, met name op het sociaal gebied: vriendschappen, schoolprestatie en interesses.

Bij EOS betreft het vaker een gedesorganiseerde of ongedifferentieerde type psychose in vergelijking tot volwassenen (Werry et al., 1994). Het paranoïde type wordt vaker op de volwassenenleeftijd gezien (Beratis et al., 1994). De prognose is beter dan bij VEOS. De diagnose EOS is relatief stabiel, maar in deze leeftijdsfase moet diagnose schizofrenie niet te snel worden gesteld: een eerste psychose kan een uitingsvorm zijn van een bipolaire stoornis, terwijl anderzijds de diagnose depressie vooraf kan gaan aan een psychose. Differentiaaldiagnostiek is daarom ook hier belangrijk.

Hallucinaties

Bij EOS is er vaak sprake van minder auditieve hallucinaties. De jongere  hoort stemmen die in de derde persoon roddelen over hem/haar. Ook kan de jongere stemmen horen die opdrachten geven, vaak betreffen het opdrachten tot handelingen die men eigenlijk niet uit wil voeren (bijvoorbeeld een opdracht om de ouders iets aan te doen)  (Verhulst, 2009).

Premorbide ontwikkeling

EOS gaat gepaard met een trage premorbide ontwikkeling en een ontwikkelingsachterstand (Alaghband-Rad et al., 1995; Hollis, 1995). Uit onderzoek is gebleken dat de ontwikkelingsachterstand binnen deze groep zich vooral bevindt op het gebied van taal (20%), lezen (30%) en de controle over de blaas (36%) (Jones et al., 1994). Tevens ervaart deze doelgroep ook problemen met de sociale ontwikkeling, dertig procent van deze jongeren heeft moeite met het vormen en onderhouden van  vriendschappen (Malmberg et al, 1998).

Wanen

In het kader van schizofrenie kunnen zich alle soorten van wanen voordoen. Bijvoorbeeld de waan achtervolgd te worden of bizarre lichaamswanen (bijvoorbeeld de waan dat het lichaam in meedere stukken gehakt is). Bij EOS is er vaak sprake van minder duidelijk geformuleerde wanen. Bij adolescenten komen meer grootheidswanen voor, dan bij jongere kinderen (Russell et.al., 1989).  Een voorbeeld van een grootheidswaan is het idee een profeet te zijn.

Gedesorganiseerd gedrag

Gedesorganiseerd gedrag kan zich op verschillende manieren uiten, zoals clownesk kinderlijk gedrag, heftige agitatie of zelfverwaarlozing. Gedesorganiseerd gedrag kan zich ook uiten in heftige agitatie. De jongere kan bijvoorbeeld luid schelden op onzichtbare mensen.

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten