Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Stimulantia

In Nederland worden methylfenidaat (Ritalin®), de slow release vormen van methylfenidaat (Concerta®, Equasym XL®, Medikinet CR®) en d-amfetamine voorgeschreven. Modafinil heeft een niet geheel duidelijk werkingsmechanisme maar kan tot de stimulantia gerekend worden. In de praktijk wordt het middel voornamelijk bij narcolepsie voorgeschreven. Dit middel wordt derhalve niet meegenomen in het medicatie-overzicht.

De stimulantia versterken de dopaminerge en noradrenerge signaaloverdracht door het vrijkomen van deze neurotransmitters te stimuleren en tegelijkertijd de heropname te remmen.

D-amfetamine stimuleert het vrijkomen van recent aangemaakte neurotransmitters, terwijl methylfenidaat de release uit de langetermijn neurotransmitteropslag stimuleert. Methylfenidaat toonde bij vergelijkend onderzoek (Efron e.a., 1997a) iets vaker een gunstiger effect aan dan d-amfetamine. Bij d-amfetamine treden iets vaker bijwerkingen op (slaapproblematiek en negatieve emoties). In een latere meta-analyse (Faraone e.a., 2010) werd geconcludeerd dat dexamfetamine een iets krachtiger effect heeft dan methylfenidaat. Opmerkelijk is dat een groot deel van de non-responders op het ene middel wel reageert op het andere middel (Efron e.a., 1997; Efron e.a., 1997b). D-amfetamine heeft een iets langere werkingsduur dan methylfenidaat.

Terug naar boven

Methylfenidaat en d-amfetamine zijn effectief bevonden voor ADHD en ADHD met comorbide beelden zoals gedragsstoornissen (ODD)angstdepressie en tics. In de praktijk worden de stimulantia soms toegepast bij vermoeidheid in het kader van depressie, apathie bij dementie of bij herstel na verworven hersenschade. Deze indicaties worden verder niet meegenomen in het medicatie-overzicht.

Terug naar boven

Methylfenidaat en d-amfetamine

Effectiviteit/indicaties

ADHD en ADHD met comorbide beelden zoals gedragsstoornissen (ODD)angstdepressie en tics.

Gebruiksaspecten

Methylfenidaat: Startdosering is 0,30 mg per kg per dag, in 2 of 3 doseringen. Wekelijks verhogen 5-10 mg per dag op geleide van klinisch beeld. Maximale dosering is 1 mg per kg per dag, bij wijze van uitzondering 2 mg per kg per dag (bij jonger dan 6 jaar iets lager). Gemiddelde dosering is 0,6-0,8 mg per kg per dag.

D-amfetamine: Startdosering is 0,15 mg per kg per dag. Maximale dosering is 0,5-1 mg per kg per dag (1 mg per kg per dag is uitzonderlijk). D-amfetamine wordt op dezelfde manier ingeslopen als methylfenidaat.

Registratie

ADHD (methylfenidaat), vanaf 6 jaar. D-amfetamine (Amfexa® 5 mg) is geregistreerd voor kinderen en jongeren van 6-17 jaar met ADHD.

Tolerantie

Inslaapproblemen, verminderde eetlust, hoofdpijn, trillerigheid en buikbezwaren, lengtegroei.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Alleen bij zeer hoge doseringen. Stimulantia kunnen soms symptomen van tics, stereotype gedrag, (rand)psychotische fenomenen of epilepsie versterken. Bij (aangeboren) cardiale problemen is mogelijk een verhoogd risico op complicaties. Combinatie van stimulantia en MAO-remmers, vanwege het gevaar op een hypertensieve crisis.

Toepasbaarheid

De stimulantia zijn breed toepasbaar bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met ADHD. Bij de leeftijd van 3-6 jaar een gunstig maar wat matiger effect en meer bijwerkingen. Terughoudendheid bij comorbiditeit met ernstige ASS en een verstandelijke handicap is aan te bevelen.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten en interacties

Methylfenidaat wordt niet via het cytochroom P450 enzymsysteem afgebroken maar via de-esterificatie (door hydrolytische esterase). De inactieve metaboliet wordt vervolgens door de nieren uitgescheiden. Overigens bleek recent uit een beoordeling van de KNMP Werkgroep Verminderde Nierfunctie (2015; zie de KNMP Kennisbank) dat er geen dosis aanpassing van methylfenidaat nodig is bij een verminderde nierfunctie.

D-amfetamine wordt wel deels door CYP2D6 gemetaboliseerd, zodat er onder andere interactie te verwachten is met CYP2D6 remmers fluoxetine, paroxetine en pimozide. De combinatie van stimulantia en MAO-remmers is gecontraïndiceerd vanwege het gevaar op een hypertensieve crisis. Mogelijk wordt de bloedspiegel van imipramine licht verhoogd door methylfenidaat, wat gevaar kan geven voor ECG-veranderingen.

Hoewel er, zoals altijd, flinke inter-individuele verschillen kunnen zijn qua werkingsduur, zou de volgende vuistregel gehanteerd kunnen worden: 12 uur, 8 uur, 7 à 8 uur en 3 à 4 uur voor respectievelijk Concerta®, Equasym XL®, Medikinet CR® en methylfenidaat/dexamfetamine. Bij Concerta® maakt het niet uit of het middel voor of na het ontbijt wordt ingenomen. Wegens een interactie met vet voedsel moet Equasym® voor het ontbijt worden ingenomen, en Medikinet® tijdens of na het ontbijt.

Registratie

Methylfenidaat en de slow release preparaten zijn in Nederland geregistreerd voor kinderen van 6 jaar en ouder en jeugdigen met ADHD.

Sinds 1 mei 2016 is Amfexa® 5 mg in Nederland beschikbaar; een dexamfetamine preparaat geregistreerd voor behandeling van kinderen en jongeren van 6-17 jaar met ADHD.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Alleen zeer hoge doseringen (of toediening via parenterale weg) kunnen een toxisch effect veroorzaken. Vóór met stimulantia wordt begonnen moeten polsfrequentie, bloeddruk, lengte en gewicht worden vastgesteld. Ook moet worden gevraagd naar tics, stereotype gedrag, (rand)psychotische fenomenen of epilepsie, aangezien stimulantia deze symptomen soms kunnen versterken.

Bij een anamnese van (aangeboren) cardiale problemen is er mogelijk een verhoogd risico op complicaties. In deze gevallen is een consult van de (kinder)cardioloog aangewezen. Diverse studies naar cardiale bijwerkingen van stimulantia bij grote groepen patiënten met ADHD zonder bekende cardiale problemen konden geen verhoogd risico aantonen (Manuzza e.a., 2008).

Tolerantie (bijwerkingen)

  • In een normale range van doseringen zijn met name inslaapproblemen, verminderde eetlust, hoofdpijn, trillerigheid en buikbezwaren te verwachten. In het algemeen zijn deze symptomen relatief mild en kunnen ze met een dosisverlaging opgelost worden.
  • Bij “rebound” (versterkt terugkomen van symptomen aan het einde van de dag, dan wel terugkeer van de ADHD symptomen samen met een “stemmingsdaling”) helpt het soms om het grootste deel van de dosis in de ochtend te geven, tussen de middag minder en aan het eind van de middag nog minder. De slow release preparaten lijken minder aanleiding te geven tot rebound. Een andere mogelijkheid bij dit probleem is clonidine als additief middel. Tics kunnen door stimulantia toenemen, maar ook afnemen. Een toename van tics kan door dosisverlaging of clonidine additie bestreden worden als de ernst van de tics daar aanleiding toe geven. Dexamfetamine lijkt in de praktijk vaker tics als bijwerking te geven dan methylfenidaat.
  • Toename (maar ook afname) van angsten/spanningen zijn soms waarneembaar bij de start van stimulantia. Let bij een toename op een eventueel reeds bestaande angststoornis die behandeling behoeft.
  • Meer zeldzaam is er een toename van stereotypieën/dwangmatig gedrag of terugtrekgedrag, deze komen typisch voor bij ernstige autisme-patiënten met een verstandelijke handicap.
  • Het risico op het ontstaan van afhankelijkheid van drugs is onderzocht bij stimulantia. Een verhoogd risico op afhankelijkheid moet echter worden toegeschreven aan de onderliggende stoornis (ADHD en vooral gedragsproblemen) (Schubiner e.a., 2002). Het zorgvuldig monitoren van het gebruik van stimulantia is aan te bevelen aangezien methylfenidaat kan worden verhandeld en er berichten zijn van misbruik door het vermalen en inspuiten van het middel.
  • Stimulantia kunnen de lengtegroei remmen. Op groepsniveau leidt langdurig gebruik tot een geringe afname van de lengtegroei (ongeveer twee centimeter over een periode van twee jaar) en van de gewichtsgroei. Deze afname kan klinisch relevant zijn voor kinderen en jeugdigen die van zichzelf al klein zijn. De meeste data zijn verzameld bij kinderen voor de puberteit. Het langdurig volgen tot in de jongvolwassen leeftijd levert gegevens op die wijzen op een volledige inhaalgroei gedurende de puberteit (Faraone e.a., 2008; Biederman e.a., 2010). Het bijhouden van een groeicurve is wel aan te bevelen om in individuele gevallen een eventuele afbuiging van lengte- of gewichtscurve snel te kunnen detecteren. In dat geval kan eventueel de dosis worden verminderd of intermitterend met de medicatie worden gestopt, bijvoorbeeld in de weekenden en vakanties.

Voor overige bijwerkingen die (incidenteel) gemeld zijn bij het gebruik van methylfenidaat en dexamfetamine verwijzen wij u graag door naar het Kinderformularium.

Gebruiksaspecten

Dosering: Methylfenidaat kan worden gestart op ongeveer 0,30 mg per kg per dag (deelbare tabletten van 10 mg of tabletten van 5 mg), 2 of 3 keer per dag, (om de 3 à 4 uur). De dosis wekelijks verhogen met 5 tot 10 mg per dag op geleide van het klinisch beeld, meestal tot een maximum van 1 mg per kg per dag (kinderen jonger dan 6 jaar wat lager). De gemiddelde dosering ligt op 0,6 à 0,8 mg per kg per dag. Bij wijze van uitzondering is ook te gaan tot een maximum van 2 mg per kg per dag, dit zal natuurlijk afhangen van effect en bijwerkingen bij betreffende patiënten.
D-amfetamine heeft een iets langere halfwaardetijd dan methylfenidaat, het middel wordt op dezelfde manier ingeslopen als methylfenidaat, waarbij een begindosering van 0,15 mg per kg per dag geldt en een maximale dosering van 0,5 mg, uitzonderlijk tot 1 mg per kg per dag.

Omzetting: Om de gebruikersvriendelijkheid van methylfenidaat te verbeteren zijn drie slow-release vormen van methylfenidaat ontwikkeld (zie boven). Men kan er voor kiezen om meteen te starten met een slow-release vorm, met de redenering dat, bijvoorbeeld voor jeugdigen, eenmalige doseringen meer betrouwbaar worden ingenomen. Het testen van het middel op onmiddellijke bijwerkingen door eerst een kortwerkende variant voor te schrijven is echter de meest verstandige aanpak. Later kan dan, indien gewenst, een juiste dosering van een slow-release preparaat gezocht worden. De omzetting van kortwerkende methylfenidaat tabletten naar slow release preparaten gebeurt door simpelweg de totale dagdoseringen ongeveer met elkaar gelijk te stellen.

Frequentie: Het aantal dagen per week dat de medicatie ingenomen wordt, kan per individu variëren. Als het kind zowel op school en thuis telkens in flinke problemen komt, kan men het middel zeven dagen per week geven. Deze aanpak wordt aanbevolen wegens de positieve effecten op bijvoorbeeld de sociale omgang thuis en in de vrijetijdsbesteding. Aangezien er ook nadelen aan deze aanpak kleven (mogelijke effecten op eetlust en slaap), is het van belang dit goed met ouders en kind te bespreken. Deze individuele afwegingen kunnen beter gemaakt worden indien lengte- en gewichtmetingen verricht worden; bij daling of te weinig toenemen van gewicht moet de dosis verlaagd worden of minder dagen in de week ingenomen worden. Eens per jaar wordt gekeken of de medicatie achterwege gelaten kan worden. De stimulantia kunnen ineens gestopt worden, omdat ze door de korte eliminatiehalfwaardetijd toch iedere dag ’s avonds zijn uitgewerkt.

Polyfarmacie: Bij een extreem ernstige ADHD en wegens co-morbide beelden zoals gedragsproblemen, tics of angst worden de stimulantia regelmatig gecombineerd met clonidineantipsychotica en SSRI’s.

Toepasbaarheid

De stimulantia zijn breed toepasbaar bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met ADHD. In de leeftijd van 3 tot 6 jaar oud toont onderzoek aan dat er gunstige effecten optreden, maar met een wat matiger effect en wat meer bijwerkingen (Greenhill e.a., 2006). Wat betreft toepasbaarheid van stimulantia bij comorbide beelden is terughoudendheid bij patiënten met een ernstige autisme en een verstandelijke handicap aan te bevelen. Bij deze patiënten is er een lager percentage responders en meer kans op bijwerkingen. De slow-release preparaten worden thans (2013) door de meeste verzekeraars slechts voor een klein deel vergoed.

Terug naar boven

Reageren

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten