Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Gedragsstoornissen (ODD/CD) bij kinderen

In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) worden gedragsstoornissen aangeduid met deze Engelse, wetenschappelijke namen:

  • Oppositional Defiant Disorder (ODD): oppositionele-opstandige stoornis.
  • Conduct Disorder (CD): normoverschrijdend-gedragsstoornis.

Kinderen met ODD of CD gedragen zich gedurende langere tijd herhaaldelijk tegendraads (ODD), antisociaal (CD) of agressief. Ze zetten zich af tegen autoriteit en hun gedrag is ontregelend, storend, ergernis oproepend, boos en opstandig. Leerkrachten typeren dit vaak als ‘vervelend gedrag’. Als dit gedrag bovendien een nadelige invloed heeft op het dagelijks leven van het kind – thuis, op school, met vriendjes – is er waarschijnlijk sprake van een van beide gedragsstoornissen.

Voorheen werden de oppositionele-opstandige stoornis (ODD) en de normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) omschreven als disruptieve gedragsstoornissen in samenhang met ADHD. Tegenwoordig worden ODD en CD gerangschikt onder een aparte groep stoornissen, waaronder ook stoornissen van de impulscontrole.

Hoewel lastig, storend en ergerlijk gedrag het algemene kenmerk is, wordt er wel een zorgvuldig onderscheid gemaakt tussen verschillende stoornissen. De verschillende uitingen van gedragsstoornissen leiden tot verschillende accenten in de behandeling. Ook de vooruitzichten op het toekomstige verloop zijn verschillend, afhankelijk van het type gedragsstoornis.

De leeftijd van het kind speelt een rol: meestal neemt ongewenst gedrag af als het kind ouder wordt. Jonge kinderen (onderbouw van het basisonderwijs) die geregeld verstorend gedrag vertonen, hebben lang niet altijd een gedragsstoornis.

Oppositionele-opstandige stoornis (ODD)

Gedrag: kinderen of jongeren met ODD zijn opstandig en als volwassenen iets van ze vragen, verzetten ze zich daar stelselmatig tegen. Ze maken ruzie met volwassenen en wekken met opzet ergernis op. Ze geven anderen de schuld van hun eigen fouten of wangedrag. Ze kunnen hatelijk en wraakzuchtig zijn. Verder zijn ze snel geërgerd, boos en driftig.

Een oppositionele-opstandige stoornis kan al bij kinderen vanaf vier jaar voorkomen.

Normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD)

De verschijnselen van de normoverschrijdend-gedragsstoornis zijn ernstiger van aard dan die van de oppositionele-opstandige stoornis. Er komen vier groepen symptomen voor:

  1. Agressief gedrag tegenover mensen en dieren.
    Dit gedrag kan bestaan uit pesten, bedreigen of intimideren, aanzetten tot vechten, het gebruik van wapens, mishandeling, diefstal in direct contact met het slachtoffer, dwingen tot seksueel contact.
  2. Opzettelijk vernielen van eigendommen, brandstichting.
  3. Bedrog of diefstal.
    Onbetrouwbaar gedrag, inbreken, liegen.
  4. Ernstige overtredingen van regels, zoals weglopen van huis, niet of niet op tijd thuiskomen en spijbelen.

Bij jonge kinderen zijn deze symptomen veelal niet waar te nemen. Twee hoofdvormen worden onderscheiden:

  1. CD met een aanvang in de kindertijd (met minstens één symptoom beginnend voor het tiende jaar). Deze vorm heeft vaak een agressief karakter en treedt vaak op in combinatie met ADHD en lees- en taalstoornissen. De vooruitzichten op de verdere ontwikkeling zijn minder gunstig dan de vorm beginnend in de adolescentie.
  2. CD met een aanvang in de adolescentie (geen enkel symptoom heeft een begin voor het tiende jaar). Bij deze groep is er vaak ook sprake van stemmingsstoornissen. De symptomen verdwijnen bij deze groep vaker dan bij CD met een vroeg begin.

Ten slotte kan een groep worden onderscheiden met bovendien kenmerken van ongevoeligheid en emotieloosheid, ook wel beperkte prosociale emoties genoemd. Deze kenmerken zijn: een tekort aan schuldgevoel en spijt, een tekort aan empathie (meevoelen met anderen), weinig bezorgd zijn om zwakke prestaties op school, en oppervlakkige en beperkte gevoelens. Bij deze groep zouden de vooruitzichten op de verdere ontwikkeling minder gunstig zijn.

Terug naar boven

Het ontstaan en in stand blijven van gedragsstoornissen bij kinderen is meestal te verklaren vanuit een wisselwerking tussen de kwetsbaarheid van het kind (risicofactoren bij het kind) en omgevingsfactoren (risicofactoren bij de ouders en de bredere sociale omgeving).

Executieve functies

Bij factoren die aan het kind verbonden zijn moet men denken aan kwetsbaarheid veroorzaakt door het functioneren van de hersenen. De ‘executieve functies’ zijn vaak minder goed ontwikkeld, zodat bijvoorbeeld de impulsiviteit en emoties ontregeld zijn. Het kind kan erg beweeglijk zijn, minder in staat zijn impulsieve gedrag te remmen, of minder gevoelig voor straf. Ook stemmingswisselingen en een beperkt vermogen om in bepaalde situaties geschikte oplossingen te bedenken, spelen een rol. De kwetsbaarheid van het kind voor het ontwikkelen van gedragsstoornissen kan in zekere mate erfelijk bepaald zijn.

Omgevingsfactoren

Bij kinderen bij wie al op jonge leeftijd sprake is van dwarsheid en prikkelbaarheid moeten de omgevingsfactoren in de eerste plaats worden gezocht in het gezinsverband (de opvoedingssituatie). Deze kinderen vormen een zware opvoedingsbelasting en lokken ongewenst opvoedingsgedrag uit, zoals een inconsequente opstelling van de ouders: wanneer ouders niet opgewassen zijn tegen het dwingend en zeurend gedrag van het kind en de regels daardoor wat verslappen, weet het kind op den duur een machtspositie te verwerven. Zo blijft het ongewenste gedrag voortduren. Opvoedingskenmerken zoals inconsequent hanteren van regels, hard straffen en weinig blijk geven van een gevoel van betrokkenheid zijn niet zozeer de oorzaak van de gedragsstoornissen, maar eerder een reactie op een ontwikkelende gedragsstoornis. Deze reactie houdt vervolgens het ongewenste gedrag in stand.

'Late onset'

Bij de jongeren die zich pas in de adolescentie ( 'late onset') normoverschrijdend gaan gedragen zijn er andere omgevingsfactoren die een rol spelen. Zij sluiten zich bijvoorbeeld aan bij leeftijdsgenoten met ‘delinquent gedrag’ (stelen, brandstichten, vernielen, inbreken). Maar het kan ook het onvermogen van ouders zijn om een gepaste houding te vinden tegenover ‘normale adolescentieproblematiek’, in het bijzonder het leeftijdsgebonden verzet tegen ouders, leraren en hun regels. Soms is er ook verzet tegen maatschappelijke regels.

Terug naar boven

De oppositionele-opstandige stoornis (ODD) en normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) komen relatief vaak voor en kunnen op den duur ernstige gevolgen hebben, zowel voor degenen die de aandoening hebben als voor de omgeving. Gedragsstoornissen vormen daarom ook vanuit een maatschappelijk perspectief een belangrijk aandachtspunt in de kinder- en jeugdpsychiatrie.

Bij ruim drie procent van de kinderen en jongeren is sprake van een oppositionele-opstandige stoornis, terwijl twee procent een normoverschrijdend-gedragsstoornis heeft.
De oppositionele-opstandige stoornis (ODD) komt bij jongens en bij meisjes even vaak voor. De normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) komt bij jongens wat vaker voor.

Lees meer over hoe vaak ODD/CD voorkomt.

Terug naar boven

Combinatie met andere aandoeningen (comorbiditeit) is bij de oppositionele-opstandige stoornis (ODD) en de normoverschrijdend-gedragsstoornis (CD) eerder regel dan uitzondering.

De oppositionele-opstandige stoornis en de normoverschrijdend-gedragsstoornis van het type beginnend in de kinderleeftijd komen vaak voor in combinatie met ADHD, een leerstoornis (lezen, rekenen), taalstoornis, coördinatieontwikkelingsstoornis, zwakbegaafdheid en een lichte verstandelijke beperking. De leerproblemen hangen voor een belangrijk deel samen met aandachtstekort en hyperactiviteit. De oppositionele symptomen kunnen de werkhouding negatief beïnvloeden – de leerling toont dan onvoldoende inzet.
Vooral bij de normoverschrijdend-gedragsstoornis van het type beginnend in de adolescentie (maar ook wel bij het type beginnend in de kinderleeftijd) komt comorbiditeit voor met een dysthyme stoornis (langdurige, lichte depressie), een depressieve stoornis en een angststoornis.
Bij beide typen komt comorbiditeit voor met posttraumatische stressstoornis en dissociatieve stoornis (meervoudige persoonlijkheid, vaak met ongewone vergeetachtigheid). In de adolescentie komt ook comorbiditeit voor met middelenmisbruik.

Terug naar boven

Bij het vermoeden van een oppositionele-opstandige stoornis of een normoverschrijdend-gedragsstoornis wordt een uitgebreid psychiatrisch onderzoek uitgevoerd. Dit is belangrijk omdat:

  • In de eerste plaats is er vrijwel altijd sprake van combinatie met andere aandoeningen. Door onderzoek moeten ook de mogelijke andere aandoeningen aan het licht komen. Afhankelijk van wat de ouders – en eventueel ook het kind – tijdens het eerste gesprek inbrengen, wordt besloten op welke aandoeningen het onderzoek zich zal richten. Bijvoorbeeld: wanneer er ADHD in de familie voorkomt, zal dit ook een aandachtspunt in het onderzoek zijn.
  • In de tweede plaats wordt het gedrag van het kind zelf onderzocht. Daarbij moet ook duidelijk worden hoe de gedragskenmerken van het kind zich in de loop der jaren hebben ontwikkeld.
  • In de derde plaats worden de zogenaamde omgevingsfactoren bij het onderzoek betrokken. Daarbij komen vragen aan de orde als: ‘Hoe reageert de omgeving op het gedrag van het kind?’, ‘In hoeverre weet het kind zijn omgeving te beheersen?’ en ‘Wat voor omgeving creëert het kind voor zichzelf?’, bijvoorbeeld: ‘Wat voor vrienden kiest het kind?’, of creëert het kind ook een ‘boze juf’ of verzint het redenen om vriendjes af te wijzen (peer-rejection)?

Wat kunnen ouders doen?

Met de ouders worden de verschijnselen en kenmerkende onderdelen van het gedrag van het kind of de jeugdige zorgvuldig in kaart gebracht. Daarbij toont de behandelaar begrip voor de problemen en stress die het gedrag van het kind of de jeugdige veroorzaakt en de mogelijk negatieve gevoelens over hun kind door dat gedrag. De algemene voorgeschiedenis van het kind wordt vanaf de zwangerschap doorgenomen. Daarbij komen medische en sociale onderdelen van de ontwikkeling van het kind aan de orde. Vervolgens gaat de behandelaar in op de voorgeschiedenis van het moeilijke gedrag waarvoor het kind is aangemeld. Ook hier weer worden de ouders ondervraagd over het ontstaan en de ervaringen door de jaren heen. Verder besteedt de behandelaar aandacht aan de ontwikkelingsgeschiedenis van het gezin van het kind of de jeugdige: de samenstelling van het gezin, de plaats van het gezin in de maatschappij, het functioneren van de ouders, de opvoedingsstijl, de last die het gezin ervaart en speciale problemen als delinquentie en middelengebruik. In dit onderdeel van het onderzoek staat de behandelaar ook stil bij de aanwezigheid van schaamte- of schuldgevoelens bij de ouders over de gedragsproblematiek.

Onderzoek bij de leerling

Uiteraard wordt ook het kind of de jeugdige zelf onderzocht. Voor een deel gebeurt dit in een spelobservatie of een gesprek, voor een deel door het inwinnen van informatie bij ouders en leerkrachten. Hierbij wordt gebruikgemaakt van veelgebruikte en beproefde vragenlijsten. Bij dit onderzoek wordt onder meer bepaald in hoeverre de jeugdige besef heeft van het probleem, het eigen aandeel in de problemen, in hoeverre hij eronder lijdt, hoe hij over zijn omgeving denkt, hoe hij staat tegenover vriendschap en in hoeverre hij zich kan inleven in de positie van anderen.

Aanvullend onderzoek

Verder is allerlei aanvullend onderzoek mogelijk, als daar aanleiding voor is. Zo is informatie van school noodzakelijk om het gedrag van het kind of de jeugdige te kunnen begrijpen in de context van de schoolse activiteiten en spanningen. Ook kan er aanleiding zijn voor een intelligentieonderzoek of neuropsychologisch onderzoek met het oog op het vaststellen van het denkvermogen en het opsporen van eventuele achterstanden in het vermogen om impulsen te beheersen. Wanneer er twijfel is over het oordeel van de ouders over hun eigen opvoedingsvaardigheden, kan ook een gezinsonderzoek worden gehouden.

Wat kan ik als leerkracht doen?

TRF voor zes- tot achttienjarigen en TRF voor anderhalf- tot vijfjarigen
De gedragsvragenlijst voor kinderen, ‘informatie leerkracht’ (Teacher’s Report Form for Ages 6-18, ages 1½-5)is een vragenlijst waarop leerkrachten vragen kunnen beantwoorden over schoolwerk, functioneren en emotionele en gedragsproblemen. Ook kunnen leerkrachten scores op schoolvorderingstoetsen en intelligentietests vermelden. De TRF omvat 118 probleemvragen waarvan 93 ook in de CBCL/6-18 voorkomen. De andere vragen gaan over gedrag dat ouders niet goed kunnen waarnemen. Denk daarbij aan:

  • vindt het moeilijk om aanwijzingen op te volgen,
  • stoort andere leerlingen,
  • veroorzaakt onrust in de klas.

De scores op de probleemschalen normafwijkend en agressief gedrag kunnen worden gebruikt als screening voor ODD en CD bij de kinderen van zes tot achttien, de score op de schaal agressief gedrag kan worden gebruikt bij de screening van kinderen jonger dan zes, maar ook om vast te stellen in hoeverre sprake is van gedragsstoornissen.

SNAP-IV
De Swanson Nolan and Pelham-IV-lijst (SNAP-IV) is een vragenlijst voor ouders en leerkrachten en meet op een vierpuntsschaal de ernst van ADHD- en ODD/CD-symptomen. De lijst bestaat uit negentig items, maar is ook in verkorte versie van 26 items te gebruiken. Het instrument kan gebruikt worden voor de evaluatie van het effect van behandeling.

Terug naar boven

Wat doet de behandelaar?

Bij de screening en het diagnostiekonderzoek kan de kinder- en jeugdpsychiater gebruikmaken van de volgende vragenlijsten en onderzoeksinstrumenten.

CBCL (Child Behavior Check List) voor zes- tot achttienjarigen
De gedragsvragenlijst voor kinderen van zes tot achttien jaar (CBCL/6-18, Child Behavior Checklist for Ages 6-18) is een vragenlijst waarop ouders (of andere volwassenen die een kind goed kennen) vragen kunnen beantwoorden over vaardigheden en gedrag van een kind. De scores op de probleemschalen normafwijkend gedrag en agressief gedrag kunnen zowel worden gebruikt als eerste screening voor ODD en CD, als voor het vaststellen van wat er aan de hand is en in welke mate.

CBCL voor anderhalf- tot vijfjarigen
De gedragsvragenlijst voor kinderen van anderhalf tot vijf jaar (CBCL/1½-5, Child Behavior Checklist for Ages 1½-5) is een vragenlijst waarop ouders (of andere volwassenen die een kind goed kennen) vragen kunnen beantwoorden over gedrag, moeilijkheden en goede dingen van een kind. De score op de probleemschaal agressief gedrag kan zowel gebruikt worden als screening voor ODD en CD als voor het vaststellen van wat er aan de hand is en in welke mate.

YSR voor elf- tot achttienjarigen
De zelf in te vullen vragenlijst voor elf- tot achttienjarigen (Youth Self-Report for Ages 11-18, YSR) is een vragenlijst waarop jongeren vragen over zichzelf kunnen beantwoorden. Het gaat daarbij voornamelijk om vaardigheden en emotionele en gedragsproblemen. Veel van deze vragen zijn hetzelfde als op de CBCL/6-18, aangevuld met veertien vragen naar sociaal wenselijk gedrag, waarop de meeste jongeren positief antwoorden. De score op de probleemschaal agressief gedrag kan worden gebruikt als screening voor ODD en CD, maar ook voor het vaststellen van wat er aan de hand is en in welke mate.

MOAS
De Modified Overt Agression Scale (MOAS) is ontworpen als een beschrijvend instrument om nauwkeurig en betrouwbaar verschillende vormen van agressie te meten zoals die voorkomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Er zijn vier categorieën van agressief gedrag en elke categorie bevat vier vermeldingen die toenemen in hevigheid. Het instrument kan gebruikt worden voor de evaluatie van het effect van behandeling.

DISC-IV
Voor diagnostiek ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek is er de DISC-IV (Diagnostic Interview Schedule for Children), een gestructureerd interview, af te nemen bij de ouders of het kind. Afhankelijk van het onderzoeksdoel kan men zich beperken tot de ODD- en CD-modulen, dan wel de modulen voor comorbide stoornissen.

Terug naar boven
Terug naar boven

Voor een leerkracht van een kind met een gedragsstoornis is samenwerking met professionals noodzakelijk (gedragsspecialist / master SEN, Special Educational Needs). Hoe eerder die samenwerking begint, des te groter is de kans dat de stoornis niet erger wordt. Tijdig aan de bel trekken is vele malen beter dan goed bedoeld ‘doormodderen’ zonder deskundige hulp.

Signaleren en bespreekbaar maken van gedragsproblemen

Voor deze kinderen zijn leerkrachten er in de eerste plaats om onderwijs te geven, maar ze kunnen ook helpen als ondersteuner bij de aanpak van gedragsstoornissen. Ze bevinden zich bovendien in de positie om problemen te signaleren, de ouders op de hoogte te houden en te overleggen met de intern begeleider. Er bestaan geen scherpe grenzen tussen lastig gedrag, problematisch gedrag en een gedragsstoornis. Juist de toename van ongewenst gedrag kan door leerkrachten worden opgemerkt zodat tijdig kan worden gereageerd. Een leerkracht zal bij een kind met een gedragsstoornis veel meer moeten doen dan alleen lesgeven; behalve rekenen en taal leren kinderen op school ook sociaal gedrag en juist dat aspect wordt bij deze kinderen beïnvloed door hun problematiek. Het basisonderwijs biedt hun de kans om te leren samenwerken en sociaal vaardig te worden. Samenwerking met een gedragsspecialist of een professional uit de jeugdhulp moet extra aandacht mogelijk maken. De leerkracht kan met name op deze drie vlakken invloed uitoefenen:

  1. In de organisatie van de les en de leeromgeving.
  2. In zijn instructie (opdrachten) aan de leerling.
  3. In het bevorderen van sociaal gewenst gedrag en de afname van ongewenst gedrag (gedragsmanagement).

Uiteraard is voor de leerkracht vooral zijn relatie met de leerlingen van belang – met de leerling met gedragsproblemen, maar evenzeer met de andere kinderen. Wanneer een leerling in behandeling komt bij de ggz, is informatie van de leerkracht over leerprestaties en werkhouding van groot belang voor het diagnostisch onderzoek.

Wat kan ik als leerkracht signaleren?

  • Kinderen met een gedragsstoornis (ODD/CD) verzetten zich vaak consequent en hardnekkig tegen de autoriteit van leerkrachten en andere volwassenen. Ze gaan telkens weer in discussie, provoceren de volwassene en gaan ruzie niet uit de weg.
  • De kinderen weigeren stelselmatig te doen wat de leerkracht vraagt.
  • Ze zijn snel geërgerd en vaak boos of driftig, en lokken ook ergernis uit bij anderen. Dit gebeurt herhaaldelijk en gedurende langere perioden. Een kind met ODD/CD kan ook wraakzuchtig zijn, waarbij er enige tijd kan verstrijken tussen de aanleiding en de wraakactie.
  • Een kind met een gedragsstoornis kan zich agressief gedragen, zowel verbaal als fysiek. De gang van zaken om hen heen wordt daar direct door verstoord.
  • Pesten is een specifieke, vaak voorkomende vorm van agressief gedrag. Ook bedreiging komt voor. Zoals in veel andere voorbeelden gaat dit gedrag dus ten koste van anderen; ook zoekt het kind vaak ‘medeplichtigen’ om de ander samen te kwetsen.
  • Een bekend symptoom bij deze kinderen is vernieling van eigendommen van anderen. De klachten van de slachtoffers vallen wellicht eerder op dan de vernieling zelf.
  • Bij gedragsstoornis zie je vaak dat kinderen anderen bedriegen of bestelen. Ook hier worden anderen zodanig benadeeld dat de leerkracht dit vaak via de slachtoffers zal signaleren.
  • Het bedrog, de diefstal of de vernieling kan bij oudere kinderen met ODD/CD gemakkelijk ontaarden in crimineel gedrag (inbraak, oplichting, brandstichting).
  • Ook spijbelen, weglopen van huis en te laat thuiskomen kunnen duiden op een gedragsstoornis.

Wat kan ik als leerkracht doen in de relatie met de leerling?

  • Maak onderscheid tussen het kind en zijn gedrag (Jij bent OK, maar je gedrag niet).
  • De leerkracht moet beseffen dat praktische tips niet altijd bij iedere leerling met gedragsproblemen werken. ODD/CD is een complexe en grillige stoornis waarbij een handreiking nu eens niet en de volgende keer wel effectief is. Zodra een leerkracht het kind beter leert kennen zullen zijn handelingen beter aanslaan.
  • Het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie met leerlingen die een gedragsstoornis hebben is extra moeilijk. Toch zal dit op den duur het beste werken. Als de leerling merkt dat de leerkracht – ondanks alles – aan zijn kant staat, is er wel degelijk kans om een goede verstandhouding op te bouwen.

Wat kan ik als leerkracht doen in de klas?

  • Kinderen met ODD/CD vertonen gedrag waarbij regels worden overschreden. Hulp aan kinderen met gedragsproblemen kan pas effectief zijn als er een positieve, uitnodigende sfeer in de klas is, er heldere en zichtbare regels zijn en als er een consequente handhaving van die regels is. ‘Klassenregels’ geven verwachtingen aan en moeten voor alle kinderen zichtbaar aanwezig zijn, geformuleerd in positieve bewoordingen, niet als verboden. Betrek de leerlingen bij het opstellen ervan en houd het aantal regels beperkt.
  • De houding van de leerkracht (hoe hij het doet) kan bepalender zijn voor het effect dan wat hij doet. Ook bij het handhaven van regels speelt de emotie van het kind een rol. Wat betekent het voor het kind om gecorrigeerd te worden? Voelt het kind zich afgewezen? De leerkracht kan dergelijke emoties bespreekbaar maken.
  • Zoek naar aanleidingen om de leerling te complimenteren. Dat zal lastig zijn, maar het kind komt daarin tekort – ook al is het aan zijn eigen gedrag te wijten. Maak de complimenten expliciet (‘goed gedaan’ is niet genoeg, zeg wat het kind precies goed doet) en zorg dat ze geloofwaardig zijn (gemeend, enthousiast, serieus).
  • Complimenteer niet alleen het gedrag, maar ook het karakter van het kind: ‘Je bent een goed/fijn/aardig/lief kind, omdat…’
  • Geef ook complimenten voorafgaand aan een opdracht. ‘Goed dat je zo goed oplet/rustig afwacht/luistert; nu gaan we…’
  • Vaak is het effectief om een kind de keuze te geven uit twee mogelijkheden – bijvoorbeeld: ‘Je kunt nu je boek pakken en meedoen, of je kunt het na schooltijd maken.’ Hierdoor voelt het kind zich nog ‘de baas’ over wat er met hem gebeurt (beperkte autonomie).
  • Als het niet lukt om meteen het gewenste gedrag te vertonen, geef het kind dan een herkansing en help het op weg. Succeservaringen zijn enorm belangrijk.
  • Herbenoem ongewenste gedragingen in gewenste vormen van gedrag en laat zien dat dit gewaardeerd zal worden. Bijvoorbeeld: ‘praat zachtjes’ in plaats van ‘houd op met schreeuwen’, en: ‘loop rustig’ in plaats van ‘ren niet zo’.
  • Consequent negeren van milde vormen ongewenst gedrag (zeuren, mokken, driftbui) is effectief maar moeilijk omdat het tegen de natuur van de leerkracht ingaat. Zodra het ongewenste gedrag ophoudt, stelt de leerkracht een activiteit voor die snel aanleiding kan geven voor een compliment.
  • Kiest een leerkracht toch voor een sanctie – bijvoorbeeld bij overtreden van bekende regels – dan is een milde straf aan te bevelen, gevolgd door een korte en zakelijke uitleg. Een moraliserende ‘preek’ of een emotioneel betoog voegt niets toe aan het effect. De neiging om zwaar te straffen is begrijpelijk, maar streng straffen voegt niets toe aan het effect van straf.
  • Een ‘time-out’ bij ongewenst gedrag (korte tijd apart zetten van het kind) is ingewikkelder dan het lijkt. Bij time-out wordt het kind verwijderd uit de omgeving waarin ongewenst gedrag plaatsvond; elke vorm van positieve bekrachtiging wordt weggenomen (time-out from reinforcement). Het doel is om na de time-out met een schone lei te kunnen beginnen. Het is dus volstrekt tegen de geest van time-out in om het kind de opdracht te geven: ‘Denk maar even na over wat je fout deed’, of om na de time-out terug te komen op het ongewenste gedrag. Lees meer over de time-out in het boek 'Echt Wel!' van Michiel Noordzij. 'Echt wel!' bestellen.
  • Bij oplopende boosheid van het kind (escalatie) kan de leerkracht aan het kind vragen om zijn gevoel te benoemen en erkennen dat dit voor het kind een moeilijke situatie is. Werkt dit niet, dan kan de leerkracht waarschuwen voor een negatieve consequentie (time-out of milde straf) die desnoods wordt uitgevoerd.
  • De-escaleer nadat iets toch uit de hand gelopen is: bespreek met de leerling wat er gebeurd is en overleg hoe dat de volgende keer beter zou kunnen.
  • Geef eerst een compliment en dan pas een opdracht. Geef niet meer opdrachten dan strikt noodzakelijk is. Houd de opdrachten kort, enkelvoudig en stellig (niet vragend) en herhaal de opdrachten niet te snel. De leerlingen moeten alle kans krijgen om de opdracht rustig uit te voeren; op die manier worden verzet en escalatie van verzet voorkomen. Help de kinderen zo nodig op gang met de opdracht. Dit geldt zowel voor schoolwerk als voor sociaal gedrag.
  • Pas op voor ‘besmettingsgevaar’: kinderen met ODD/CD verleiden hun klasgenoten om mee te gaan in het ongewenste gedrag.
  • Ook het vooroordeel ligt op de loer: pas op dat kinderen niet de schuld krijgen vanwege hun reputatie.

Als het niet lukt om met prijzen gewenst gedrag te doen toenemen of ongewenst gedrag te doen afnemen, kan gebruik worden gemaakt van een beloningskaart. Hierop staan het doelgedrag vermeld en de dagen van de week; voor elke dag van de week is er ruimte voor het plakken van een sticker of het zetten van een krul. Ook hier geldt dat het doelgedrag positief wordt geformuleerd: bijvoorbeeld ‘Op stoel blijven zitten’ in plaats van ‘Niet door de klas rennen’. Verder is het doelgedrag precies omschreven: bijvoorbeeld ‘Heeft rekentaak tussen 9 u en 10 u afgemaakt’ in plaats van ‘Heeft vandaag goed aan rekenen gewerkt’. Ook is het vaak nodig kleine stapjes te maken om het doel te bereiken: bijvoorbeeld gedurende de eerste week ‘Heeft 15 minuten aan taal gewerkt’ en de volgende week ‘Heeft 20 minuten aan taal gewerkt’. Het spreekt voor zich dat het toekennen van de sticker of de krul gepaard gaat met oprecht, enthousiast en specifiek prijzen van het vertoonde doelgedrag. (…) Een beloningskaart wordt niet langer gebruikt dan strikt nodig is. Zodra het kind laat zien dat het aan te leren gedrag regelmatig voorkomt, kan het werken met de beloningskaart worden gestopt maar blijft de leerkracht het gedrag prijzen. Zo nodig wordt een nieuwe beloningskaart gestart voor een tweede doelgedrag.

Wat kan ik leerkracht beter niet doen?

  • Als de leerkracht eenzijdig gericht is op sancties voor ongewenst gedrag loopt de leerkracht voortdurend achter de feiten aan.
  • Moraliserende betogen betekenen aandacht voor ongewenst gedrag en kunnen het gedrag daarom in stand houden.
  • Kinderen met ODD/CD zijn vaak allergisch voor ‘Je moet…’

>> Lees meer over gedragsstoornissen bij kinderen en wat leerkrachten in de klas kunnen doen.

Vaststellen van de ondersteuningsbehoeften

Kinderen met ODD/CD kunnen bij een leerkracht het bloed onder de nagels vandaan halen: ze roepen veel stress op en kunnen zodanig provoceren of irritatie uitlokken dat de leerkracht niet weet wat hem overkomt, of de moed dreigt op te geven – zelfs als hij vooraf op de hoogte is van de stoornis. Voorbereiding en kennis van de stoornis kunnen tot steun zijn om de handelingsbekwaamheid te hervinden.

In het passend onderwijs – wettelijk geregeld sinds 2014 – wordt vooral gekeken naar ‘Wat heeft dit kind nodig’, in plaats van ‘Wat heeft dit kind?’. Daarmee zijn de ondersteuningsbehoeften van het kind centraal komen te staan. Het organiseren van de ondersteuning op school kan helpen: werkprocessen aanpassen, een collega paraat hebben voor het geval er acute problemen ontstaan of om time-outs te organiseren of gerichte instructie door ggz-professionals.

Betrekken van het kind bij het vaststellen van regels en afspraken over het gewenste gedrag is belangrijk om het verzet van het kind dat past bij een gedragsstoornis zo veel mogelijk te voorkomen. Ook al beseft het kind dat de regels bedoeld zijn om hem te ondersteunen, het kan zich toch verzetten als de regels afkomstig zijn van een autoriteit. Het kind zal ondersteunende maatregelen snel als ‘niet eerlijk’ beoordelen, bijvoorbeeld omdat ze niet voor alle kinderen gelden. Het uitgangspunt om voor ieder kind de (individuele) maatregelen te treffen die het nodig heeft, is voor het kind soms moeilijk te accepteren.

De regels op school en thuis moeten door de ouders en de leerkracht zoveel mogelijk worden afgestemd en consequent worden nageleefd.

>> Lees meer over het passend onderwijs.

Sociale uitsluiting

Bij kinderen met een gedragsstoornis is de kans groot dat anderen het kind zacht gezegd ‘niet aardig’ vinden. Het irritante, provocerende en antisociale gedrag kan gemakkelijk leiden tot sociale uitsluiting uit de groep of althans tot een grotere afstand tussen het kind en zijn leeftijdsgenoten op school (de ‘gelijken’ van het kind, professionals gebruiken daarvoor de Engelse term ‘peers’). Deze afstoting door de groep wordt peer rejection genoemd. Kinderen die daar slachtoffer van zijn – bijvoorbeeld door hun irritante gedrag – lopen een veel grotere kans op schoolfalen (slechte resultaten, blijven zitten, niet afmaken van een opleiding), maatschappelijk ontsporen (crimineel gedrag) en andere sociale en psychische problemen op latere leeftijd (depressie, eenzaamheid). Ook kan sociale uitsluiting een onveilig gevoel versterken en het antisociale of agressieve gedrag doen toenemen. Leerkrachten kunnen kinderen betrekken bij de groep en de verbondenheid met hun peers stimuleren.

Ook de leerkracht kan enerzijds verleid worden om het kind te veroordelen om zijn gedrag of het ‘op te nemen voor de rest van de klas’, maar aan de andere kant kan de leerkracht een belangrijke rol spelen om de plaats van dit kind in de groep te beschermen, zodat zijn ontwikkelingskansen zo veel mogelijk intact blijven. Een belangrijke rol voor de leerkracht is weerstaan van de provocaties van kinderen met gedragsproblemen – het kind ‘aardig blijven vinden’ – en werken aan het behoud van goede relaties in de groep.

Ten slotte bestaat het risico dat kinderen met gedragsproblemen en stoornissen, vooral na twaalf jaar, elkaar opzoeken en met elkaar praten over regelovertredend gedrag. Dit gedrag wordt op die manier positief bekrachtigd. Dit van elkaar leren van de verkeerde dingen wordt ‘deviancy training’ genoemd. Hierdoor neemt het risico toe van het gebruik van geweld, delinquent gedrag en het begin van drugsgebruik.

Samenwerking met ouders

Een goede samenwerking tussen ouders en leerkrachten is in het belang van de ontwikkeling van ieder kind, maar bij kinderen met gedragsstoornissen is deze samenwerking extra belangrijk. Deze samenwerking begint met regelmatig in gesprek zijn en samen overeenkomen welk gedrag nu precies problematisch is (probleemdefinitie). Leerkracht en ouders kunnen samen zoeken naar de beste manier om het kind te ondersteunen, bijvoorbeeld door praktische afspraken te maken over huiswerk en actieve betrokkenheid van ouders in de klas. Bij kinderen met gedragsproblemen is het van belang dat thuis en op school dezelfde waarden en gedragsverwachtingen gelden. Afstemmen van een consequente manier van reageren op ongewenst én gewenst gedrag (milde sancties, complimenten) tussen ouders en leerkracht geeft het kind houvast. Soms is het nodig dat de leerkracht en de ouders een gezamenlijk plan ontwikkelen waarbij ze welomschreven doelgedrag en hieraan gekoppelde beloningen bepalen voor de aanstaande week. Dit wordt gezamenlijk met het kind besproken in het begin van de week en op het einde van de week samen met het kind geëvalueerd.

Sommige ouders hebben zelf negatieve ervaringen met school gehad, of dragen met zich mee dat ze op school hebben gefaald; dat kan een goede communicatie met de leerkracht in de weg staan. In zo’n geval helpt een extra actieve en uitnodigende houding van de leerkracht. Een vertrouwensrelatie is vaak noodzakelijk om dan toch een goed gesprek te kunnen hebben.

Het komt voor dat ouders de gedragsproblemen afzwakken of de ‘schuld’ aan andere kinderen geven. Ook dit maakt de communicatie met de leerkracht moeilijker. In zulke gevallen kan de leerkracht zich eerst concentreren op het vaststellen van een gezamenlijk doel en het eens worden over het gewenste gedrag. Daarna zal regelmatig – soms wekelijks – overleg nodig zijn tussen ouders, kind en leerkracht.

Sommige deskundigen vinden dat schoolse zaken vooral op school moeten worden afgehandeld (complimenten, sancties en ook huiswerk), zodat ouders daarmee niet belast worden. Kinderen met gedragsproblemen richten hun boosheid en frustratie vaak vooral op hun moeder. Een steunende en begrijpende leraar kan in een dergelijke situatie veel steun bieden. Ook komt het voor dat deze kinderen op school hun beste kant laten zien, thuis het gezin terroriseren en de ouders uitspelen tegen de leerkracht; dit gevaar voor ‘splitsing’ treft soms ook schoolteams (leerkracht, intern begeleider, schoolleiding). Hechte samenwerking tussen ouders en school en waakzaamheid zijn hierbij erg belangrijk.

Terug naar boven

Psycho-educatie

De behandeling van gedragsstoornissen begint altijd met uitleg over de stoornis aan de ouders en het kind, de zogenoemde psycho-educatie. De psycho-educatie houdt in dat ouders inzicht krijgen in de gedragsstoornissen. Ook worden de mogelijkheden om de problemen aan te pakken doorgenomen. Hierdoor kunnen de ouders het gedrag van hun kind beter begrijpen en zich daarover mogelijk minder schuldig voelen. Tegelijkertijd kan een goede vorm van psycho-educatie motiverend werken om het opvoedingsgedrag te veranderen of bij te stellen.

De behandeling bestaat vervolgens uit psychologische methoden zoals oudertraining  Behandeling met medicijnen wordt voorgesteld wanneer er sprake is van een gedragsstoornis in combinatie met ADHD en ernstige en openlijke vormen van agressie. In het geval van comorbiditeit met ADHD, met bovendien een duidelijke belemmering van het functioneren, kunnen medicijnen de ADHD-symptomen, maar tot op zekere hoogte ook de symptomen van de gedragsstoornissen, doen afnemen. Vervolgens worden één of meer vormen van psychotherapie gestart. De behandeling bestaat dan ook nooit alleen uit medicatie, maar ook altijd uit een psychologische behandeling.

Psychotherapeutische aanpak

Bij de psychotherapeutische aanpak worden zowel het kind als de ouders betrokken. Soms wordt een therapie voorgesteld waaraan het hele gezin mee moet doen ('systeemtherapie'). In het verlengde van de psycho-educatie ligt de oudertraining in opvoedingsvaardigheden bij kinderen tot twaalf jaar, (cognitieve) gedragstherapie bij kinderen (vanaf acht jaar) en jeugdigen, en schoolinterventies. Bij een oudertraining leren ouders hoe ze gewenst gedrag van hun kind kunnen bevorderen en ongewenst gedrag laten afnemen. Zo leren ouders opvoedingsvaardigheden zoals positieve opdrachten geven, prijzen en belonen, negeren, ‘apart zetten’ en privileges ontnemen.

Bij cognitieve gedragstherapie leert het kind of de jongere sociale vaardigheden en vaardigheden om sociale problemen beter op te lossen. Zo leren ze moeilijke situaties juist in te schatten, na te denken over een handige aanpak en die toe te passen. Ook leren ze hoe ze hun soms snel oplopende boosheid beter kunnen beheersen. Bij jongeren wordt bovendien aandacht besteed aan de bredere sociale context (zoals de buurt of de school). Zo kan er aandacht worden gegeven aan dreigende schooluitval.

Behandelmethoden

Minder boos en opstandig

Het behandelprogramma ‘Minder boos en opstandig’ is bedoeld voor kinderen van acht tot en met twaalf jaar met een disruptieve gedragsstoornis (ODD of CD, eventueel in samenhang met ADHD en leerstoornissen) en hun ouders. Het programma is gericht op het laten afnemen van negatief probleemgedrag en het laten toenemen van prosociaal gedrag.

>> Lees meer over Minder boos en opstandig of bekijk de ouderinformatie over gedragsstoornissen bij kinderen.

Zelfcontrole

Het doel van ‘Zelfcontrole’ is om gedragsproblemen bij kinderen in sociale situaties te doen afnemen. Het programma leert kinderen meer zelfcontrole te krijgen en minder impulsief te zijn.

>> Lees meer over Zelfcontrole

Incredible years / Pittige jaren

‘Pittige jaren’ werkt aan afname van probleemgedrag en toename van sociaal wenselijk gedrag, door de ouders relevante opvoedingsvaardigheden bij te brengen die zowel het gedrag als de ontwikkeling van het kind in gunstige zin beïnvloeden.

>> Lees meer over Pittige jaren

Parent Management Training Oregon (PMTO)

Parent Management Training Oregon (PMTO) is een ambulante behandeling die zich richt op ouders van kinderen met ODD, CD, eventueel in combinatie met ADHD, in de leeftijd van vier tot twaalf jaar.

>> Lees meer over PMTO

'Triple P, niveau 4 en 5'

Het Triple-P-programma richt zich op de preventie van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen door de versterking van de pedagogische vaardigheden bij ouders van kinderen in de leeftijd van nul tot zestien jaar. Als niveau 4 van het Triple-P-programma niet tot het gewenste resultaat leidt – bijvoorbeeld bij ingewikkelde gezinsproblemen – wordt niveau 5 ingezet.
>> Lees meer over Triple P, niveau 4
>> Lees meer over Triple P, niveau 5

Multisysteemtherapie (MST)

Multisysteemtherapie (MST) is bedoeld voor jongeren tussen de twaalf en achttien jaar met ernstig antisociaal gedrag die gesloten uit huis geplaatst zijn of dreigen te worden. MST richt zich ook op het gezin.

Lees meer over MST >>

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Het doel van PCIT is gedragsproblemen bij het kind te verminderen en de stress bij ouders te verminderen door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te vergroten en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie te verbeteren.

Lees meer over PCIT >>

Relationele GezinsTherapie (RGT)

Relationele gezinstherapie (RGT) is een kortdurende gezinstherapie die zich richt op het positief beïnvloeden van de relaties tussen gezinsleden en op het verminderen van gedragsproblemen bij het kind.

Lees meer over RGT >>

MultiDimensionele FamilieTherapie (MDFT)

Multidimensionele familietherapie (MDFT) is een behandelprogramma dat ook ‘bemoeizorg’ omvat. Het programma richt zich op vier domeinen in het leven van een jongere: de jongere en zijn problemen, de ouders van de adolescent, het gezin en de familie als geheel. Ook is er aandacht voor belangrijke aspecten in de omgeving van het kind, zoals zijn leeftijdsgenoten (‘peergroep’), school en mogelijk politie en justitie.

Lees meer over MDFT >>

Medicatie

Medicijnen bij de behandeling van een kind met een oppositionele-opstandige stoornis of de normoverschrijdend-gedragsstoornis vragen om een zeer zorgvuldige afweging. Alleen wanneer er ook sprake is van ADHD of wanneer specifieke gedrags-, gezins- of systeemtherapie onvoldoende effectief is gebleken, met name op het vlak van fysiek agressief gedrag, wordt medicatie overwogen. Wat het laatste betreft is het probleem niet zozeer dat we niet beschikken over een middel dat agressief gedrag doet afnemen: van het antipsychoticum risperidon is het effect overtuigend aangetoond. Het probleem is dat risperidon bijwerkingen kan hebben zoals gewichtstoename en dat er onzekerheid bestaat over het langetermijnrisico voor hart- en vaatziekten en diabetes. Risperidon kan daarom slechts tijdelijk worden gegeven. Als blijkt dat ernstige openlijke agressieve gedragingen bij het staken van risperidon opnieuw voorkomen, dan is een nieuwe zorgvuldige afweging nodig en eventueel een herbeoordeling (diagnostiek).

Gedragsstoornissen in combinatie met ADHD

Voor de behandeling van kinderen en jeugdigen met gedragsstoornissen in combinatie met ADHD, en leidend tot ernstige belemmeringen, is methylfenidaat een effectief en betrekkelijk veilig middel. Zowel methylfenidaat als atomoxetine zijn bewezen effectief tegen de symptomen van gedragsstoornissen, maar het effect van methylfenidaat is groter dan het effect van atomoxetine.

Terug naar boven

Kinderen met gedragsproblemen hebben veel baat bij een vertrouwde volwassene tegenover zich die zich duidelijk en consequent opstelt en heldere, begrijpbare regels hanteert. In veel gevallen kunnen ouders die positie innemen. Bieden ouders dat vertrouwen en die stabiliteit niet, dan kan het gezin meestal niet zonder professionele ondersteuning – wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat het gedrag verbetert van ongeveer twee derde van de kinderen tot elf jaar met gedragsproblemen van wie de ouders hebben deelgenomen aan een oudertraining.

Terug naar boven

Bij veel kinderen met ODD en CD helpt de behandeling. Toch lopen ze in hun latere leven nog altijd meer risico’s in vergelijking met leeftijdsgenoten. Op latere leeftijd zal blijken dat ze gemiddeld vaker hun opleiding afbreken, in criminaliteit terechtkomen, verslaafd raken, depressief worden, werkloos worden en afhankelijk van sociale voorzieningen, enzovoort. Bij meisjes is er bovendien een verhoogd risico op vroege zwangerschap, relaties aangaan met normoverschrijdende partners en daarmee riskeren ze zelf kinderen te krijgen met gedragsstoornissen.

Terug naar boven

De kennis over gedragsproblemen (ODD/CD) voor leerkrachten is samengesteld met dank aan de expertgroep bestaande uit:

  • Marij Bosdriesz (adviseur Nederlands Centrum Onderwijs en Jeugdzorg – NCOJ)
  • Anton Horeweg (leerkracht, gedragsspecialist, trainer en coach)
  • Willem de Jong (oud-leerkracht, gedragsspecialist, publicist, voorlichter en trainer)
  • Walter Matthys (oud-kinder- en jeugdpsychiater en emeritus hoogleraar agressie bij kinderen)
  • Michiel Noordzij (kinder- en jeugdpsychiater, bestuurder Yulius Onderwijs Expertise Partner – YOEP)
  • Dolf van Veen (directeur Nederlands Centrum Onderwijs en Jeugdzorg – NCOJ)
Terug naar boven

Reageren

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren? Ontbreekt het aan inhoud, of vond u niet precies wat u zocht?
Laat het ons weten.