Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Antipsychotica

Risperidon (Risperdal®), aripiprazol (Abilify®) en haloperidol (Haldol®) zijn de best bestudeerde antipsychotica bij kinderen en jeugdigen. Op de tweede plaats komen middelen zoals pimozide (Orap®), olanzapine (Zyprexa®), quetiapine (Seroquel®) en clozapine (Leponex®). Pipamperon (Dipiperon®) neemt een speciale plaats in. Hoewel er nauwelijks over gepubliceerd is, is de praktische ervaring met dit middel in Nederland dermate groot dat het zijn eigen plaats veroverd heeft.

Het Kenniscentrum werkt deze medicatie-informatie (formularium) sinds 2018 niet meer bij en zal het op termijn opheffen. Informatie over medicijnen voor kinderen en jongeren kunt u voortaan raadplegen op de twee onderstaande manieren.

Plaatsbepaling van medicatie

De advisering rondom plaatsbepaling van medicamenteuze interventies in de behandeling van psychische klachten bij kinderen en jongeren en de wetenschappelijke onderbouwing daarvan zijn te vinden in de hoofdstukken over medicatie in de afzonderlijke praktijkstandaarden.

Kinderformularium.nl

Voor specifieke informatie over onder andere dosering, bijwerkingen, contra-indicaties, interacties/farmacokinetische aspecten kunt u terecht op Kinderformularium.nl van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen.

Dopaminereceptorblokkade (meestal D1 en D2), plus een variërende blokkade van een variërend receptorpatroon (serotonine, noradrenaline, histamine, acetylcholine). Bij aripiprazol speelt daarbij nog dat dit middel de dopamine receptor blokkeert, maar ook tegelijkertijd in lichte mate activeert. Het voorschrijven van antipsychotica bij kinderen en jeugdigen gebeurt meestal wegens gedragsproblemen, “overprikkeling”, stereotypieën of tics. De voorgeschreven doseringen zijn in het algemeen laag indien men de vergelijking maakt met de anti-psychotische en anti-manische doseringen bij volwassenen. Het is dus waarschijnlijk niet nodig dat men bij de typische kinder- en jeugd indicaties zou moeten streven naar een dopamine-2-receptor bezetting van 65 tot 80%, zoals gebruikelijk bij de behandeling voor een psychose bij een volwassene. Het is overigens niet bekend welke dosis bij kinderen en jeugdigen nodig zou zijn om een dergelijk receptorblokkadepercentage teweeg te brengen.

Terug naar boven

Er zijn veel manieren om deze groep middelen in te delen, maar uiteindelijk is qua klinische effectiviteit alleen clozapine wezenlijk anders dan al de andere antipsychotica, omdat dit middel regelmatig effectief is bij therapie-resistente patiënten (resistent voor alle andere antipsychotica). Met uitzondering van clozapine en mogelijk aripiprazol en quetiapine is bij equivalentie in dosis (hiermee wordt bedoeld dat een bepaalde dosis van het ene middel een even grote dopamine receptor blokkade geeft als de gebruikte dosis van het andere middel) de effectiviteit bij volwassenen dus niet verschillend. Het is tot nu toe niet waarschijnlijk gemaakt, dat dit bij kinderen en jeugdigen anders zou zijn. Er bestaan uiteraard onderlinge verschillen in bijwerkingen tussen de diverse middelen, die in het algemeen terug te voeren zijn op de verschillen in receptorbinding profielen.

Terug naar boven

Gedragsproblemen (al dan niet in het kader van autisme of ADHD), ticspsychose, manie.

Terug naar boven

Hier worden met name de bijwerkingen besproken die optreden bij de “kinder- en jeugd indicaties”, zoals gewichtstoename (welke kan leiden tot het metabool syndroom), prolactineverhoging, sedatie en cardiale bijwerkingen. Voor een uitgebreide bespreking van alle bijwerkingen van antipsychotica (met name extrapiramidale bijwerkingen) is het beter om de literatuur van de volwassenenpsychiatrie te raadplegen.

Gewichts- en eetlusttoename: Dit is waarschijnlijk deels gerelateerd aan het antagonisme van histamine-1 en serotonine-2C receptoren. Op zijn beurt heeft dit nadelige effecten op het glucosemetabolisme (kans op de ontwikkeling van diabetes) en het gehalte van lipiden in het bloed. Er is echter geen 100% zekerheid dat de volgorde van gebeurtenissen precies verloopt zoals boven geschetst. Er kan bijvoorbeeld een effect zijn op de glucose of lipiden huishouding zonder eerdere gewichtstoename.

Hoewel alle antipsychotica in meer of mindere mate gewichtstoename kunnen veroorzaken, is er inmiddels een zekere rangorde te benoemen (Correll, 2007):

  1. Clozapine / Olanzapine
  2. Quetiapine / Risperidon / (Pipamperon)
  3. Haloperidol / Pimozide / Aripiprazol

Bij het voorschrijven van stoffen die op nummer 1 en 2 in de rangorde staan moeten de patiënt en ouders in iedere geval gewaarschuwd worden voor de bovengenoemde verschijnselen, welke vooral bij kinderen en jeugdigen zeer uitgesproken en dus schadelijk kunnen zijn. De volgende punten kunnen aanbevolen worden:

  • Het is noodzakelijk om het basisgewicht te bepalen en verder te volgen (wekelijks in de eerste maand).
  • Ook moeten al bij de start van de medicatie adviezen gegeven worden omtrent dieet en lichaamsbeweging.
  • Het is thans duidelijk dat er, zeker bij de krachtigste eetlustbevorderende middelen, de nuchtere glucosespiegel en lipiden bepaald moeten worden voor de start van een antipsychoticum met daarna herhalingen van deze test (bijvoorbeeld na 1 maand, na 3 maanden en later (half)jaarlijks).

Bij een gewichtstoename van meer dan 5% (of 0,5 eenheid BMI) en andere overschrijdingen van drempels moet men ingrijpen (dosisverlaging of kiezen voor haloperidol/pimozide of aripiprazol). Een vuistregel voor in de praktijk: laat de ouders wekelijks wegen en spreek af dat men een signaal geeft als het kind meer dan 2 kg zwaarder wordt in korte tijd (1 tot 3 maanden). Zie Cahn en collega’s (2010) voor een Nederlandse richtlijn bij volwassenen. In 2010 hebben Overbeek en collega’s deze richtlijn aangepast voor kinderen (lees meer in het artikel met daarin de aangepaste richtlijnen). Zie ook het protocol Monitoring op metabole en endocriene bijwerkingen van antipsychotica en een recente praktische beschouwing van Westermann en collega’s (2013) in Psyfar.

Prolactine-verhoging

Dit treedt op bij alle antipsychotica maar bij aripiprazol meestal niet. Daarbij treedt meestal een verlaging op. Het effect is meer uitgesproken aanwezig bij meisjes dan jongens. De rangorde als volgt:

  1. Risperidon / Haloperidol / Pimozide
  2. Clozapine / Olanzapine / Quetiapine
  3. Aripiprazol verlaagt prolactine.

In de klinische praktijk spreekt het voor zich dat maatregelen genomen moeten worden (dosis verlaging, switch naar- of toevoeging van aripiprazol) indien symptomen zoals uitblijven van menstruatie, verstoring van de menstruatie, (overmatige) borstvorming, galactorroe, late puberteit en overmatige beharing (bij meisjes) optreden.

N.B. Aripiprazol heeft vaak een prolactineverlagend effect maar prolactineverhoging (hyperprolactine) wordt soms ook gemeld (0.1-1%).

Sedatie

Sedatie heeft een relatie met de dosis en het antagonisme van histaminerge en ook wel noradrenerge receptoren. Clozapine, olanzapine, quetiapine, pipamperon en risperidon zijn middelen met een sterke noradrenerge en/of histaminerge blokkade.

Verlenging van het QTc interval

Dit is de meest relevante cardiale bijwerking, zeldzaam leidend tot gevaarlijke ritmestoornissen. De meeste antipsychotica zijn bekend met dit effect (zie ook van Aerde e.a., 2008). ECG-controle is nodig bij verdenking op cardiale problematiek (bijvoorbeeld “sudden death” in de familie).

Extrapiramidale bijwerkingen

Kinderen en jeugdigen zijn gevoeliger voor extrapiramidale bijwerkingen dan volwassenen. Hiervan komt de acute dystonie waarschijnlijk het meeste voor. Deze bijwerking heeft uiteraard vooral te maken met de mate van dopamine-2-receptor bezetting, maar wordt weer tegengegaan door de mate van cholinerge blokkade. Clozapine en olanzapine zijn voorbeelden van middelen met een sterke cholinerge blokkade. Haloperidol, pimozide en risperidon kunnen al bij lage doseringen een dystonie veroorzaken. Aripiprazol kan eveneens extrapiramidale bijwerkingen geven, maar waarschijnlijk minder dan de laatstgenoemde drie middelen. Onttrekkingsdyskinesieën (welke overigens bij kinderen en jeugdigen vrijwel altijd weer verdwijnen) kunnen ook voorkomen, niet alleen bij de oude antipsychotica, maar ook bij kinderen die 6 maanden met risperidon (0,5 tot 2,5 mg per dag) zijn behandeld (Malone e.a., 2002). Het is verstandig om nieuwe of toegenomen “angst/onrust” gevoelens bij de patiënt ook als mogelijke acathisie te beschouwen in plaats van voetstoots aan te nemen dat dit een symptoom is dat met een dosisverhoging bestreden moet worden. Biperideen kan mogelijk worden ingezet tegen extrapiramidale bijwerkingen.

Terug naar boven

Omdat antipsychotica ernstige bijwerkingen kunnen geven, moet vooraf een strenge afweging gemaakt zijn of de symptomen met een andere medicatiegroep behandeld kan worden (bijvoorbeeld clonidine bij tics, of anti-ADHD middelen bij gedragsproblemen etc.). Vervolgens, indien dan toch een zeer duidelijke noodzaak bestaat om een antipsychoticum voor te schrijven, is het natuurlijk zaak om een middel te kiezen dat zo veel mogelijk effect heeft op de “target” symptomen, en tegelijkertijd zo min mogelijk bijwerkingen zal hebben bij de patiënt. Wat betreft het laatste, is het vooral een keuze tussen de extrapiramidale bijwerkingen enerzijds en metabole bijwerkingen anderzijds geworden.

Indien men de metabole bijwerkingen vooral vreest is aripiprazol een middel dat inmiddels op de 1ste plaats mag staan bij gedragsproblemen, “overprikkeling” en tics. Omdat echter aripiprazol bij een kleine, niet goed te voorspellen, groep patiënten met bestaande psychose of manie het beeld kan verergeren zou haloperidol (of pimozide) bij deze groep op een gedeelde 1ste plaats genoemd mogen worden.

Indien men de extrapiramidale bijwerkingen vooral vreest; ook hier komt aripiprazol dan op de 1ste plaats. Ter overweging is olanzapine, quetiapine en clozapine voor te schrijven met dan helaas tegelijkertijd dus het grote risico op metabole bijwerkingen. Andere antipsychotica (zoals risperidon en pipamperon) herbergen in feite een risico op beide bijwerkingen.

Controles aangaande metabole bijwerkingen

Bij het voorschrijven van aripiprazol en haloperidol zijn controles van BMI in feite meestal voldoende, indien het gewicht minder dan 2 kg toeneemt in een periode van 1 tot 3 maanden. Indien aripiprazol en haloperidol echter niet effectief zijn of op een andere manier niet voldoen, zal men in de categorie van middelen komen die metabool zeer nadelig kunnen zijn. Door deze opvolging van noodzakelijke keuzes (symptomen ernstig genoeg om te behandelen, geen andere medicatie effectief dan antipsychotica, de minst metabool nadelige middelen zijn onbruikbaar) ontstaat de situatie dat de uitkomst van eventueel bloedonderzoek (na gewichtstoename van meer dan 2 kg) geen logisch gevolg heeft voor de lopende medicamenteuze behandeling. Dat wil zeggen dat de uiteindelijke middelen en de dosering van deze middelen al zo optimaal mogelijk gekozen zijn. In deze situatie is het bespreken van de dilemma’s (wel of niet bloedcontroles) met de ouders en patiënten telkens van groot belang. De bloedcontroles zullen geen verandering in de farmacotherapeutische behandeling kunnen aanbrengen, maar wellicht wel extra aandacht vestigen op dieet en lichaamsbeweging. Samenwerking met een kinderarts of huisarts is van doorslaggevend belang (Westermann e.a., 2013).

Terug naar boven

Aripiprazol

Merken

Abilify

Effectiviteit/indicaties

Psychose, autisme, manie bij kinderen en adolescenten. Manische episodes bij bipolaire stoornis type I.

Gebruiksaspecten

Tics, gedragsstoornissen, autisme: Startdosering is 1 mg per dag. Per 1 à 2 weken verhogen met 1 mg tot het gewenste resultaat (meestal 1 tot 5 mg per dag).

Psychose: Bovengrens van 30 mg per dag. Eenmaal daags doseren. (Bij switch van huidig middel naar Aripiprazol is het verstandig om een respectievelijke kruislingse af- en opbouw te hanteren van zeker 2 weken.)

Registratie

Niet voor kinderen.

Tolerantie

Voldoende. Let wel op toename psychose of manie, let op acathisie.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen.

Toepasbaarheid

Breed onderzocht.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Aripiprazol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP3A4, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetinefluvoxamine, paroxetine en TCA zoals imipramine.

Registratie

Tics, gedragsstoornissen en autisme:
Off-label

Psychose:
< 15 jaar: Off-label
> 15 jaar: On-label

Manische episodes nij bipolaire stoornis type I:
Off-label

Effectiviteit/indicaties

Aripiprazol is adequaat onderzocht en effectief bevonden voor psychose (Findling e.a., 2008), autismetics en manie.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Aripiprazol geeft geen directe, toxische, effecten. Er zijn geen absolute contra-indicaties.

Tolerantie (bijwerkingen)

Het is mogelijk dat dit middel bij volwassenen relatief vaker een ontremming/agitatie en verergering van psychoses geeft dan andere antipsychotica. Bij kinderen en jeugdigen, die het middel meestal wegens andere indicaties dan manie en psychose innemen, is dit nog niet duidelijk. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica. In de praktijk is het belangrijk te weten dat dit middel ook in lage doseringen acathisie kan geven.

Gebruiksaspecten

Dosering: Bij kinderen met tics, gedragsstoornissen en autisme kan gestart worden met 1 mg per dag. De dosering wordt per 1 à 2 weken verhoogd met 1 mg tot het gewenste resultaat. Meestal wordt dit bereikt bij doseringen tussen 1 en 5 mg per dag.

Toelichting: De dopamine receptor bezetting (gemengd antagonisme en agonisme) door aripiprazol loopt zeer snel op tussen 0 en 5 mg (Gründer et al., 2003). Bij 5 mg is er al, theoretisch, de anti-psychotische bezetting van 60 tot 80%. Dit hoge percentage hoeft niet bereikt te worden om effect te sorteren op geïrriteerd gedrag / driftbuien. Het is verdedigbaar om bij niet-psychotische problematiek vanaf 1 mg per dag de juiste dosis te zoeken en in het algemeen beneden de 6 mg te blijven.

Bij kinderen met een psychose ligt de bovengrens op 30 mg per dag.

De effecten van aripiprazol duren 3 tot 6 dagen, dus eenmaal per dag doseren is voldoende, en dosisveranderingen moeten 1 tot 2 weken aangezien worden voordat besloten wordt tot een volgende stap. Dit is van belang bij een eventuele switch van een huidig middel naar aripiprazol toe: het is verstandig om een respectievelijke kruislingse af- en opbouw te hanteren van zeker 2 weken.

Polyfarmacie: Hierover bestaan nog weinig gegevens; de interacties (vooral met antidepressiva die CYP2D6 remmen) moeten in het oog gehouden worden.

Toepasbaarheid

Aripiprazol is breed onderzocht bij kinderen, jeugdigen en volwassenen.

Terug naar boven

Haloperidol

Merken

Haldol

Effectiviteit/indicaties

Psychose, gedragsproblemen (bij autisme), delier en tics bij kinderen en adolescenten.

Gebruiksaspecten

Tics, gedragsstoornissen en autisme: Startdosering is 0,25-0,5 mg per dag, wekelijks verhogen met 0,25-0,5 mg tot gewenste resultaat (meestal 1-2 mg per dag).

Psychose: hogere dosis kan noodzakelijk zijn, 2-4 mg per dag. Dit zijn gemiddelde doseringen. Ochtend- en avond dosering (i.v.m. duur effect).

Registratie

Psychose, manie, ernstige vormen van opwinding en onrust, 0-18 jaar.

Tolerantie

Vooral kans op extrapiramidale bijwerkingen, sedatie, hypotensie, prolactine verhogingen en soms depressogene symptomen.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen / contra-indicatie is reeds bestaande verlengde QTc-interval.

Toepasbaarheid

Kinderen, jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Haloperidol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en CYP3A4, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetinefluvoxamine, paroxetine en TCA zoals imipramine.

Registratie

Vanaf 0 jaar: Psychose, manie, ernstige vormen van opwinding en onrust.

Effectiviteit/indicaties

Haloperidol is adequaat onderzocht en effectief bevonden voor psychose, gedragsproblemen (bij ASS), delier en tics bij kinderen en jeugdigen.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Haloperidol geeft geen directe, toxische, effecten. Er zijn geen absolute contra-indicaties, behalve een reeds bestaand verlengd QTc-interval

Tolerantie (bijwerkingen)

De stof is meer potent dan de meeste andere antipsychotica, wat extra aandacht vraagt voor voorzichtig doseren. Er is vooral kans op extrapiramidale bijwerkingen, sedatie, hypotensie, prolactine verhoging en soms depressogene symptomen. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Bij kinderen met tics, gedragsstoornissen en autisme kan gestart worden met 0,25-0,5 mg per dag. De dosering wordt elke week verhoogd met 0,25-0,5 mg tot het gewenste resultaat. Meestal wordt dit bereikt bij doseringen tussen 1 en 2 mg per dag. Bij kinderen met een psychose kan een hogere dosis noodzakelijk zijn, 2 tot 4 mg per dag. We spreken hier over gemiddelde doseringen.

Een delier kan vragen om een acute intraveneuze behandeling: starten met 0,15–0,25 mg in de eerste 45 minuten om daarna een onderhoudsdosering te handhaven op 0,05 tot 0,5 mg per kg per dag. In minder acute situaties zijn andere antipsychotica zoals risperidon en olanzapine, oraal gegeven, ook mogelijk. Doseringen zoals die gebruikt worden bij gedragsproblemen zijn dan aangewezen.

De effecten van haloperidol duren iets korter dan een etmaal. Mede om de dosis zo laag mogelijk te houden is het dus verstandig om een ochtend- en avonddosering voor te schrijven. Bij de hogere doseringen (hoger dan 2,5 mg per dag) gelden in verband met de extrapiramidale bijwerkingen uiteraard extra en andere voorzorgsmaatregelen (zie hiervoor de literatuur volwassenenpsychiatrie).

Polyfarmacie: Haloperidol kan samen met middelen zoals methylfenidaat, clonidine en antidepressiva voorgeschreven worden. De reeds genoemde kans op interacties (vooral met antidepressiva die CYP2D6 remmen) moet in het oog gehouden worden. Bij de combinatie clonidine en haloperidol kunnen de tweevoudige hypotensieve en depressogene werking bij elkaar optellen. Haloperidol inhibeert zelf CYP2D6.

Toepasbaarheid

Haloperidol is breed onderzocht bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Terug naar boven

Pimozide

Merken

Orap

Effectiviteit/indicaties

Tics

Gebruiksaspecten

Startdosering is 0,5-1 mg per dag. Wekelijks verhogen met 0,5 mg tot het gewenste effect. Maximale dosis is 0,1 mg per kg per dag. Eenmaal daags doseren.

Registratie

Psychose, vanaf 3 jaar.

Tolerantie

QTc-interval verlenging, extrapiramidale bijwerkingen.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen / contra-indicatie is reeds bestaande verlengde QTcinterval.

Toepasbaarheid

Niet verstandelijk gehandicapte kinderen en jeugdigen met tics.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/interacties

Pimozide wordt gemetaboliseerd door CYP2D6 en met name CYP3A4, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetinefluvoxamine en paroxetine. Wegens het specifieke cardiale effect van pimozide (QTc interval verlenging) moet hier ook grapefruitsap genoemd worden als CYP3A4 remmer. Sertraline verhoogt eveneens de bloedwaarden van pimozide. Pimozide is zelf een inhibitor van CYP2D6.

Registratie

Psychose. Er zijn doseringsadviezen voor het gebruik bij kinderen van 3 jaar en ouder.

Effectiviteit/indicaties

Onderzoek is met name verricht naar de effecten op tics.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Pimozide geeft geen directe, toxische effecten. Pimozide is gecontraïndiceerd bij patiënten met een bestaand verlengd QTc-interval.

Tolerantie (bijwerkingen)

Pimozide kan het QTc-interval verlengen. QTc verlenging lijkt pas bij hogere doseringen voor te komen. Een recent onderzoek gaf aan dat het ECG in ieder geval niet veranderde bij doseringen tot maximaal 4 mg per dag (Golbert, e.a., 2008). Het middel is meer potent dan de meeste andere antipsychotica, wat extra aandacht vraagt voor voorzichtig doseren gezien de kans op extrapiramidale bijwerkingen. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start met 0.5 tot 1 mg. De dosering kan iedere week verhoogd worden met 0.5 mg tot het gewenste resultaat. Geadviseerde maximale dosis bij kinderen (3-12 jaar) met tics of psychose: 0.1 mg per kg per dag. Pimozide heeft een werkingsduur van enkele dagen zodat een steady state pas na meer dan een week tot stand komt. Eenmaal daags doseren past dus goed bij dit middel.

Polyfarmacie: Pimozide kan samen met middelen zoals methylfenidaatclonidine en SSRI’s voorgeschreven worden.

Toepasbaarheid

Pimozide is met name onderzocht bij niet verstandelijk gehandicapte kinderen en jeugdigen met tics.

Terug naar boven

Pipamperon

Merken

Dipiperon

Effectiviteit/indicaties

Gedragsproblemen (o.b.v. klinische ervaring).

Gebruiksaspecten

Startdosering is avonddosering van 4-6 mg per dag. Wekelijks verhogen met stappen van 4 mg, dagdosering verdelen over 2 giften. Maximale dosering is 40 mg per dag, afgaande op effecten en bijwerkingen.

Registratie

Psychose, symptomatische behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust, 0-18 jaar.

Tolerantie

Sedatie, hypotensie, metabole bijwerkingen en depressogene bijwerkingen.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen

Toepasbaarheid

Kinderen, jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Pipamperon wordt gemetaboliseerd in de lever en vervolgens voornamelijk geëlimineerd via de nieren, verder zijn er onvoldoende gegevens over het metabolisme.

Registratie

Behandeling van ernstige vormen van opwinding en onrust.

Effectiviteit/indicaties

Binnen de groep antipsychotica neemt dit middel een uitzonderlijke positie in; er is namelijk sprake van een nadrukkelijke serotonine-2a en alpha-1 receptorblokkade. De typisch antipsychotische effecten (tegen wanen en hallucinaties) zijn bij pipamperon minder uitgesproken, maar ook de extrapiramidale bijwerkingen lijken beperkt. Hoewel er een ernstig tekort is aan adequate studies naar de effectiviteit van het middel, is inmiddels een grote klinische ervaring opgebouwd in de behandeling met pipamperon bij kinderen met gedragsproblemen die het gebruik ervan desondanks rechtvaardigt.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Pipamperon geeft geen directe, toxische effecten. Er zijn geen absolute contra-indicaties.

Tolerantie (bijwerkingen)

Bij dit middel spelen vooral sedatie, hypotensie en “depressogene” bijwerkingen. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Starten met een vloeibare avonddosering van 4 of 6 mg per dag. Daarna per week verhogen in stappen van 4 mg, en de dagdosering verdelen over 2 giften. De effectieve dosis is per kind verschillend. Het is daarom aan te raden met een lage dosis te beginnen en in de loop der weken op te bouwen tot een maximum van 40 mg per dag, afgaande op effecten en bijwerkingen.

Polyfarmacie: Combinaties met methylfenidaatclonidine en SSRI’s zijn denkbaar. De sedatieve, hypotensieve en “depressogene” bijwerkingen van clonidine en pipamperon kunnen elkaar versterken.

Toepasbaarheid

Pipamperon is breed toepasbaar bij jonge kinderen, jeugdigen en volwassenen met of zonder verstandelijke handicap.

Terug naar boven

Quetiapine

Merken

Seroquel

Effectiviteit/indicaties

Bipolaire stemmingsstoornissen.

Gebruiksaspecten

Startdosering is 25 of 50 mg per dag in een avonddosering. Wekelijks met 50 of 100 mg verhogen op geleide van het beeld en bijwerkingen, 300 à 400 mg per dag is meestal voldoende voor anti-manische effecten. Tweemaal daags doseren.

Registratie

Niet voor kinderen

Tolerantie

Metabole bijwerkingen, sedatie en hypotensie.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen, let wel op metabole bijwerkingen.

Toepasbaarheid

Manie

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Quetiapine wordt gemetaboliseerd door CYP3A4.

Registratie

Veiligheid en werkzaamheid zijn bij kinderen en adolescenten nog niet vastgesteld.

Effectiviteit/indicaties

Quetiapine is adequaat onderzocht bij bipolaire stemmingsstoornissen.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Quetiapine is niet toxisch, er zijn geen absolute contra-indicaties. Er moet extra sterk gewaarschuwd worden voor de metabole bijwerkingen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Metabole bijwerkingen, sedatie en hypotensie. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Quetiapine moet gestart worden met 25 of 50 mg per dag, in een avonddosering. Dit is meestal al voldoende indien het middel als hypnoticum wordt gebruikt. Per week de dosis met 50 of 100 mg verhogen, op geleide van het beeld en de bijwerkingen. Het middel moet 2x per dag worden gegeven; het heeft in het algemeen een werkingsduur van korter dan een dag, dit geldt des te meer voor kinderen. Meestal is 3 à 400 mg per dag voldoende voor anti-manische effecten. Het is mogelijk een slow release tablet voor te schrijven (XR).

Polyfarmacie: Combinaties met methylfenidaatclonidine en SSRI’s zijn denkbaar. De sedatieve, hypotensieve en “depressogene” bijwerkingen van clonidine en pipamperon kunnen elkaar versterken.

Toepasbaarheid

Quetiapine is toepasbaar bij manie, bij andere indicaties ontbreekt adequaat onderzoek.

Terug naar boven

Risperidon

Merken

Risperdal

Effectiviteit/indicaties

Autisme, psychoseticsgedragsproblematiek en pediatrisch delier bij kinderen.

Gebruiksaspecten

Startdosering is 0,25 mg (avonddosering). Op geleide van beeld deze langzaam verhogen. Indien nodig wekelijks aanpassen tot een maximum van tweemaal daags 3 mg. Na eerste periode overgaan tot ochtend- en avond dosering. Effectieve dosering meestal tussen 0,25-2 mg per dag of 0,01-0,08 mg per kg per dag. (De doseringen voor indicaties zoals gedragsstoornis, tics en autisme zijn lager dan voor de indicatie psychose en pediatrisch delier).

Registratie

Gedragsstoornissen van 5-17 jaar.

Tolerantie

Metabole bijwerkingen, sedatie, hypotensie en extrapiramidale bijwerkingen.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen, let wel op metabole bijwerkingen.

Toepasbaarheid

Kinderen (vanaf 2 jaar), jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Risperidon wordt door CYP2D6 en CYP3A4 afgebroken, er is dus reden om voorzichtig om te gaan met additie van de remmers van deze enzymen, onder andere fluoxetinefluvoxamine, paroxetine, moclobemide en TCA’s zoals imipramine.

Registratietekst

Gedragsstoornissen van 5 tot 18 jaar. Voor kortdurende symptomatische behandeling (tot 6 weken) van aanhoudende agressie bij kinderen vanaf 5 jaar en adolescenten met een minder dan intellectueel functioneren volgens de DSM-IV criteria, met een gedragsstoornis, bij wie de ernst van agressief of ander storend gedrag een farmacologische behandeling vereist. De farmacologische behandeling dient een integraal onderdeel te vormen van een uitgebreider behandelingsprogramma, inclusief psychosociale en educatieve interventie. Het wordt aanbevolen dat risperidon wordt voorgeschreven door een specialist in kinderneurologie en kinder- en jongerenpsychiatrie of artsen die goed vertrouwd zijn met de behandeling van gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten.

Effectiviteit/ indicaties

Risperidon is adequaat onderzocht bij de ASSpsychose, en pediatrisch delier, maar ook bij tics en gedragsproblematiek bij kinderen en jeugdigen met of zonder verstandelijke handicap.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Er zijn geen directe, toxische effecten van risperidon te verwachten. In verband met de metabole bijwerkingen is het zaak om diverse parameters te volgen en maatregelen ter voorkoming van problemen proberen te nemen. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica. Er zijn geen absolute contra-indicaties voor lage doseringen van risperidon.

Tolerantie (bijwerkingen)

Er is vooral kans op metabole bijwerkingen, sedatie, hypotensie en extrapiramidale bijwerkingen, prolactineverhoging en soms depressogene effecten.

Gebruiksaspecten

Dosering: De doseringen voor indicaties zoals gedragsstoornis, tics en autisme zijn lager dan voor de indicatie psychose en pediatrisch delier. Wegens de hoge kans op sedatie moet in de eerste weken gekozen worden voor één avonddosering. De effecten van risperidon duren iets korter dan een etmaal. Mede om de dosis zo laag mogelijk te houden is het dus verstandig om na de eerste periode over te gaan op een ochtend- en avonddosering. Een effectieve dosis bij kinderen en jeugdigen ligt meestal ergens tussen de 0,25 en 2 mg per dag of 0,01–0,08 mg per kg per dag (starten met 1 x 0,25 mg en op geleide van het klinisch beeld langzaam verhogen). Indien nodig (bij een psychose of manie) kan de dosis verder wekelijks worden aangepast tot een maximum van twee maal daags 3 mg. Bij deze hoge doseringen gelden wegens extrapiramidale bijwerkingen uiteraard extra en andere voorzorgsmaatregelen (zie hiervoor de literatuur volwassenenpsychiatrie).

Polyfarmacie: Risperidon kan samen met middelen zoals methylfenidaat, clonidine en antidepressiva voorgeschreven worden. De reeds genoemde kans op interacties (vooral met antidepressiva die CYP2D6 remmen) moeten in het oog gehouden worden. Bij de combinatie clonidine en risperidon kunnen de tweevoudige sedatieve, hypotensieve en “depressogene” werking bij elkaar optellen.

Toepasbaarheid

Risperidon is breed onderzocht bij kinderen (vanaf 2 jaar), jeugdigen en volwassenen met en zonder verstandelijke handicap.

Terug naar boven

Clozapine

Merken

Leponex

Effectiviteit/indicaties

Psychose

Gebruiksaspecten

Startdosering is 12,5-25 mg per dag. Na enkele dagen kan dosis worden verhoogd met 25-50 mg. Maximale dosering is 300 mg per dag na 14 dagen (meestal 200-450 mg per dag verdeeld over de dag voor effectieve antipsychotische dosering). Dagdosis kan in verschillende hoeveelheden worden toegediend, waarvan het grootste deel ‘s avonds. Na behalen van maximaal therapeutisch effect kan dosering vaak effectief worden ingesteld op een lager dosis. Neerwaartse titratie van 150-300 mg per dag wordt aanbevolen. Bij maximale dosering van 200 mg voldoet eenmalige toediening ‘s avonds.

Registratie

Therapieresistente schizofreniepatiënten, schizofreniepatiënten die onbehandelbare neurologische bijwerkingen vertonen op andere antipsychotica, vanaf 16 jaar.

Tolerantie

Afwijkingen in bloedbeeld, sedatie, hypersalivatie, tachycardie, gewichtstoename, verhoogde kans op convulsies en myocarditis.

Toxiciteit/Contra-indicatie

Contra-indicatie is door eerder medicatie veroorzaakte agranulocytose of granulocytopenie, myeloproliferatieve aandoeningen, psychoses t.g.v. alcohol- of anderszins veroorzaakte intoxicatie en ongecontroleerde epilepsie.

Toepasbaarheid

Therapieresistente psychose.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Clozapine wordt gemetaboliseerd door CYP1A2, dus er moet rekening gehouden worden met remmers van dit systeem (onder andere fluvoxamine).

Registratie

Bij kinderen jonger dan 16 jaar niet onderzocht.

Effectiviteit/indicaties

Clozapine is adequaat onderzocht bij psychose, en open onderzoek is verricht bij manieën. Bij volwassenen is het middel effectief bij therapieresistente psychose.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)Contra-indicaties bij dit middel zijn eerdere door medicatie veroorzaakte agranulocytose of granulocytopenie, myeloproliferatieve aandoeningen, psychoses ten gevolge van alcohol- of anderszins veroorzaakte intoxicatie en ongecontroleerde epilepsie. Voorafgaand aan een behandeling met clozapine wordt het witte bloedbeeld (aantal en differentiatie) bepaald. Na het begin van de behandeling dient het bloedbeeld gedurende de eerste 18 weken wekelijks te worden gecontroleerd. Nadien moet, voor de duur van de behandeling, controle van het bloedbeeld minstens éénmaal per maand worden uitgevoerd. Indien een infectie optreedt of het aantal leukocyten daalt tot onder 3500/mm3, of als het aantal neutrofiele granulocyten tussen de 1500 en 2000/mm3 bedraagt, dient de controle tweemaal per week plaats te vinden. Indien het aantal leukocyten daalt tot onder 3000/mm3 en/of indien het aantal neutrofiele granulocyten daalt tot onder 1500/mm3 moet de behandeling met clozapine terstond worden beëindigd en de patiënt regelmatig gecontroleerd worden. Indien agranulocytose (aantal leukocyten minder dan 1000/mm3, neutrofiele granulocyten minder dan 500/mm3) optreedt dient de patiënt te worden overgeplaatst naar een speciale afdeling met infectie-isolatie.

Tolerantie (bijwerkingen)

Behalve afwijkingen in het bloedbeeld: sedatie, hypersalivatie, tachycardie, gewichtstoename, verhoogde kans op convulsies en myocarditis. Kinderen en jeugdigen lijken gevoeliger te zijn voor de bijwerkingen van clozapine dan volwassenen, met name wat het bloedbeeld en convulsies betreft. Bij clozapine is, behalve bloedonderzoek, ook het maken van een EEG voor de start van de medicatie aan te raden in verband met de epileptogene bijwerking en de daarmee gerelateerde EEG veranderingen (Devinsky e.a., 1991). Vanwege de grote kans op metabole bijwerkingen is controle hieromtrent noodzakelijk. Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Start met 12,5-25 mg per dag. Na enkele dagen kan de dosis worden verhoogd met 25-50 mg tot een maximale dosis van 300 mg per dag na veertien dagen. Bij de meeste patiënten bedraagt de effectieve antipsychotische dosering 200 tot 450 mg per dag, verdeeld over meerdere doses. De totale dagdosis kan in verschillende hoeveelheden worden toegediend, waarvan het grootste deel ´s avonds. Na het bereiken van een maximaal therapeutisch effect kunnen veel patiënten effectief worden ingesteld op een lagere dosis. Voorzichtige neerwaartse titratie naar een hoeveelheid van 150 tot 300 mg per dag wordt aanbevolen. Wanneer de dagelijkse dosis niet groter is dan 200 mg kan eventueel worden volstaan met een eenmalige toediening ‘s avonds.

Polyfarmacie: Hier bestaat bij kinderen en jeugdigen onvoldoende ervaring mee, aangenomen kan worden dat eenzelfde handelswijze als bij olanzapine gehanteerd moet worden.

Toepasbaarheid

Clozapine mag alleen bij therapieresistente psychose voorgeschreven worden.

Terug naar boven

Olanzapine

Merken

Zyprexa

Effectiviteit/indicaties

Autisme en manie 

Gebruiksaspecten

Startdosering is 2,5 mg per dag in een avonddosering. Wekelijks verhogen met 2,5 mg, op geleide van beeld en bijwerkingen. De maximumdosis is 20 mg per dag. Eenmaal daags doseren.

Registratie

Niet voor kinderen.

Tolerantie

Metabole bijwerkingen, sedatie en hypotensie. 

Toxiciteit/Contra-indicatie

Geen, let wel op metabole bijwerkingen.

Toepasbaarheid

Alleen bij wijze van uitzondering.

Terug naar boven

Farmacokinetische aspecten/ interacties

Olanzapine wordt gemetaboliseerd door CYP1A2, dus er moet rekening gehouden worden met remmers van dit systeem (onder andere fluvoxamine).

Registratie

Er is geen ervaring bij kinderen.

Effectiviteit/indicaties

Olanzapine lijkt effectief te zijn in enkele kleine open onderzoeken bij patiënten met autisme en manie. Een recente studie vergeleek het middel met risperidon en molindone bij kinderen en jeugdigen met schizofrenie. Er is anekdotisch sprake van een kortdurend voorschrijven bij kinderen en jeugdigen met anorexie.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Olanzapine is niet toxisch, er zijn geen absolute contra-indicaties. Er moet extra sterk gewaarschuwd worden voor de metabole bijwerkingen.

Tolerantie (bijwerkingen)

Metabole bijwerkingen, sedatie en hypotensie. Bij olanzapine kunnen, mogelijk deels door de snelle gewichtstoename, leverfunctiestoornissen voorkomen, met name indien gecombineerd wordt met andere middelen als valproaat (Findling, e.a., 2008). Zie verder de tekst over bijwerkingen van antipsychotica.

Gebruiksaspecten

Dosering: Olanzapine moet gestart worden met 2,5 mg per dag, in een avonddosering. Per week de dosis met 2,5 mg verhogen, op geleide van het beeld en de bijwerkingen. De maximumdosis is 20 mg per dag. Het middel kan 1x per dag worden gegeven; het heeft in het algemeen een werkingsduur van ruim een dag.

Polyfarmacie: Combinaties met methylfenidaat, clonidine of SSRI’s zijn denkbaar. Maar houdt bij de SSRI fluvoxamine wel rekening met remming van de afbraak van olanzapine. De sedatieve, hypotensieve en depressogene bijwerkingen van clonidine en olanzapine kunnen elkaar versterken.

Toepasbaarheid

De sterke metabole bijwerkingen van het middel maken dat olanzapine alleen bij wijze van uitzondering voorgeschreven dient te worden.

Terug naar boven

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten