Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only

Borderline persoonlijkheidsstoornis bij kinderen en adolescenten

Hieronder vind je betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie,  comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heb je suggesties? Deze kun je doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Op deze pagina

Beschrijving borderline ps

In al deze publicaties valt op dat het merendeel van het onderzoek zich richt op de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Dit is niet voor niets. Adolescenten met BPS vormen een groep mensen met een hoge morbiditeit en een slechte prognose (Chanen & McCutcheon, 2013), met vaak forse psychopathologie en problemen in het algemeen functioneren, het contact met leeftijdsgenoten, zelfverzorging en gezins- en relationeel functioneren (Chanen et al., 2008). Daarnaast is BPS in de adolescentie een belangrijke voorspeller van een diagnose BPS in de volwassenheid, van een verhoogd risico op andere psychopathologie (vooral middelengebruik en stemmingsstoornissen), interpersoonlijke problemen en een verminderde kwaliteit van leven (Chanen & McCutcheon, 2013). Ook zijn adolescenten met BPS een groep patiënten die actief met hulpverlening in contact komen, anders dan bijvoorbeeld adolescenten met een schizotypische of antisociale persoonlijkheidsstoornis die minder geneigd zijn om hulp te zoeken. Tenslotte zijn er heel wat aanwijzingen dat de kenmerkende probleemgebieden van BPS verwijzen naar de meer generieke componenten van persoonlijkheidspathologie, wat zou kunnen betekenen dat de bevindingen rondom BPS generaliseerbaar zijn naar andere types van persoonlijkheidsstoornissen (Sharp et al., 2015). Om deze redenen zal het accent in deze beschrijving dan ook liggen op de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen en de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) in het bijzonder.

Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven

angststoornissen (67,3%) en externaliserende stoornissen (60,2%) (Ha, Balderas, Zanarini, Oldham, & Sharp, 2014).

Een ander psychosociaal probleem dat samen kan hangen met BPS is hoog risicovol of impulsief gedrag. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een hogere mate van seksueel risicovol gedrag (meerdere partners, onveilige seks), wat leidt tot een hoger risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (Chanen, Jovev, et al., 2007).

Verder hebben adolescenten met BPS vaker last van problemen in zowel het sociaal functioneren als schools functioneren. Longitudinale studies laten zien dat deze problemen vaak persisteren van adolescentie naar de volwassenheid toe, ook wanneer de kenmerken van BPS minder stabiel zijn (Crawford et al., 2008; Gunderson et al., 2011; Winograd, Cohen, & Chen, 2008; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2006).

Gezien de hoge mate van comorbiditeit is het van belang zowel deze comorbiditeit als de kenmerken van BPS goed in kaart te brengen omdat deze van invloed zijn op het beeld en daarmee implicaties voor behandeling hebben. Zo weten we dat 96% van de mensen met een BPS ooit in zijn of haar leven een stemmingsstoornis zal ontwikkelen (McGlashan e.a., 2000) en dat persoonlijkheidsstoornissen invloed hebben op de behandeling van stemmingsstoornissen: de respons bij behandeling van depressie is beduidend minder wanneer er ook een persoonlijkheidsstoornis aanwezig is (Viinamäki e.a., 2003, Hutsebaut e.a., 2019). Depressieve patiënten mét een persoonlijkheidsstoornis blijken twee- tot driemaal vaker een suïcidepoging te doen, anderhalf tot tweemaal zoveel kans te hebben om tijdens of na de behandeling een angststoornis te ontwikkelen en tweemaal zo veel risico te lopen om na drie jaar nog steeds aan de criteria van een depressie te voldoen (Oleski e.a., 2011). Terwijl behandeling van BPS-symptomen tot verbetering van depressieve symptomen leidt, is het omgekeerde niet het geval, ook als het gaat om antidepressiva (Gunderson et al., 2004).

Ook andere stoornissen hebben een hoge comorbiditeit met de BPS zoals: dwang (ocs), eetproblematiek, trauma en dissociatie.

Terug naar boven
Terug naar boven

Diagnose borderline ps

Terug naar boven

aanbevelingen.

Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven

PID-5 is specifiek ontwikkeld om de kenmerken in het Alternatieve Model uit te vragen. Ook kan worden gekeken naar de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek met het Semigestructureerd Interview voor Persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5 (STiP-5.1, Hutsebaut e.a., 2015).

b) Andere psychische aandoeningen
Naarmate de borderline problematiek meer chronisch wordt, is de kans op comorbide psychische aandoeningen en klachten groot. Klassieke voorbeelden zijn stemmings- en angststoornissen, eetstoornissen en middelenmisbruikstoornissen. Om deze andere klachten in beeld te brengen kan gebruik worden gemaakt van de volgende instrumenten:

MINI-plus: Dit interview (Van Vliet & De Beurs, 2007) gaat na welke symptomen de jongere rapporteert van de meeste klinische stoornissen, inclusief verslaving. Het interview is gebaseerd op de DSM-IV-TR classificaties en criteria voor volwassenen, dus vertaling van de resultaten naar DSM-5 classificaties voor adolescenten is noodzakelijk.
CDI-2, BDI-II-NL: Deze vragenlijsten meten de ernst van depressieve symptomen. Welke gekozen wordt hangt af van de leeftijd: tot 18 jaar wordt de CDI-2 (Bodden e.a., 2016) aanbevolen, daarboven de BDI-2-NL-R (Van der Does, 2002).
BRIEF-SR of BRIEF-A BRIEF-A: Deze vragenlijsten (Huizinga & Smidts, 2012; Scholte & Noens, 2011) meten executieve functies bij kinderen en jongeren. Executieve functies zijn cognitieve processen die nodig zijn voor doelgericht, efficiënt en sociaal aangepast gedrag. Welke gekozen wordt hangt af van de leeftijd: tot 18 jaar wordt de BRIEF-SR aanbevolen, daarboven de BRIEF-A. De BRIEF is ook beschikbaar voor ouderrapportage.

c) Ontwikkelingsstagnatie
Naarmate de borderline problematiek ernstiger is, zal de impact op diverse ontwikkelingsgebieden ook groter zijn, waardoor de jongere kan stagneren in zijn of haar ontwikkeling. Daarom is het van belang om het functioneren van de jongere thuis, op school en in de peergroup in kaart te brengen. Hierbij kan op indicatie onder andere gebruik worden gemaakt van:

CBSA: Het zelfbeeld is bij jongeren met BPS vaak negatief of irrealistisch. De Competentie Belevingsschaal voor Adolescenten (Treffers e.a., 2002) is een vragenlijst waar gevraagd wordt naar de competentiebeleving t.a.v. schoolprestaties, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, uiterlijk, hechte vriendschap, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde.
UCLA: Deze vragenlijst (Schreurs e.a., 1993) meet de copingstijl en copingvaardigheden van de jongere. Subschalen zijn actief aanpakken, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun zoeken, passief reactiepatroon, expressie van emoties en geruststellende gedachten.
FEEL-KJ: Met deze vragenlijst (Braet e.a., 2013) kunnen de strategieën in kaart gebracht worden die een kind of jongere gebruikt om zijn/haar emoties te reguleren. Aan de hand van vragen over de emoties boosheid, angst en verdriet worden 15 emotieregulatiestrategieën (onderverdeeld in 3 categorieën) in beeld gebracht.

d) Risicoassessment
Mogelijke risico’s zoals suïcidaliteit of zelfverwonding moeten goed in kaart worden gebracht, omdat deze vaak voorkomen bij jongeren met borderline problematiek. Zicht op deze risico’s is van belang om prioriteiten te kunnen stellen in de behandeldoelen. Daarnaast kunnen andere risico’s zoals het risico op gewelddaden, dissociatieve toestanden, risicovol seksueel contact, en verzuim in behandeling belangrijke aandachtspunten zijn. Instrumenten die hierbij helpend kunnen zijn:
⦁ RTSHIA-NL: Deze vragenlijst vraagt concrete voorbeelden uit van risico nemend en zelfbeschadigend gedrag bij adolescenten. Hoewel de psychometrische kenmerken van de Nederlandse versie nog niet zijn onderzocht, zijn die van de Engelse versie veelbelovend (Vrouva e.a., 2010).
Handleiding diagnostiek suïcidaal gedrag jongeren (De Bruin & Koudstaal, 2019) en formulier diagnostiek suïcidaal gedrag jongeren (De Bruin & Koudstaal, 2019).

e) Gezinscontext en familiale belasting
Goede gezinsdiagnostiek is onmisbaar bij het in kaart brengen van BPS symptomen bij jongeren en dient integraal onderdeel van de algehele diagnostiek uit te maken. Voor jongeren is de context waarin ze opgroeien van cruciaal belang. Kwetsbare contextuele factoren spelen een rol in de interactie tussen ouders en jongeren en daarmee ook in de persoonlijkheidsontwikkeling. Factoren zoals genetische belasting, psychische problemen bij ouders, en ingrijpende life events worden anamnestisch onderzocht. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van vragenlijsten om gezinsfunctioneren in kaart te brengen, zoals de:

  • GVL: De Gezinsvragenlijst (Van der Ploeg & Scholte, 2008) meet de kwaliteit van gezins- en opvoedingsomstandigheden door in te zoomen op meervoudige gezinsrelaties (ouder-kind, ouder-ouder, gezin-omgeving).
  • NRI: de Network of Relationships Inventory – Behavioral System version (Nederlandse vertaling: van Aken en Hessels, 2012) meet de kwaliteit van sociale relaties tussen de jongere en belangrijke anderen (ouders, vrienden) aan de hand van twee dimensies: steun en conflict.
  • CHAOS: om de kwaliteit van de thuissituatie in kaart te brengen is de CHAOS (Confusion, hubbub and order scale; Matheny et al., 1995) een behulpzame lijst. Deze lijst, die zowel door de jongere als de ouder kan worden ingevuld, meet de ervaren mate van verwarring, rumoer en orde in het huishouden.

Naast het gezin kan ook de bredere context van de jongere in kaart gebracht worden: welke vriendengroep heeft de jongere, in welke school zit hij/zij en welke schoolcultuur heerst er, in welke buurt leeft het gezin? Het visueel maken van een ‘sociogram’ of netwerkoverzicht en het samen met de jongere markeren van type relaties of ervaren nabijheid kan overzicht geven.

f) Cognitieve beperking of disharmonisch intelligentie profiel
Cognitieve beperkingen of een disharmonisch intelligentieprofiel kunnen niet alleen van invloed zijn op de expressie van de (borderline) problematiek, maar ze kunnen ook een indicatie geven over het soort van behandeling die helpend kan zijn. Speelt dit vermoeden, dan kan een inschatting gemaakt worden of er sprake is van minder begaafdheid of tekorten in het neuropsychologisch profiel en vindt daarop nader onderzoek plaats met bekende instrumenten.

Een selectie van bovenstaande instrumenten kan gedurende de behandeling toegepast worden om de voortgang concreet in kaart te brengen, ook voor de jongere zelf. Dit kan de behandelmotivatie van de jongere verhogen, maar ook houvast bieden om vast te stellen dat symptomen (en/of de diagnose) in remissie zijn.

Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven
Terug naar boven

Behandeling borderline ps

Terug naar boven

MBT-early is een vroege-interventieprogramma dat de principes van HYPE integreert met de theoretische visie en therapeutische methodiek van Mentalization-Based Treatment (MBT). Dit behandelprogramma is bedoeld voor jongeren vanaf 12 jaar in een vroeg stadium van BPS-ontwikkeling (stadium I of II). Daartoe werd het klassieke langdurige MBT-programma omgevormd tot een tijdsgelimiteerde behandeling.

Het uitgangspunt van MBT is dat de kwetsbaarheid van jongeren met borderline problematiek te maken heeft met problemen in mentaliseren, bij de jongere en in de relaties tussen jongeren en ouders. Mentaliseren verwijst naar het proces van stilstaan bij de betekenis van eigen en andermans gedrag vanuit achterliggende gedachten, gevoelens en behoeftes. De focus in de behandeling ligt op het stimuleren van de nieuwsgierigheid van jongeren en ouders naar hun eigen ‘mind’, naar wat ze precies voelen en denken en hoe van hieruit de betekenis van hun eigen en andermans gedrag kan worden begrepen.

MBT-early volgt de structuur en principes van HYPE-CAT. De behandeling bestaat uit twee fasen. In de eerste fase van 16 weken vindt er wekelijks een individueel gesprek plaats en gespreid over de 16 weken ook 3 gezinsgesprekken en 2 evaluaties met het gezin. Dit standaardaanbod kan in functie van de specifieke doelen van de jongere worden aangepast, waardoor individuele gesprekken kunnen vervangen worden door gezinsgesprekken bijvoorbeeld. Naast individuele en gezinsgesprekken is er – op indicatie – ook farmacotherapie en case management. Dat laatste omvat de interventies ‘buiten de therapiekamer’: op school, in de leefgroep waar de jongere verblijft etc. Na de initiële behandelfase volgt een boosterfase: gedurende 6 maanden zijn er 4 boostersessies, gericht op verankering van de behandelresultaten en empowerment van de jongere en het gezin. MBT-early volgt het principe van intermitterend behandelen. Dat betekent dat jongeren na het afsluiten van de initiële behandeling zich bij een mogelijke terugval opnieuw kunnen aanmelden waarna een nieuwe zorgepisode ingesteld kan worden.

Evidentie voor MBT-early komt voorlopig uit een pilotstudie, die erg goede resultaten liet zien: weinig drop out en grote effect sizes (Hutsebaut et al., 2017). Een RCT is in voorbereiding.

Emotieregulatie training voor adolescenten (ERT)

De Emotie Regulatie Training (ERT) voor adolescenten is een groepstraining voor jongeren met emotieregulatie problemen (van Gemert et al., 2009a en 2009b). Deze groepstraining is geïnspireerd door een training voor volwassenen met een BPS (Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornissen; STEPPS (Blum et al., 2008). Doel van de training is het krijgen van controle over emoties en gedachten, en het nemen van verantwoordelijkheid voor eigen gedrag.

ERT bestaat uit 17 wekelijkse groepssessies, 1 psycho-educatie sessie samen met ouders/verzorgers en/of partners en 2 terugkomsessies. Jongeren leren hoe ze om kunnen gaan met dagelijkse stress en hun psychische kwetsbaarheid. Tevens wordt een afname van zelfbeschadigend gedrag en het verminderen van problemen in relaties met anderen beoogd. Er wordt o.a. gebruik gemaakt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie en ontspanningsoefeningen. Iedere week worden opdrachten meegegeven die thuis gedaan kunnen worden. Er wordt veel gewerkt met het 5G's-Schema en met registratieopdrachten. De training wordt gegeven naast de 'gebruikelijke' behandeling, die meestal bestaat uit een combinatie van individuele psychotherapie, gezinsgesprekken en/of medicatie.

Uitgangspunt voor de ERT is, net als bij DGT, de aanname dat bij patiënten met een BPS de emotionele disregulatie – waarbij er sprake is van stemmingswisselingen en onvoorspelbaar gedrag - op de voorgrond staat. Een deel van de problematiek lijkt verankerd in de aard van de patiënt (zoals temperament) en is relatief stabiel. Een ander deel van de kenmerken (zoals automutilatie) is daar een gevolg van en lijkt meer veranderbaar te zijn. In plaats van een behandeling die meer gericht is op het veranderen van de kernsymptomen van de persoonlijkheid, is deze therapievorm meer gericht op het leren accepteren van kwetsbaarheid, het leren omgaan met eigen persoonlijkheidskenmerken en het vergroten van controlemogelijkheden of copingmechanismen. Een verschil met DGT-A is dat ERT een wat 'lichter' programma is, dat ook kan worden aangeboden aan jongeren bij wie de problematiek nog relatief 'mild' is.

De effectiviteit van de ERT is onderzocht in een gerandomiseerde pilotstudy (Schuppert et al., 2009). Beide groepen lieten een afname van BPS symptomen zien. De ERT groep scoorde significant beter op locus of control: ERT deelnemers gaven aan meer controle te ervaren over hun stemmingswisselingen, en schreven hun affectlabiliteit niet alleen toe aan externe factoren.

Dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-A)

Dialectische gedragstherapie (DGT) is in de jaren '90 ontwikkeld door Marscha Linehan voor de behandeling van chronisch suïcidale BPS patiënten (Linehan, 1993) en in de jaren 2000 door Miller en Rathus (Miller, 1999; Rathus & Miller, 2002) aangepast voor adolescenten (DGT-A). De Nederlandse bewerking komt van De Bruin, Koudstaal & Muller (2013). >> Lees verder bij NJi

DGT-A gaat uit van een biosociale theorie, waarbij BPS gezien wordt als een gevolg van een combinatie van biologische, psychosociale en interactionele factoren. Er zijn aanwijzingen dat mensen met BPS een constitutioneel hogere gevoeligheid voor hun omgeving hebben. Zij reageren sneller en emotioneel heftiger op levensgebeurtenissen en het duurt langer voor zij weer emotioneel rustiger zijn. In combinatie met een omgeving (thuis, school, e.d.) waarin deze gevoeligheid niet gevalideerd wordt, maar emotionele ervaringen worden ontkend, gebagatelliseerd of bestraft, ontstaat een patroon van emotionele disregulatie. De interactionele patronen versterken elkaar, wat uiteindelijk resulteert in de symptomen van BPS.

DGT-A is gebouwd op drie theoretische kaders: gedragstherapie, mindfulness en dialectiek. De vermenging van gedragsprincipes met mindfulness levert een therapievorm op die enerzijds gericht is op gedragsverandering en anderzijds op het leren herkennen, erkennen en accepteren van de eigen gedachten en emoties. De dialectiek verwoordt het bewust hanteren van spanningen, tegenpolen, these en antithese, om zo tot een nieuwe synthese te komen. De jongere wordt zo veel mogelijk aangesproken op eigen verantwoordelijkheid. DGT kent een duidelijke prioritering van behandeldoelen, waarbij de eerste focus is het onder controle krijgen van het levensbedreigende impulsieve gedrag en de jongere in therapie houden. Vervolgens wordt gewerkt aan het verminderen van het gedrag dat de kwaliteit van leven bedreigt en worden nieuwe copingvaardigheden aangeleerd. De therapie start met een commitmentfase, waarin doelen en wijze van samenwerking wordt afgesproken en therapiemotivatie wordt bewerkt. Ook tijdens de therapie heeft de kwaliteit van samenwerking, bespreken van valkuilen daarin en al het gedrag (van jongere en therapeut) dat interfereert met een goede therapeutische samenwerking, hoge prioriteit. Bij een DGT-A behandeling wordt het systeem intensief betrokken.

Evidentie voor DGT-A komt onder andere uit een Noorse gerandomiseeerde en gecontroleerde (RCT) studie (N=77) uitgevoerd door 10 K&J-psychiatrische poliklinieken, waarin DGT-Awerd vergeleken met een ‘verbeterde’ reguliere psychotherapeutische zorg voor jongeren die zichzelf herhaaldelijk verwonden (Mehlum et al. 2014). De ‘enhanced usual care’ (EUC) bestond uit een individuele cognitieve of psychodynamische behandeling van 19 weken, waarbij minstens 1 wekelijkse sessie vereist was in het kader van deze studie. Deze EUC-behandeling was niet geprotocolleerd. Geïncludeerd in de studie werden jongeren met minimaal 3 kenmerken van BPS, waarvan 1 kenmerk bestond uit zelfbeschadigend gedrag (waarbij de laatste zelfbeschadigende episode maximaal 16 weken geleden was). 2 van de 3 BPS kenmerken mochten ook op subklinisch niveau aanwezig zijn. De adolescenten in deze studie waren gemiddeld 15,9 jaar in de DGT-A groep. Ongeveer 1 op 4 jongeren had een Borderline PS. 25,6 % van de DGT-A jongeren vielen uit de behandeling. DGT-A bleek superieur aan EUC voor het verbeteren van zelfverwonding, suïcidale-ideaties en depressieve symptomen. DGT-A behaalde grote effecten op deze uitkomstparameters. Ook BPS symptomen verbeterden aanmerkelijk meer (Effect Size van .89 ten opzichte van ES .2-.4 bij EUC). Het positieve effect van DBT-A op suicide-ideaties werd ten dele verklaard door het grotere aantal therapiecontacten.
In een follow-up studie na 52 weken bleven de effecten van DGT-A op zelfbeschadigend gedrag beter dan in de EUC-groep. De superieure effecten op suïcidale ideatie en depressie verdwenen: de EUC groep verbeterde in het jaar opvolgend op de therapie verder tot niveau van de DGT-A groep. (Mehlum e.a., 2016). Concluderend zorgde DGT-A voor een sterkere daling van zelfbeschadiging en een sneller herstel van suïcidale ideatie en depressie.

McCauley et al. (2018) hebben de effectiviteit van DGT-A in het verminderen van suïcide pogingen en zelfverwonding bij ‘high risk’ adolescenten onderzocht in een multicenter RCT. Inclusiecriteria waren: leeftijd 12-18 jaar, minimaal 1 suïcidepoging life-time, klinisch relevante suïcidale ideatie in de afgelopen maand, minimaal 3 episodes van zelfbeschadigend gedrag, waarbij de laatste maal niet langer dan 12 weken geleden en minimaal 3 kenmerken van BPS. De doelgroep was hiermee een zwaardere dan in het onderzoek van Mehlum e.a. Behandeluitkomsten werden vergeleken met een andere gemanualiseerde behandeling, namelijk ‘individual and group supportive therapy’ (IGST), zo ontworpen dat het de DGT-A behandeling matchte voor non-specifieke therapiefactoren. De steekproef bestond uit 173 adolescenten (M leeftijd=14.89) die random werden toegewezen aan een van de twee behandelcondities. Uit de resultaten bleek dat na een behandelperiode van 6 maanden, DGT-A superieur was aan IGST in het verminderen van suïcidepogingen, zelfverwonding en suïcidale ideatie. Het significante verschil verdween bij follow up na 6 en 12 maanden. Echter het aantal jongeren dat helemaal zonder zelfbeschadiging was na de therapie was groter bij de DGT-A groep en bleef dat ook na 12 maanden follow-up. Jongeren in de DGT-A groep maakte vaker de therapie af (45% t.o.v. 16% bij IGST) De schrijvers concludeerden dat dit alles pleit voor een langer voortzetten van de DGT-A behandeling.

In een recente meta-analyse onderzochten DeCou, Comtois en Landes (2019) de effectiviteit van DGT op uitkomsten gerelateerd aan suïcidaliteit. Deze uitkomsten zijn in drie categorieën onderverdeeld, namelijk: 1) Zelfbeschadigend gedrag (suïcidaliteit en zelfverwonding), 2) in contact komen met psychiatrische (crisis)diensten (zoals een acute opname) en 3) suïcidale ideaties. In de meta-analyse zijn 18 studies geïncludeerd. De resultaten lieten zien dat DGT effectief is in het verminderen van zelfbeschadigend gedrag en de frequentie van contact met psychiatrische (crisis)diensten ten opzichte van controlegroepen. Er werd geen significant effect gevonden op suïcidale ideaties. Deze meta-analyse is niet gericht op adolescenten. Onderzoek laat echter zien dat onderzoek bij jongeren vaak dezelfde, soms zelf wat betere, resultaten geeft. Vandaar dat we deze meta-analyse als onderbouwing voor gebruik van DGT, inclusief DGT-J, noemen.

Nederlands onderzoek naar DGT-A is inmiddels verricht. De resultaten zijn positief bleek tijdens een lezing op het VCGT congres in 2019 (Van der Hout et al, 2019). Momenteel worden de resultaten van dit onderzoek voor publicatie aangeboden aan een internationaal tijdschrift. In dit onderzoek is gewerkt met Surfen op Emoties (De Bruin et al, 2013) als methode.

Mentalisation-based treatment voor adolescenten (MBT-A)

Mentalization-Based Treatment (MBT-A) voor adolescenten is een behandelmethodiek die afgeleid is van het bewezen effectieve MBT-model voor volwassenen (Bateman & Fonagy, 2004). Het theoretische model van MBT is gebaseerd op de psychodynamische gehechtheidstheorie. Mentaliseren verwijst naar het vermogen om het eigen doen en laten én dat van anderen te begrijpen vanuit mentale fenomenen, zoals gevoelens, gedachten, verlangens, bedoelingen. Binnen het model wordt er vanuit gegaan dat jongeren met een BPS dit vermogen onder hoge spanning sneller verliezen, waardoor ze terugvallen in primitievere ervaringswijzen (zoals zwart-wit denken). De behandeling is erop gericht jongeren te helpen om ook onder spanning en binnen hechtere relaties langer goed te mentaliseren. Dit algemene doel wordt in een behandelplan uitgewerkt in vijf concrete doelen: bevorderen van commitment, verminderen van psychiatrische symptomen, verminderen van (zelf)destructiviteit, verbeteren van relationeel functioneren en (voor adolescenten) het opnemen van ontwikkelingstaken. De eerste focus is doorgaans het committeren van de jongere en het gezin aan de behandeling en het verminderen van (zelf)destructief gedrag, terwijl het verbeteren van het relationele functioneren vaak het hoofddoel vormt in het vervolg van de behandeling. De behandeling wordt gekenmerkt door een hoge mate van structuur en doorlopende aandacht voor een consistente en coherente benadering van de jongere en het gezin.

Typerend voor MBT is een combinatie van groeps- en individuele therapie. In de behandeling van jongeren worden ouders intensief in de behandeling betrokken. Gezinstherapie volgt veelal de principes van de Mentalization-Based Family Therapy (MBFT, Asen) en is net als de individuele en groepstherapie gericht op het bevorderen van het mentaliseren bij ouders en jongeren over zichzelf en over elkaar. Binnen MBT-A wordt ernaar gestreefd om de gezinstherapie helemaal te integreren in de behandeling en dus niet als een los behandelonderdeel aan te bieden. Verder is er binnen de adolescentversie doorgaans ook expliciete aandacht voor ontwikkelingstaken, zowel voor jongeren als voor ouders. Informatie over deze verschillende aanpassingen van MBT bij adolescenten kan gevonden worden in Bleiberg (2001), Hutsebaut (2009) en Bleiberg, Rossouw & Fonagy (2012).

In Engeland werd MBT-A vergeleken met de reguliere (psychotherapeutische, systeemtherapeutische, structurerende of psychiatrische) zorg voor jongeren die zichzelf verwonden (Rossouw en Fonagy, 2012). De meeste van deze jongeren voldeden ook aan de criteria voor een borderline persoonlijkheidsstoornis. Ze waren tussen 12 en 17 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 14,7 jaar. In deze studie bestaat MBT-A uit wekelijkse individuele sessies en maandelijkse gezinsgesprekken. De behandeling is erop gericht om jongeren te helpen om de eigen gedachten en gevoelens en die van anderen accurater te representeren in emotioneel uitdagende situaties. De controlebehandeling bestond uit niet gemanualizeerde ‘treatment as usual’, die erg divers van aard kon zijn. De behandeling duurde in beide condities een jaar. Gemiddeld kregen de jongeren in de MBT-groep ongeveer 20 uren zorg, met een afname van het aantal sessies in de laatste drie maanden. 50% van de jongeren vervolledigde de MBT-behandeling niet. In deze studie werd een superieur effect van MBT-A vastgesteld ten aanzien van de reguliere zorg op gebied van zelfverwonding, borderline kenmerken en depressie. De onderzoekers hebben bovendien evidentie dat dit superieure effect verklaard zou kunnen worden doordat de MBT-A behandeling jongeren helpt om beter te mentaliseren en minder intense relaties te vermijden.

Schematherapie voor adolescenten (SFT)

Schematherapie is een integratieve vorm van psychotherapie, gebaseerd op principes uit de cognitieve gedragstherapie, client-centered psychotherapie, psychodynamische therapie, en de emotie- en hechtingstheorie. Het schematherapeutisch model gaat uit van ervaringen uit de jeugd die leiden tot diepgewortelde overtuigingen en hardnekkige gedragspatronen. Wanneer een kind een tekort aan basisbehoeften (zoals veiligheid, autonomie, eigenwaarde en plezier) ervaren heeft, kan dit leiden tot het ontstaan van disfunctionele schema’s (een geheel van herinneringen, denken, voelen en doen) die in stand gehouden worden door zogeheten copinggedrag (overgave, vermijding of overcompensatie). Schematherapie richt zich op het leren herkennen en doorbreken van deze patronen door middel van het vergroten van een gezonde en sterke coping.

Schematherapie werd oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornissen. Inmiddels is schematherapie breder bekend en inzetbaar, bij andere persoonlijkheidsstoornissen, maar bijvoorbeeld ook bij depressie, angst, eetstoornissen en verslaving. Waar schematherapie zich voorheen voornamelijk richtte op volwassenen, is ook de leeftijdsrange uitgebreid en heeft de toepassing van schematherapie bij jongeren de laatste jaren een vlucht genomen. Aangezien schema’s ontstaan in de kindertijd, is het zeer zinvol vroeg te interveniëren omdat schema’s in deze periode nog flexibel zijn.

Schematherapie bij jongeren kan zowel individueel als in groepsverband worden toegepast, in verschillende settingen (ambulant, klinisch) en, in aangepaste vorm, bij verschillende doelgroepen (gesloten jeugdzorg, LVB, schemaspeltherapie bij het jongere kind). In het werken met kinderen en jongeren is het van belang de ontwikkelingsfase van de jongere in het oog te houden en de taal en oefeningen daarop aan te passen.

Het toepassen van schematherapie bij kinderen en jongeren is complexer dan bij volwassenen, aangezien de behandeling zich moet richten op zowel de jongere als het systeem daaromheen. Het samenwerken met het (gezins)systeem is van zeer grote waarde en kan gebeuren in allerlei toepassingen die parallel aan de therapie voor de jongere aangeboden kunnen worden (groepsschemacoaching voor opvoeders, gezinsschematherapie, schemacoaching in het netwerk).

Evidentie voor de toepassing van schematherapie bij jongeren groeit. In Nederland tonen eerste bevindingen de werkzaamheid aan, waarbij wel wordt aanbevolen therapeutische, ontwikkelingsfasespecifieke aanpassingen te doen. Momenteel (2020) loopt er vanuit de universiteit Maastricht een multi-center onderzoek naar de effecten van groepsschematherapie bij 16 tot 23-jarigen in combinatie met schematherapeutische oudercoaching. Onlangs werden de klinische ervaringen met schematherapie bij jongeren gebundeld in een handboek (Roelofs et al., 2020). >> Meer lezen over SFT

Trauma en BPS

Heel wat jongeren met BPS hebben een voorgeschiedenis van trauma (Helgeland & Torgersen, 2004; Johnson, Chen & Cohen, 2004; Johnson, Bromley & McGeoch, 2005, McCauley, Pavlidis & Kendall, 2001). Het is belangrijk dit diagnostisch goed uit te vragen en er voldoende oog voor te hebben in de behandeling. We raden aan om niet te verzanden in een ‘of-of’ discussie. Vaak komen klachten van PTSS samen voor met klachten van BPS (Pagura e.a., 2010, Cloitre e.a., 2014, Slavin-Stewart et al., 2018). De aanwezigheid van PTSS bij jongeren met BPS klachten verzwaart het beeld en kan ook een rol spelen in de suïcidaliteit (Ball en Links, 2009; Panagioti et al., 2015). Het is aan te raden om niet te terughoudend te zijn met het vroeg in een behandeltraject behandelen van deze PTSS symptomen. Een onbehandelde PTSS kan immers ook impact hebben op andere symptomen en interfereren met effectiviteit van de behandeling van deze symptomen (Imel et al., 2013). Snel starten met de behandeling van de PTSS heeft daarom de voorkeur en blijkt ook veilig te kunnen. Recente pilotstudies leveren de eerste resultaten op dat traumabehandeling ook bij adolescenten een veilige en effectieve behandelstrategie kan zijn bij PTSS en BPS. Deze onderzoeken en die onder volwassenen laten geen uitval of ongewenste voorvallen zien. Belangrijke, significante verbetering van niet alleen PTSS maar ook BPS en depressieve symptomen werden gevonden (Van Minnen, 2008, Hendriks, et al., 2017, de Jongh et al., 2020). Het is wel belangrijk om de traumagerichte interventies goed in te bedden in een behandeling die oog heeft voor de kwetsbaarheden in persoonlijkheidsfunctioneren van deze jongeren en niet als een losstaande module. Zeker wanneer de samenhang tussen de kernsymptomen van BPS en de PTSS minder sterk is dan ligt het meer voor de hand om de traumabehandeling mee te nemen in een bredere therapie gericht op de behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek (Harned et al., 2018, Koudstaal et al. 2017)

Terug naar boven
Terug naar boven

Medicatie borderline ps

drugsinfo.nl.

Indien toch gekozen wordt voor behandeling met medicatie, moet ermee rekening gehouden worden dat eventuele (vermoedelijke) bijwerkingen altijd gemeld worden bij het bijwerkingencentrum Lareb.

Beschouwing

Zowel uit het literatuuronderzoek als uit praktijkervaringen in Nederland blijkt dat psychofarmaca bij adolescenten met BPS veelvuldig worden voorgeschreven. Gezien nog altijd het gebrek aan wetenschappelijke evidentie, de wisselende klinische effecten en de risico’s (bijwerkingen, interacties, polyfarmacie, intoxicaties) die het voorschrijven van medicatie met zich meebrengt adviseert de huidige expertgroep (in lijn met de NICE guideline (2008)), bijzonder terughoudend te zijn bij het voorschrijven van psychofarmaca voor symptomen van BPS bij jongeren en adolescenten. Als uitgangspunt kan worden gevolgd dat bij jongeren (bijvoorbeeld onder de 14 jaar, een relatief arbitraire grens) met BPS medicatie slechts waar nodig een rol speelt in de behandeling van een comorbide stoornis die farmacotherapie behoeft, conform de daarvoor geldende richtlijn. Bij adolescenten (tussen 14 en 18 jaar) zou, zoals verwoord in de GGZ Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen, in uitzonderlijke gevallen medicatie voor symptomen van BPS kunnen worden overwogen ‘om verlichting te bieden in acute situaties of bij persisterende (ernstige) symptomen om een andere behandeling mogelijk te maken’. Hiervoor kunnen de GGZ Zorgstandaard https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie en  Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen als kaders kunnen worden gebruikt.
Hierbij kan aangetekend worden dat vooralsnog bij Nederlandse kinder- en jeugdpsychiaters bijzonder weinig ervaring lijkt te zijn opgedaan met het voorschrijven van stemmingsstabilisatoren bij adolescenten, en dat deze ervaringen niet als overwegend positief werden beoordeeld.
Bij jongvolwassenen van 18 jaar en ouder kunnen, met de nodige voorzichtigheid en terughoudendheid, de adviezen en farmacotherapeutische behandelalgoritmes uit de MDRP worden gevolgd.

Wanneer medicatie desondanks toch wordt overwogen bij jongeren en adolescenten, adviseert de expertgroep met klem eerst te verdiepen in de algemene handreikingen en overwegingen rondom het voorschrijven van psychofarmaca bij deze doelgroep, zoals beschreven in de https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie Persoonlijkheidsstoornissen. Aanvullend hierop wil de werkgroep benadrukken om afspraken rondom ophalen recepten, de omvang recepten en beheer van de medicatie te expliciteren met cliënt en relevante naasten uit het systeem, dit in verband met mogelijk zelfdestructief en/of suïcidaal gedrag.

Terug naar boven

https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/persoonlijkheidsstoornissen-zorgstandaard-2017/introductie.

Ingenhoven T (2015). Pharmacotherapy for borderline patients: business as usual or by default? Journal of Clinical Psychiatry, 76 (4):522-523.

Ingenhoven T & Rinne T (2018). Farmacotherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis: update 2018. Aanvullend hoofdstuk in https://www.leeromgeving-boom.tijdstroom.nl. In: Theo Ingenhoven, Han Berghuis, Sjoerd Colijn & Rien Van. Handboek persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht, De Tijdstroom.

Kutcher S, Papatheodorou G, Reiter S & Gardner D (1995). The Successful Pharmacological Treatment of Adolescents and Young Adults with Borderline Personality Disorder: A Preliminary Open Trial of Flupenthixol. J Psychiatr Neurosci, 20(2):113-118.

Midgley, N., Holmes, J., Parkinson, S. e.a. (2014). “Just like talking to someone about like shit in your life and stuff, and they help you”: Hopes and expectations for therapy among depressed adolescents. Psychotherapy Research.

National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Borderline Personality Disorder: Treatment and Management. Leicester (UK): British Psychological Society; 2009. PMID: 21796831

National Health and Medical Research Council (2013). Clinical Practice Guideline for the management of Borderline Personality DisorderRetrieved form https://www.nhmrc.gov.au/about-us/publications/clinical-practice-guideline-borderline-personality-disorder.

National Institute for Health and Care Excellence (2009). Borderline personality disorder: treatment and management (NICE clinical guideline 78). Retrieved from www.nice.org.uk/CG78.

Podobnik J, Foller Podobnik I, Grgic N, Marcinko D & Pivac N (2012). The effect of add-on treatment with quetiapine on measures of depression, aggression, irritability and suicidal tendencies in children and adolescents. Psychopharmacology, 220:639–641. DOI 10.1007/s00213-011-2607-7.

Scalzo F, Hulbert CA, Betts JK, Cotton SM, Chanen AM. Substance Use in Youth With Borderline Personality Disorder. J Pers Disord. 2018 Oct;32(5):603-617.

Sundhedsstyrelsen (2015). Behandling af emotional ustabil personlighedsstruktur, borderline type. Retrieved from https://www.sst.dk/da/udgivelser/2019/nkr-behandling-af-emotionel-ustabil-personlighedsstruktur-borderline-type.

Wöckel L, Goth K, Zepf FD, Matic N, Holtmann M, Herpertz-Dahlmann B & Poustka
F (2010). [Psychopharmacotherapy improves psychosocial functioning in adolescents with
borderline personality disorder] [Article in German]. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr, 59(4):282-301. DOI: 10.13109/prkk.2010.59.4.282.

Farmacotherapeutisch Kompas 2020

Terug naar boven

Onderzoek naar borderline ps

Expertgroep borderline ps

 

Naast de bovengenoemde experts en ervaringsdeskundige, gaat onze dank uit naar allen die hebben bijgedragen door het maken van waardevolle opmerkingen, het geven van interviews, etc:

  • Hilmar Backer, kinder- en jeugdpsychiater, Triversum
  • Tonny van Gemert, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
  • Nicole Muller, gezinstherapeut, de Jutters
  • Elsa Stam, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
Terug naar boven

    Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

    De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

    Sluiten