Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Pediatrisch delier bij kinderen en adolescenten

Hieronder vindt u betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van pediatrisch delier bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie, comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heeft u suggesties? Deze kunt u doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Op deze pagina

Beschrijving

Het delier dat zich voor kan doen bij zeer hoge koorts, in de volksmond ook wel “ijlen” genoemd, is voor veel mensen een bekend verschijnsel. In het Latijn wordt het delier een ‘delirium’ genoemd. Het delier is een neuropsychiatrische stoornis die wordt veroorzaakt door een onderliggend lichamelijk lijden. Het delier is vooral een bekend fenomeen bij ernstig zieke volwassen en geriatrische patiënten, maar minder bekend als probleem bij ernstig zieke kinderen (Flaherty et al., 2007; Schieveld, 2008).

In de eerder verschenen richtlijnen over het delier ontbrak een gedeelte over kinderen. Vanuit de landelijke werkgroep van kinder- en jeugdpsychiaters werkzaam in de consultatieve dienst, werd het specifieke deel over delier bij kinderen als een gemis ervaren en is het idee ontstaan een richtlijn pediatrisch delier te schrijven. In 2014 is de Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier verschenen (NVvP, 2014). De werkgroep van deze richtlijn bestaat uit kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen/intensivisten, een kinderneuroloog en -anesthesist, een verplegingswetenschapper en een verpleegkundig onderzoeker.

Terug naar boven

Er is weinig onderzoek gedaan naar het delier bij kinderen, ook wel het pediatrisch delier (PD) genoemd (Kudchadkar et al., 2014; Schieveld & Jansen, 2014). Het pediatrisch delier wordt beschreven al vanaf de zeer jonge leeftijd van 6 maanden (Schieveld, 2008; Turkel, 2003). De klinische presentatie van het delier bij kinderen is grotendeels hetzelfde als bij volwassenen (Trzepacz & Meagher, 2005; Leentjens et al., 2008). Alhoewel de symptomen van een delier bij kinderen overeenkomen met de symptomen van een delier bij volwassenen, is de beoordeling van de symptomen soms (erg) moeilijk, zeker bij zeer jonge kinderen. Cognitieve veranderingen beoordelen bij een kind dat nog niet kan praten is bijvoorbeeld erg lastig, zeker als een kind geïntubeerd is.

Het delier ontstaat snel, vaak binnen enkele uren en verergert meestal in de loop van de namiddag of avond als het donker wordt. Het dag-nachtritme was vaak al langer verstoord door problemen met slapen. Slaapstoornissen en omkering van het dag-nachtritme zijn prodromale verschijnselen bij het ontstaan van een delier. Deze omkering van het dag-nachtritme houdt de slaapstoornissen vervolgens vaak weer in stand. Kenmerkend voor het delier is het veranderde en soms wisselende bewustzijn met de gestoorde aandachtsfunctie en het verminderd besef van de omgeving. Andere veranderingen in de cognitieve functies kunnen aanwezig zijn, bijvoorbeeld in de vorm van geheugenproblemen, maar die worden vooral gezien bij jeugdigen vanaf 12 jaar (Turkel & Tavare, 2003).

De waarneming is vaak gestoord met visuele, soms auditieve hallucinaties of illusionaire vervalsingen (van Dijk et al., 2012). Inhoudelijke denkstoornissen als waanideeën of wanen kunnen aanwezig zijn, vaak met een paranoïde inhoud. Kinderen en jeugdigen kunnen bijvoorbeeld denken dat de verpleegkundige die het infuus komt verwisselen hen gaat vergiftigen. Kinderen met een delier zijn vaak prikkelbaar of angstig met soms een sterk wisselend affect. Motorische onrust kan aanwezig zijn in de vorm van plukken aan bijvoorbeeld infuuslijnen, luier of lakens. Soms is de onrust zo sterk dat de patiënt zichzelf daardoor in gevaar brengt door infuuslijnen uit te trekken of door uit bed te willen stappen.

Ook bij angst, jammeren of wanneer het kind ontroostbaar is, moet aan delier gedacht worden (Leentjens et al., 2008). Tenslotte is de mening van de ouders of andere verzorgers van groot belang. Indien zij aangeven dat het gedrag van hun kind anders is dan voorheen tijdens opname, moet gedacht worden aan een delier (Stoddard & Wilens, 1995).

Er bestaan drie verschillende typen van het delier:

  • het hyperactieve, hyperalerte of hyperkinetische delier met als kenmerken verhoogde afleidbaarheid, hallucinaties of wanen, prikkelbaarheid en/of motorische onrust. Deze symptomen worden ook wel positieve symptomen genoemd;
  • het hypoactieve, hypoalerte, hypokinetische of stille delier met als kenmerken een verminderde aandacht, apathie en/of teruggetrokken gedrag. Deze symptomen worden ook wel negatieve symptomen genoemd;
  • het gemengde delier met afwisselend kenmerken van het hyper- en hypoactieve delier.

In de DSM-5 (Diagnostic Statistical Manual of Mental disorders, 5th edition) (APA, 2013) zijn voor de diagnose delier vijf criteria geformuleerd waaraan moet worden voldaan. De criteria gelden zowel voor volwassenen als kinderen. Sommige criteria zijn echter niet goed toepasbaar bij kinderen onder de vijf jaar of bij ernstig zieke en/of geïntubeerde kinderen (Creten et al., 2011).

A Een stoornis in het bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en de aandacht (een verminderd vermogen om de aandacht te sturen, te richten, vast te houden en te verplaatsen).
B De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal binnen een aantal uren of dagen), betreft een verandering in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en heeft de neiging in de loop van de dag in ernst te fluctueren.
C Een bijkomende stoornis in de cognitieve functies (bijvoorbeeld in geheugen, oriëntatie taal, visuospatiële functies of waarneming).
D De symptomen in criteria A en C kunnen niet beter worden verklaard door een andere eerder bestaande, ontwikkelde of zich ontwikkelende neurocognitieve stoornis en doen zich niet voor in de context van een ernstig gedaald bewustzijn, zoals een coma.
E Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of vanuit laboratoriumuitslagen dat de stoornis het directe pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening, intoxicatie door of onttrekking van een middel (zoals een drug of medicatie), of blootstelling aan een giftige stof, of het gevolg is van multipele oorzaken.

 

De extra criteria die zijn beschreven in de ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) (WHO, 2004) zijn:

  • Psychomotore veranderingen en
  • Verstoringen van de slaap of van de slaap-waak cyclus.

Het is opmerkelijk dat psychomotore veranderingen niet zijn opgenomen in de DSM-5. Dit kenmerk wordt immers door velen beschouwd als een van de belangrijkste eigenschappen van het delier en relevant voor het onderscheid in de verschillende types delier: hyperactief, hypoactief en gemengd (Trzepacz & Meagher, 2005).

Terug naar boven

In de multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier wordt alleen gesproken over risicofactoren en geen onderscheid meer gemaakt in predisponerende en precipiterende factoren (NVvP, 2014). Vaak zijn er meerdere risicofactoren tegelijkertijd aanwezig. Aan een delier liggen in ieder geval altijd organische oorzaken ten grondslag. De mogelijke oorzaken van een delier zijn samengevat in onderstaande tabel, aan de hand van het Engelse acroniem "I WATCH DEATH" (Wise, 1987).

I Infectious Infecties, bv. meningo-encefalitis
W Withdrawal Onttrekking van (genees)middelen: analgetica/sedativa, alcohol
A Acute metabolic Acute metabole aandoeningen: acidose, alkalose, elektrolytverstoringen, lever- of nierfalen
T Trauma Trauma's: brandwonden, operatie
C CNS pathology Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel: bloedingen, infarcten, tumoren
H Hypoxia Hypoxie: cardiogene of hypovolemische shock
D Deficiencies Deficiënties, bv. vitamine B12
E Endocrinopathies Endocriene stoornissen, bv. hypo- of hyperglycemie
A Acute vascular Acute vaataandoeningen, bv. vasculitis
T Toxic or drugs Vergiftiging of (overdosering van) geneesmiddelen
H Heavy metals Zware metalen: lood, kwik

 

Tabel 1: Samenvatting mogelijke oorzaken van delier (Wise, 1987).

Een ernstige bijwerking van anticholinergica is het anticholinerg syndroom, met symptomen als wazig zien, mydriasis (pupilverwijding), hete, droge en rode huid, droge mond, hevige dorst, tachycardie en tachypnoe, hyperpyrexie, convulsies, hevige onrust en hallucinaties, die vaak uitmonden in een delier. Bij een ernstige intoxicatie kan depressie van het centraal zenuwstelsel optreden, met verschijnselen als hypotensie, circulatiestoornissen, ademhalingsdepressie en coma.

Terug naar boven

Niemand kent de prevalentie van het delier bij kinderen in de thuissituatie. Er zijn helaas ook geen betrouwbare, wetenschappelijk goed onderbouwde cijfers bekend over de prevalentie van delier bij opgenomen kinderen. Schieveld en collega's vonden een leeftijdsgebonden cumulatieve incidentie op de PICU in Maastricht van 3% bij 0-3 jarigen, oplopend tot 19% bij 15-17 jarigen, met als gemiddelde een incidentie van 5% (Schieveld et al., 2007). Recent onderzoek van Traube en collega's toonde zelfs een prevalentie van 21% in hun onderzoek naar de betrouwbaarheid van de Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D) (Traube et al., 2014).

Waarschijnlijk worden er minder delieren gemeten dan er in werkelijkheid zijn, omdat een goed diagnostisch instrument ontbreekt. Daarnaast zal van de gemiste delieren een aanzienlijk deel vermoedelijk bestaan uit hypoactieve delieren, aangezien de symptomen hiervan minder opvallend en dus moeilijker te herkennen zijn. Vaak zullen zij anders geduid worden als bijvoorbeeld "slechts" een stressreactie of een depressie. Op een PICU is een groot deel van de opgenomen kinderen onder de drie jaar oud. Bij deze groep patiënten en met name bij baby's is het delier moeilijker te herkennen.

Terug naar boven

In principe gaat een delier vanzelf over als de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. Er zijn verschillende redenen waarom opsporing en behandeling van het delier noodzakelijk is. Een delier, vooral het hyperactieve of gemengde delier, gaat vaak gepaard met agitatie die niet wenselijk is voor het herstel van de vaak kritiek zieke patiënt. Ook kan de psychomotore agitatie gevaarlijk zijn. Kinderen kunnen zichzelf in gevaar brengen doordat ze in hun onrust bijvoorbeeld zichzelf detuberen, lijnen uittrekken of uit bed vallen.

Het zien van de gedragsverandering door een delier is vaak een traumatische ervaring voor de familieleden en het medisch team. Uit onderzoek is gebleken dat 33% van de kinderen 3 maanden na ontslag van de PICU herinneringen rapporteren aan psychotische verschijnselen, zoals wanen en angstwekkende hallucinaties, wat kan resulteren in posttraumatische stress (Schieveld & Leentjens, 2005; Colville et al., 2008).

Bij volwassenen is de relatie gelegd tussen delier en een cognitieve achteruitgang (Jackson et al., 2004). Bij kinderen is hierover onvoldoende bekend, maar is follow-up aangewezen om eventueel aanwezige klachten op cognitief en emotioneel gebied verder in kaart te brengen. Daarnaast is bij volwassenen een associatie gevonden tussen het delier en een langere opnameduur en hogere mortaliteit bij zes maanden (Ely et al., 2004).

Terug naar boven

Er is nooit sprake van Pediatrisch Delier alleen. Zoals gezegd treedt Pediatrisch Delier altijd op door en dus in samenhang met lichamelijke aandoeningen of door een behandeling van een lichamelijke klacht, bijvoorbeeld met medicatie of door middel van een operatie.

Hoe wordt een PD vastgesteld?

1. Bij vermoeden Pediatrisch Delier

Bij een vermoeden van een Pediatrisch Delier wordt eerst het bewustzijn van het kind "gemeten". Dit gebeurt met de zogenaamde De Richmond Agitatie-Sedatie Schaal, afgekort RASS.
De arts of behandelaar scoort in drie stappen de staat van het bewustzijn van het kind.
De procedure voor het bepalen van de RASS is als volgt:

  • Stap 1. Observeer de patiënt. Indien de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is zonder stimulatie, worden deze gescoord tussen 0 en + 4.
  • Stap 2. Indien een patiënt niet spontaan alert is, spreek de patiënt aan met zijn naam en zeg dat hij zijn ogen open moet doen en naar jou moet kijken. Indien de patiënt reageert op aanspreken, ligt de score tussen de -1 en -3.
  • Stap 3. Als de patiënt niet reageert op roepen of aanspreken, geef een fysieke stimulatie – bijvoorbeeld: schud aan schouders of geef een pijnprikkel. Afhankelijk van de reactie kan de patiënt als -4 of -5 gescoord worden.

Bij een score van -5 / -4 is er sprake van een delier. Bij een score van -3 tot -1 is er een vermoeden van een hypoactief delier. Bij positieve scores is er sprake van (vermoeden van) een hyperactief delier.
Het afnemen van de RASS kost gemiddeld minder dan 20 seconden.

2. Op zoek naar meer zekerheid

Wanneer de behandelaars opvallende veranderingen zien in het denken en in het gedrag en wanneer een score op de RASS-schaal aanleiding geeft tot een sterk vermoeden van de Pediatrisch Delier, dan wordt het volgende instrument ingezet: de Pediatric Anesthesia Emergence Delirium, afgekort (PAED). Met dit instrument worden vijf aspecten van het gedrag gescoord

PAED

De vijf items van PAED plus de scoring

Items Punten
Het kind maakt oogcontact met de verzorger
De handelingen van het kind zijn doelgericht
Het kind is zich niet bewust van zijn/haar omgeving
Het kind is rusteloos
Het kind is niet te troosten
Totaal

 

Het scoren gaat als volgt:
  • Items 1, 2 en 3 omgekeerd scoren als volgt: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem.
  • Items 4 en 5 als volgt scoren: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk, 3 = erg, 4= extreem.
  • Scores optellen om een totale Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) score te verkrijgen.

Bij een score ≥ 10 – gelijk aan of groter dan 10 – heeft de patiënt een zeer hoge kans dat hij delirant is. Bij een score tussen de 7 en de 9 kan het nog een voorstadium van een delier zijn. Daarom is het zeer belangrijk om het klinisch beeld na één uur nog eens te bezien. Een score tussen de 0 en 6 is normaal en dan is er dus geen sprake van een delier. De evaluatie kan gestopt worden.

Terug naar boven

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.

Colville, G., Kerry, S., & Pierce, C. (2008). Children's factual and delusional memories of intensive care. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 177, 976-982.

Creten, C., Van Der Zwaan, S., Blankespoor, R., Leroy, P.L., & Schieveld, J.N. (2011). Pediatric delirium in the pediatric intensive care unit: a systematic review and an update on key issues and research questions. Minerva Anestesiol.

van Dijk, M., Knoester, H., van Beusekom, B.S., & Ista, E. (2012) Screening pediatric delirium with an adapted version of the Sophia Observation withdrawal Symptoms scale (SOS). Intensive Care Med., 38(3), 531-2.

Ely, E.W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S.M., Harrell, F.E. Jr., et al. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753-62.

Flaherty, J.H., Rudolph, J., Shay, K., Kamholz, B., Boockvar, K.S., Shaughnessy, M., et al. (2007). Delirium is a serious and under-recognized problem: why assessment of metal status should be the sixth vital sign. Journal of American Medical Directors Association, 8, 273-275.

Jackson, J.C., Gordon, S.M., Hart, R.P., Hopkins, R.O., & Ely, E.W. (2004). The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev., 14(2), 87-98.

Kudchadkar, S.R., Yaster, M., & Punjabi, N.M. (2014). Sedation, Sleep Promotion, and Delirium Screening Practices in the Care of Mechanically Ventilated Children: A Wake-Up Call for the Pediatric Critical Care Community. Crit Care Med.

Leentjens, A.F., Schieveld, J.N., Leonard, M., Lousberg, R., Verhey, F.R., & Meagher, D.J. (2008). A comparison of the phenomenology of pediatric, adult, and geriatric delirium. J Psychosom Res., 64(2), 219-23.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Schieveld, J.N. & Leentjens, A.F. (2005). Delirium in severely ill young children in the pediatric intensive care unit (PICU). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 392-394, discussion 395.

Schieveld, J.N., Leroy, P.L.J.M., Os, J. van, Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F.G. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Medicine, 33, 1033-1040.

Schieveld, J.N.M. (2008). On pediatric delirium in critical illness. A clinical multidisciplinary study in childneuropsychiatry at the PICU. Ph.D. thesis. Thesis adress: http://dissertaties.ub.unimaas.nl. Maastricht, The Netherlands: Maastricht University.

Schieveld, J.N.M., Staal, M., Voogd, L., Fincken. J., Vos, G., & Os, J. (2010). Refractory agitation as a marker for pediatric delirium in very young infants at a pediatric intensive care unit. Letter to the editor. Intensive Care Medicine, 6 augustus 2010.

Schieveld, J.N., & Janssen, N.J. (2014). Delirium in the Pediatric Patient: On the Growing Awareness of Its Clinical Interdisciplinary Importance. JAMA Pediatr.

Stoddard, F.J. & Wilens, T.E. (1995). Delirium. In: M.S. Jellinek & D.B. Herzog (Eds.), Psychiatric Aspects of General Hospital Pediatrics. Chicago: Year Book Medical Publishers.

Traube, C., Silver, G., Kearney, J., Patel, A., Atkinson, T.M., Yoon, M.J., et al. (2014). Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med., 42(3), 656-63.

Trzepacz, P.T., & Meagher, D.J. (2005). Delirium. In: J.L. Levenson (Ed.), Textbook of Psychosomatic Medicine (p. 91-130). Washington DC: The American Psychiatric Publishing.

Turkel, S.B. & Tavare, C.J. (2003). Delirium in children and adolescents. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 15, 431-435.

WHO (2004). ICD-10: international statistical classification of diseases and related health problems: 10th revision. Geneva: WHO.

Wise, M.G. (1987). Delirium. In: R.E. Hales & S.C. Yudofsky (Eds). Textbook of neuropsychiatry (p. 89-106). Washington: The American Psychiatry Press.

Terug naar boven

Diagnose

In de multidisciplinaire richtlijn staat beschreven dat de diagnose pediatrisch delier wordt gesteld door een deskundig arts (bijvoorbeeld de kinder- en jeugdpsychiater (NVvP, 2014). De afdelingsarts vraagt bij het vermoeden van een delier deze deskundige arts, meestal de kinder- en jeugdpsychiater, in consult. Deze consultatie vindt plaats wanneer door het behandelteam veranderingen worden gesignaleerd in cognitieve functies, waarneming, motoriek en gedrag van het kind die kunnen passen bij een delier.

Diagnostiek gebeurt aan de hand van de DSM-5 (soms nog de DSM-IV) criteria (APA, 2013). Er wordt voor de diagnostiek, indien mogelijk, een anamnese afgenomen bij het kind en het kind wordt geobserveerd. Vaak gaat het bij delier om ernstig zieke kinderen die beademd worden en is een anamnese nauwelijks mogelijk. DSM-5 criteria worden geobserveerd en nagevraagd bij ouders en verpleging: hoe is het bewustzijn en de aandacht? Zijn er andere cognitieve functiestoornissen bijvoorbeeld van het geheugen, de taal, het denken (wanen?) of de waarneming (hallucinaties?). Is het kind angstig en is er sprake van motorische onrust of eerder apathie?

De kinder- en jeugdpsychiater neemt een heteroanamnese af bij ouders. Ouders zijn tijdens opname vaak intensief betrokken en veel aanwezig bij hun kind en kunnen een hoop informatie geven. In gesprek met ouders bepreekt de kinder- en jeugdpsychiater welke klachten er zijn, hoe ze begonnen zijn, wat eraan voorafgegaan is, het beloop over de tijd en de verschillen tussen overdag en 's nachts. Hoe functioneerde het kind of de jongere premorbide op cognitief en emotioneel-sociaal gebied? Was de patiënt voor opname bekend met een psychiatrische aandoening of cognitieve beperking? Is het kind eerder delirant geweest? Een kenmerkende uitspraak van ouders van een kind met een delier is dat ouders hun kind totaal niet meer herkennen van voordat het ziek werd (van Beusekom, 2014). Daarnaast wordt informatie ingewonnen bij de verpleegkundige die voor het kind zorgt. De verpleegkundige is immers intensief bij de patiënt betrokken en kan gedetailleerde informatie geven over het veranderde bewustzijn, stoornissen in de aandacht of in andere cognitieve functies.

Voor screening op delier door verpleegkundigen of artsen kan gebruik gemaakt worden van screeningsinstrumenten, die worden besproken bij "Instrumenten".

Het is erg belangrijk om het delier te differentiëren van een andere oorzaak voor discomfort als oorzaak voor onrustig gedrag. Is er sprake van bijvoorbeeld pijn, jeuk, blaasretentie of obstipatie etc.? Het onderscheid tussen delier en ontwenning van sedativa en analgetica is erg lastig omdat deze beelden grote overlap vertonen. Epilepsie, waarbij ook gedragsveranderingen als hallucinaties of veranderingen in het bewustzijn kunnen optreden die doen denken aan een delier, staat in de differentiaal diagnose van het pediatrisch delier. Verder staat in de differentiaaldiagnose van het pediatrisch delier angst, depressie, regressief of oppositioneel gedrag bij kritisch ziek zijn. Het delier moeten onderscheiden worden van een catatonie (Esseveld et al., 2013).

Terug naar boven

Sedativa- en analgeticagebruik beïnvloedt het psychiatrisch beeld en daarmee de diagnostiek van het delier. Op de eerste plaats is het bij de diagnostiek van het delier van belang het sedatieniveau te bepalen. Dit kan bijvoorbeeld met de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (Ely et al., 2003) of met de COMFORT schaal (Ambuel et al., 1992; Ista et al., 2005). Bij beide schalen gaat de arts of verpleegkundige na of de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is. Bij diep gesedeerde kinderen en jeugdigen die alleen reageren op fysieke stimulatie of niet wekbaar zijn, worden waar nodig de sedativa aangepast. Pas als het kind of de jongere minder diep is gesedeerd, kan opnieuw worden bekeken of sprake is van een delier.

Voor screening op en diagnostiek van het delier kunnen verschillende instrumenten worden afgenomen, die echter hun beperkingen hebben. De instrumenten worden in de praktijk ook gebruikt voor het vervolgen van de ernst van het delier en het effect van de behandeling, hoewel ze daarvoor niet in eerste instantie zijn ontwikkeld. De Delirium Rating Scale (DRS), ontwikkeld voor volwassenen, kan eventueel ook voor kinderen gebruikt worden (Turkel et al., 2003). De Pediatric Anesthesia Emergence Delirium schaal (PAED) is gevalideerd bij kinderen tussen de 18 maanden en zes jaar post-anaesthesie en bestaat uit vijf criteria die kunnen worden geobserveerd door een verpleegkundige: oogcontact, doelgericht handelen, besef van de omgeving, rusteloosheid en ontroostbaarheid (Sikich & Lerman, 2004). Door Silver en collega's is een tweetal vragen aan de PAED toegevoegd om ook te screenen op het hypoactieve delier (Cornell Assessement of Pediatric Delirium, CAP-D). Toegevoegd is of het kind te weinig actief is met weinig beweging en interactie en of de reacties van het kind spaarzaam of vertraagd zijn (Silver et al., 2012). In recent onderzoek is de validiteit en de betrouwbaarheid van de CAP-D aangetoond (Traube et al., 2014). Het is in de praktijk vaak lastig onttrekking ofwel ontwenning van sedativa en analgetica te onderscheiden van een onttrekkingsdelier omdat er veel overlap is in symptomen. Onttrekking is immers een oorzaak van het delier. Voor het screenen op ontwenningsverschijnselen bestond reeds de Sophia Ontwenningsverschijnselen Schaal (SOS) (Ista et al., 2009). Momenteel wordt validatie-onderzoek naar de Sophia Ontwenningsverschijnselen-Pediatrisch Delier (SOS-PD) gedaan (van Dijk et al., 2012). Aan de bestaande SOS zijn criteria toegevoegd voor het meten van delier bij kinderen.

De Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (Ely, 2001) is gevalideerd voor volwassenen met een delier in een intensive care setting. De pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (p-CAM-ICU) is de aangepaste versie van de CAM-ICU voor kinderen. Smith en collega's (2011) hebben de validiteit en betrouwbaarheid ervan bewezen. De lijst kan worden afgenomen door verpleegkundigen of artsen bij kinderen vanaf een cognitieve ontwikkelingsleeftijd van vijf jaar en bevat een aantal neuropsychologische testopdrachten. Helaas is het grootste deel van de kinderen dat op de IC wordt opgenomen jonger dan drie jaar en is de p-CAM-ICU dus niet te gebruiken. Daarnaast is een probleem bij veel instrumenten is dat ze niet of niet altijd volledig zijn af te nemen bij kinderen omdat veel items de cognitieve functies betreffen. De communicatie met kinderen op een PICU is vaak heel lastig - zo niet onmogelijk - o.a. door beademing. Situaties waarbij afname niet goed mogelijk is vanwege het ontwikkelingsniveau kunnen onder andere komen andere door ernstige ziekte, sedatie, mechanische ventilatie, te jonge leeftijd of mentale retardatie.

pediatrische-delier

Bron: Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier, NVvP, 2014.

Zie verder: Traube, C., Silver, G., Kearney, J., Patel, A., Atkinson, T.M., Yoon, M.J., et al. (2014). Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med., 42(3), 656-63.

Terug naar boven

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.

Ambuel, B., Hamlett, K.W., Marx, C.M., & Blumer, J.L. (1992). Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT scale. J Pediatr Psychol., 17(1), 95-109.

van Beusekom, B.S. (2014). Pediatrisch delier. In: F.C. Verhulst, F. Verheij, & M. Danckaerts (Eds.), Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Van Gorcum.

van Dijk, M., Knoester, H., van Beusekom, B.S., & Ista, E. (2012). Screening pediatric delirium with an adapted version of the Sophia Observation withdrawal Symptoms scale (SOS). Intensive Care Med., 38(3), 531-2.

Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, R., et al. (2001). Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine, 29, 1370-1379.

Ely, E.W., Truman, B., Shintani, A., Thomason, J.W., Wheeler, A.P., Gordon, S., et al. (2003). Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA, 289(22), 2983-91.

Esseveld, M.M., Leroy, P.L., Leue, C., Strik, J., Tijssen, M., van de Riet, E.H., et al. (2013). Catatonia and refractory agitation in an updated flow chart for the evaluation of emotional-behavioral disturbances in severely ill children. Intensive Care Med., 39(3), 528-9.

Ista, E., van Dijk, M., Tibboel, D., & de Hoog, M. (2005). Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT "behavior" scale. Pediatr Crit Care Med., 6(1), 58-63.

Ista, E., van Dijk, M., de Hoog, M., Tibboel, D., & Duivenvoorden, H.J. (2009). Construction of the Sophia Observation withdrawal Symptoms-scale (SOS) for critically ill children. Intensive Care Med., 35(6), 1075-81.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Sikich, N. & Lerman, J. (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology, 100, 1138-1145.

Silver, G., Traube, C., Kearney, J., Kelly, D., Yoon, M.J., Nash Moyal, W., et al. (2012). Detecting pediatric delirium: development of a rapid observational assessment tool. Intensive Care Med., 38(6), 1025-31.

Smith, H.A., Boyd, J., Fuchs, D.C., Melvin, K., Berry, P., Shintani, A., et al. (2011). Diagnosing delirium in critically ill children: Validity and reliability of the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Crit Care Med., 39(1), 150-7.

Traube, C., Silver, G., Kearney, J., Patel, A., Atkinson, T.M., Yoon, M.J., et al. (2014). Cornell Assessment of Pediatric Delirium: a valid, rapid, observational tool for screening delirium in the PICU. Crit Care Med., 42(3), 656-63.

Turkel, S.B., Braslow, K., Tavaré, C.J., & Trzepacz, P.T. (2003). The Delirium Rating Scale in children and adolescents. Psychosomatics, 44, 126-129.

Terug naar boven

Behandeling

Wanneer de diagnose delier is gesteld, moet altijd als eerste gezocht worden naar een onderliggende somatische oorzaak. Deze somatische oorzaak, en in praktijk bij het ernstig zieke kind gaat het vaak om meerdere oorzaken, moeten vervolgens als eerste worden behandeld, aangezien met het wegnemen van het onderliggend probleem (bv. behandeling infectie of opheffen electrolytstoornissen) het delier al kan verdwijnen. Interventies zijn erop gericht de duur van het delier te verkorten en de ernst van het delier te verminderen.

Bij de behandeling van het delier wordt onderscheid gemaakt tussen niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies (NVvP, 2014).

Terug naar boven

Allereerst wordt de psychosociale omgeving van het kind onder de loep genomen en geoptimaliseerd. Er zijn aanwijzingen dat een combinatie van niet-medicamenteuze interventies soms kan voorkomen dat een delier medicamenteus moet worden behandeld (NVvP, 2014). Denk hierbij aan het bevorderen van de oriëntatie (Hatherill et al., 2010; Schieveld et al., 2007):

  • Aanwezigheid van klok en/of kalender in de kamer
  • Medewerkers noemen hun naam en functie aan het kind
  • Aanwezigheid van foto's, muziek, speelgoed van het kind
  • Probeer het kind gerust te stellen, af te leiden etc.
  • Verbeter het dag-nacht ritme met aanbieden van activiteiten, wisselend daglicht
  • Laat het kind zijn/haar bril gebruiken

Houd rekening met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties en het ontwikkelingsniveau:

  • Geef eenvoudige informatie
  • Herhaal de informatie
  • Vermijd overprikkeling (geluid, licht, teveel mensen)

Zorg voor angstreductie (Hatherill et al., 2010; Schieveld et al., 2007):

  • Vertrouwde personen, zoals de ouders, zijn zoveel mogelijk aanwezig zijn bij het kind en bekijk de mogelijkheden tot rooming-in
  • Probeer het kind zoveel mogelijk gerust te stellen

Het is aan te raden zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundigen voor het kind te laten zorgen. In de literatuur wordt vroeg mobiliseren beschreven als interventie bij delier bij volwassenen (NICE, 2010). Hulpmiddelen ter verbetering van de communicatie (aanwijskaart, computer, schrijfblok) kunnen werkzaam zijn zodat het kind zijn haar wensen beter kenbaar kan maken.

De kinder- en jeugdpsychiater besteedt aandacht aan de voorlichting aan ouders over de belangrijkste aspecten van het pediatrisch delier, inclusief de fysieke gevaarsaspecten en de benodigde veiligheidsmaatregelen (psycho-educatie). Deze informatievoorziening wordt mondeling gegeven. Omdat ouders zich meestal onder stressvolle omstandigheden begeven en zaken kunnen worden vergeten, wordt de informatie liefst ook schriftelijk verstrekt. Hiervoor kan de informatiefolder uit de multidisciplinaire richtlijn worden gebruikt (folder: 'Acuut optredende verwardheid/delier bij kinderen'; NVvP, 2014).

Veiligheidsbevorderende maatregelen (fysiek toezicht, bedhekken) kunnen noodzakelijke veiligheidsinterventies zijn wanneer onrust ertoe kan leiden dat het kind zichzelf of de omgeving in gevaar brengt, bijvoorbeeld doordat het kind lijnen uittrekt of de beademingsbuis dreigt te verwijderen, maar ook bij ernstige agressie gericht op de omgeving. Fixeren wordt pas ingezet als alternatieven ontbreken of niet toereikend zijn gebleken.

Terug naar boven

Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. J Psychosom Res., 69(2), 187-92.

National Institute for Health and Clinical Excellence (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management. National Clinical Guideline Centre.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) (2014). Multidisciplinaire Richtlijn Pediatrisch Delier. De Tijdstroom.

Schieveld, J.N., Leroy, P.L., van Os, J., Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med. 33(6), 1033-40.

Terug naar boven

Medicatie

Als er genoeg aandacht besteed is aan de oorzakelijke behandeling van het delier (de evaluatie van het onderliggend lijden, het discomfort en de psychosociale omgeving) en dit geen verbetering geeft of wanneer het beeld gepaard gaat met ernstige agitatie, onrust, wanen of hallucinaties, wordt medicamenteuze behandeling overwogen. De voorkeur gaat uit naar de antipsychotica haloperidol en risperidon (Ratcliff et al., 2004; Schieveld et al., 2007; Hatherill et al., 2010). Haloperidol en risperidon staan voor de indicatie delier bij kinderen niet geregistreerd en worden dus off-label voorgeschreven. Al in de jaren zeventig werd haloperidol in intraveneuze vorm als efficiënt en veilig beschreven (Ayd, 1978).

Terug naar boven

Het delier dat zich voor kan doen bij zeer hoge koorts, in de volksmond ook wel "ijlen" genoemd, is voor veel mensen een bekend verschijnsel. In het Latijn wordt het delier een 'delirium' genoemd. Het delier is een neuropsychiatrische stoornis die wordt veroorzaakt door een onderliggend lichamelijk lijden. Het delier is vooral een bekend fenomeen bij ernstig zieke volwassen en geriatrische patiënten, maar minder bekend als probleem bij ernstig zieke kinderen (Flaherty et al., 2007; Schieveld, 2008)

Terug naar boven

Er is geen placebogecontroleerd onderzoek verricht naar de werkzaamheid van antipsychotica bij delier bij kinderen. In een belangrijke studie bij volwassenen van Ely en collega's uit 2004, werd aangetoond dat het delier een belangrijke voorspeller bleek van de mortaliteit op korte termijn bij beademde patiënten op IC. Daarnaast werd een associatie gevonden tussen het doormaken van een delier en een langere opnameduur (Ely et al., 2004). In deze studie werd niet specifiek gekeken naar effect van medicatie. In een recente dubbelblinde, placebogecontroleerde studie is gekeken naar het effect van intraveneuze haloperidoltoediening bij kritiek zieke volwassen patiënten op IC en is gebleken dat haloperidol niet de duur van het delier beïnvloedde. Haloperidol bleek vooral effectief in het management van agitatie (Page et al., 2013).

Uit een recente systematische review en meta-analyse uit 2014 van studies met diverse placebogecontroleerde medicamenteuze (dexmedetomidine, antipsychotica, rivastigmine, clonidine) en niet-medicamenteuze interventies (vroege mobilisatie, verhoogde perfusie) bij delier bij volwassenen, is gebleken dat in de interventiegroep gemiddeld genomen de duur van het delier met iets meer dan een halve dag korter was in vergelijking met de placebogroep. Er werd echter geen associatie gevonden tussen de duur van het delier en de mortaliteit op korte termijn. Op te merken valt dat de verschillende studies nogal heterogene groepen omvatten (met delier, zonder delier, ook subsyndromale delieren), waardoor de studies niet goed met elkaar te vergelijken zijn (Al-Qadheeb et al., 2014).

Voor doseringsadviezen worden de richtlijnen van het Kinderformularium gehanteerd.

Pediatrisch Delier Medicatie Haloperidol

Indien een intraveneuze toediening de voorkeur heeft, zoals meestal het geval is op een pediatrische intensive care, is haloperidol de eerste en enige keus. Voor intraveneus haloperidol wordt vaak ook gekozen bij ernstige symptomen (agitatie, ernstig psychotische klachten). Hoe lang antipsychotica moeten worden gecontinueerd bij delier is niet beschreven in de literatuur. Over het algemeen wordt aangehouden dat iemand 48 uur deliervrij moet zijn alvorens geleidelijk aan af te bouwen.

De richtlijn adviseert het verloop van het pediatrisch delier en het effect van behandeling bij gebrek aan een valide ernst-meetinstrument, met hetzelfde screeningsinstrument te vervolgen waarmee de beginmeting is gedaan (bv. CAP-D). Er is geen indicatie voor het geven van andere middelen bij een pediatrisch delier. Benzodiazepines worden veel gebruikt op de Intensive Care en kunnen het risico op delier verergeren. Na het staken van (kortwerkende) benzodiazepines kan een onttrekkingsdelier optreden, vaak door een te snelle afbouw van benzodiazepines. Het is van belang benzodiazepines via een afbouwschema rustig af te bouwen, vaak met een langerwerkend bezodiazepine als lorazepam.

De ervaring heeft geleerd dat kinderen meestal goed reageren op lage doseringen haloperidol of risperidon zonder bijwerkingen te ontwikkelen. Mochten toch bijwerkingen optreden, meestal in de vorm van een acute dystonie (bijvoorbeeld een torticollis, trismus of oculogyre crisis), dan zijn deze heel goed te behandelen met het anticholinergicum biperideen (Akineton®) langzaam intraveneus in ongeveer 10 minuten inlopend in een dosering van 0,05 mg/kg per keer, zo nodig herhalen om de 15 minuten, op geleide van het klinisch beeld.

Het wordt geadviseerd een ECG bij aanvang en bij dosisaanpassingen te laten maken bij kinderen met risicofactoren voor de potentieel ernstige bijwerking van verlenging van het QTc-interval. Hierbij kan het gaan om kinderen met bijvoorbeeld lang-QT-syndroom, ernstige electrolytstoornissen of bij comedicatie die de QTc-tijd verlengen of middelen die het metabolisme van CYP2D6 of CYP3A4 vertragen (van Aerde et al., 2008).

Terug naar boven

Aerde, K.J. van, Kalverdijk, L.J., Reimer, A.G., & Widdershoven, J.A.M. (2008). QT-tijdverlenging en psychofarmaca bij kinderen en jeugdigen: voorstel voor een richtlijn. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 32, 1765-1770.

Al-Qadheeb, N.S., Balk, E.M., Fraser, G.L., Skrobik, Y., Riker, R.R., Kress, J.P., et al. (2014). Randomized ICU trials do not demonstrate an association between interventions that reduce delirium duration and short-term mortality: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med., 42(6), 1442-54.

Ayd, F.J. Jr. (1978). Haloperidol: twenty years clinical experience. Journal of Clinical Psychiatry, 39, 807-814.

Ely, E.W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S.M., Harrell, F.E. Jr., et al. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753-62.

Hatherill, S., Flisher, A.J., & Nassen, R. (2010). Delirium among children and adolescents in an urban sub-Saharan African setting. J Psychosom Res., 69(2), 187-92.

Page, V.J. (2013). Prophylactic haloperidol: too early to lose hope - author's reply. Lancet Respir Med., 1(8), e28.

Ratcliff, S.L., Meyer, W.J., Cuervo, L.J., Villarreal, C., Thomas, C.R., & Herndon, D.N. (2004). The use of haloperidol and associated complications in the agitated, acutely ill pediatric burn patient. J Burn Care Rehabil., 25(6), 472-8.

Schieveld, J.N., Leroy, P.L., van Os, J., Nicolai, J., Vos, G.D., & Leentjens, A.F. (2007). Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med., 33(6), 1033-40.

Terug naar boven

Expertgroep

Het thema Pediatrisch Delier is in 2015 herzien door

  • Babette van Beusekom, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis

met medewerking van:

  • Josine van den Meijdenberg, kinder- en jeugdpsychiater, Karakter
  • Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, MUMC
  • Annelou de Vries, ziekenhuispsychiater kinderen en adolescenten, VU Medisch Centrum

De eerste versie van het thema was gebaseerd op het Consensus Dokument Pediatrisch Delier. Dit Consensus Dokument is tot stand gekomen met dank aan de expertgroep bestaande uit:

  • Luuk Kalverdijk, kinder- en jeugdpsychiater, Accare & UMCG
  • Jan Schieveld, kinder- en jeugdpsychiater, MUMC
  • Arjan Theil, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
  • Judith van der Valk, MUMC
  • Annelou de Vries, kinder- en jeugdpsychiater, VU Medisch Centrum

Mede namens de leden van de werkgroep Consultatieve & Liaison kinder- en jeugdpsychiatrie:

  • Babette van Beusekom, kinder- en jeugdpsychiater, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
  • Anne Pauline Cohen, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters; lid raad van bestuur, de Jutters
  • Babette de Graeff, kinder- en jeugdpsychiater, UMCU
  • Jaap Hage, Ziekenhuis West-Friesland
  • Mijnke Janssen, kinder- en jeugdpsychiater, clustermanager behandelzaken, Karakter
  • Lideweij Knook, kinder- en jeugdpscychiater, UMCU
  • Monique van Lier, kinder- en jeugdpsychiater/psychotherapeut, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis
  • Eveline Verbist, Triversum
  • Jeanne van Weel, kinder- en jeugdpsychiater, de Jutters
Terug naar boven

Bekijk downloadbare Pdf Kenniscentrum Kinder Jeugdpsychiatrie Pixabay Cc 967224

Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier (NVvP)

>> Download (pdf)

Reageren

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close