Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Borderline persoonlijkheidsstoornis bij kinderen en adolescenten

Hieronder vindt u betrouwbare kennis over de diagnose en behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) bij kinderen en adolescenten. Professionals in de jeugd-ggz krijgen inzicht in onder andere: klinisch beeld, etiologie, prevalentie,  comorbiditeit, diagnostiek, behandeling, en beloop en prognose.

Het Kenniscentrum heeft de teksten in samenwerking met experts en ervaringsdeskundigen opgesteld en spant zich in om de informatie zo actueel mogelijk te houden. Heeft u suggesties? Deze kunt u doorgeven via het formulier onderaan de pagina.

Op deze pagina

Beschrijving borderline ps

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Er is gebruik gemaakt van meerdere bronnen, omdat er geen Nederlandstalige richtlijn voor diagnostiek bij Borderline Persoonlijkheidsstoornissen (BPS) bekend is voor adolescenten. Aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op de interne richtlijn Diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten (Noorloos & Huijgen, interne publicatie de Bascule 2010).

Terug naar boven

Auteurs: L. Geertjens en R. van Dijk

Persoonlijkheidsstoornissen worden in de DSM-V gedefinieerd door een diepgaand patroon van denken, handelen en voelen, dat star en stabiel over de tijd is. Hoewel uit onderzoek blijkt dat persoonlijkheidskenmerken onder het 18e levensjaar, evenals bij volwassenen, minder stabiel zijn dan vroeger werd aangenomen (Schuppert e.a., 2011) kan volgens de meeste auteurs een valide diagnose worden gesteld (Johnson e.a., 2006).

Het criterium voor een persoonlijkheidsstoornis is dat de symptomen inflexibel, niet aangepast en chronisch zijn en subjectief lijden en/of significant disfunctioneren veroorzaken, ongeacht de leeftijd. De symptomatologie moet dusdanig erg zijn dat gedurende minstens een jaar de daaruit voortvloeiende gedragingen aanhoudend inwerken op het dagelijks functioneren. Daarnaast kunnen de symptomen niet verklaard worden vanuit de ontwikkelingsfase of vanuit een as 1 stoornis.

Persoonlijkheidsstoornissen uiten zich bij kinderen en jongeren tot op zekere hoogte anders dan bij volwassenen. Dezelfde onderliggende symptomen kunnen zich door de ontwikkeling heen op andere, leeftijdsgebonden, wijzen manifesteren (Crick e.a., 2007; Kernberg e.a., 2000).

Hoewel de DSM-V (APA, 2013) erughoudendheid adviseert in het stellen van de classificatie persoonlijkheidsstoornis bij kinderen en jeugdigen, is er na zorgvuldig diagnostisch onderzoek geen reden om hiervan af te zien. Door ruimte te bieden aan de diagnose persoonlijkheidsstoornis op jonge leeftijd is er niet alleen erkenning voor het lijden van de patiënt en diens familie of omgeving, maar komen er ook bewezen effectieve behandelingen in het vizier.

In het onderstaande wordt specifiek ingegaan op de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (afgekort: BPS) die zich vaak in de adolescentiefase manifesteert. Momenteel is er veel aandacht voor de BPS sinds de ontwikkeling van effectieve therapieën waar men voorheen vaak machteloos stond bij een verontrustend ziektebeeld.

Terug naar boven

Auteurs: L. Geertjens en R. van Dijk

Adolescenten met een BPS hebben last van sterk wisselende en heftige emoties, soms afgewisseld met periodes van leegte of depersonalisatie. Ook kunnen ze intense verlatingsangst hebben en op grond hiervan zich vastklampen aan anderen, intense relaties aangaan, maar die dan ook weer plotseling verbreken. Zij kunnen impulsief zelfbeschadigend gedrag hebben zoals automutileren, suïcidepogingen doen, veel alcohol en/of drugs gebruiken en zich op seksueel gebied risicovol gedragen.

BPS bij adolescenten representeert mogelijk een bredere range van psychopathologie dan bij volwassen met ook comorbiditeit van cluster A (paranoïde, schizoïde, schizotypische persoonlijkheidsstoornissen) en cluster C (ontwijkende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen), (Becker e.a., 2000; McCrae e.a., 2002; Livesley, 2001).

Hoewel clusters gangbaar zijn geworden, lijkt het realistischer om te denken en te kijken in dimensies; diverse kenmerken van persoonlijkheidspathologie worden benoemd en graden van ernst van de pathologie worden in kaart gebracht.
Daarnaast zou de huidige diagnose BPS ook onvoldoende de intense psychische pijn, negatieve affecten en affectregulatie problemen van adolescenten omvatten (Bradley e.a., 2005). Tevens zouden jongens met BPS een meer antisociale, gedragsgestoorde en agressieve presentatie hebben dan meisjes. Er is meer vergelijkend onderzoek nodig naar de presentatie van BPS bij jongens en mannelijke volwassen patiënten (Bradley e.a., 2005).

Bij adolescenten blijken verlatingsangsten en ongecontroleerde woede het best en impulsiviteit het slechtst de diagnose te voorspellen. (Becker e.a., 2002). Ook het 'typische' adolescentiecriterium, identiteitsverstoring, had bij adolescenten een erg goede predictieve waarde. De identiteitsverstoring bij BPS is dus duidelijk wat anders dan de identiteitsverwarring van de 'gezonde' adolescent.

Terug naar boven

Auteurs: L. Geertjens en R. van Dijk

Bij het begrijpen van, en werken met, persoonlijkheidsstoornissen is het biopsychosociale model onontbeerlijk. Omgevingsinvloeden zijn continue in interactie met een zich bij het kind en jeugdige ontwikkelende genetische blauwdruk (Van Reekum & Schmeets, 2008). Er is een duidelijke wisselwerking tussen omgeving en de genetische opmaak, wat via expressie van genen uiteindelijk tot een relatief stabiel patroon van persoonlijkheidskenmerken of fenotype leidt. Wetenschappelijk gezien zijn zowel 'nature' als 'nurture' van belang in de ontwikkeling van een persoonlijkheid. Hechtingsstijl, prenatale factoren (roken), scheiding en/of overlijden van een ouder, sociaaleconomische laag en socialisatie dragen bij aan het relatieve risico voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis. Onderzoek laat zien dat verwaarlozing, (seksueel) misbruik en disfunctioneel ouderschap in de kinderjaren risicofactoren vormen voor de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis in de adolescentie of volwassenheid doordat ze inwerken op de normatieve socialisatie (Johnson e.a., 2006).

Noorloos & Huijgen (2010, p. 4-5) vatten samen: "De huidige consensus over de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen is de volgende: Het temperament is bij het jonge kind biologisch bepaald en heeft een hoge voorspellende waarde voor basale persoonlijkheidstrekken tijdens de adolescentiefase (Caspi, 2000). De sociale omgeving kan de mate van het tot uiting komen van de temperamentkenmerken beïnvloeden (Rothbart e.a., 2000). Uit onderzoek bij BPS blijkt dat risicofactoren in de omgeving een belangrijke bijdrage leveren in de manifestatie van en de duur van de diagnose (Zanarini e.a., 2003, Zanarini e.a., 2006). Persoonlijkheidskenmerken blijven relatief stabiel door de tijd heen (McCrae e.a., 2002), maar er is sprake van het fluctueren in ernst van klachten. Er zijn aanwijzingen dat bij adolescenten deze problematiek minder is uitgekristalliseerd dan bij volwassenen (Tromp, 2010)".

Terug naar boven

Auteurs: L. Geertjens en R. van Dijk

Het is moeilijk om tot een eenduidige uitspraak te komen over de prevalentie van BPS bij adolescenten, vanwege diversiteit in leeftijd en meetinstrumenten (vragenlijsten of interviews). De percentages lopen sterk uiteen: van 0,9% in een bevolkingsonderzoek (Lewinsohn e.a., 1997) tot 3%-10,8 % in een longitudinaal onderzoek (Cohen e.a., 2005), 10-14% in een onderzoek onder middelbare scholieren (Chabrol e.a., 2001 en 2004) en 6-17 % in de algemene populatie (Johnson e.a., 2006). Vragenlijsten lijken tot een overschatting van de prevalentie te leiden (Emmelkamp & Kamphuis, 2007).

Deze cijfers wijzen erop dat de prevalentie even hoog, zo niet hoger is als in de volwassenheid.

Als mogelijke verklaring voor een wat hogere prevalentie bij adolescenten in de algemene populatie worden de toegenomen sociaal-maatschappelijke verantwoordelijkheden bij nog onvoldoende hersenrijping gezien (Crone, 2008). Met name de hersengebieden die de mate van impulsiviteit en het affect reguleren als ook voor planning zorgen, zijn in deze ontwikkelingsfase nog onvoldoende toegerust voor een geheel zelfstandig functioneren.

Terug naar boven

Auteurs: L. Geertjens en R. van Dijk

Bij persoonlijkheidsstoornissen, en zeker de Borderline persoonlijkheidsstoornis, is de comorbiditeit met as 1 en andere as 2 stoornissen groot. Van de meest voorkomende comorbide as 1 stoornissen wordt hieronder de samenhang met de BPS genoemd.

ADHD

Er is een overlap in symptomen tussen ADHD en BPS. Bij beide worden hyperactiviteit, affectdisregulatie, woede-uitbarstingen, concentratieproblemen, impulsregulatieproblemen, concentratieproblemen en relatieproblemen beschreven. De diagnoses kunnen naast elkaar gesteld worden en er lijkt sprake van veel voorkomende comorbiditeit.

Stemmingsstoornissen

De overlap in symptomen tussen stemmingsstoornissen en BPS is groot. Het is bekend dat bij ongeveer 30% van de volwassen patiënten met een BPS ook sprake is van een depressie of dysthyme stoornis. Ook de overlap met de bipolaire stoornis is aanzienlijk. In de adolescentie ligt dit zelfs nog wat ingewikkelder: de affectieve stoornissen kennen, net als BPS, vaak een begin in de adolescentie en hebben een grillig verloop. Juist in de adolescentie is de comorbiditeit van stemmingsstoornissen met verslavingsproblematiek en antisociaal gedrag vrij groot (Meijer, 2000). Het onderscheid tussen de verschillende stoornissen is dan ook lastig te maken en wordt soms pas na verloop van jaren echt duidelijk. Veel jongeren geven aanvankelijk aan dat ze depressief zijn, terwijl het bij doorvragen om stemmingswisselingen blijkt te gaan.

Verslavingsproblematiek

De combinatie middelenmisbruik en BPS komt veel voor. Impulsiviteit is een gemeenschappelijk kenmerk hierin. De adolescentie is voor veel jongeren (óók voor adolescenten die zich normaal ontwikkelen) een fase van experimenteren met drugs en alcohol. Voor jongeren met (kenmerken van) BPS is het risico op verslaving groter.

Een bijkomend risico is de neiging tot zelfmedicatie vanuit het uitblijven van een goed effect van psychofarmaca. De moeilijk te verdragen gevoelens van leegte of overspoelende emoties of flashbacks van traumatische ervaringen worden vaak bestreden met alcohol en/of drugs.

Ook andere stoornissen hebben een hoge comorbiditeit met de BPS zoals: angstdwang (ocs), eetproblematiek, trauma, dissociatie en gedragsstoornissen (ODD/CD).

Terug naar boven

Auteurs: L. Geertjens en R. van Dijk

Er is weinig bekend over de stabiliteit van BPS bij kinderen en adolescenten. Net als bij volwassenen is duidelijk dat de symptomen minder stabiel zijn dan vroeger werd aangenomen. Er wordt aangenomen dat de symptomen het meest ernstig zijn in de vroege adolescentie en vanaf de late adolescentie geleidelijk aan afnemen (Clark, 2007; Lenzenweger e.a., 2004). De gevolgen op lange termijn zijn ernstig, ook wanneer de ernst van de symptomen is afgenomen. Echter geldt dat met name voor de 'high scoring individuals' waarbij afname van symptomen minder is (De Clercq e.a., 2009). BPS symptomen blijken een negatieve voorspeller voor het functioneren op verschillende gebieden, resulterend in vroegtijdige schoolverlating, interpersoonlijke conflicten, as 1 stoornissen (vooral stemmingsstoornissen en verslaving), een hogere consumptie van zorg en een lager niveau van sociaal en beroepsmatig functioneren. (Crawford e.a., 2008), een vergrote kans op as 1 problematiek, suïcide, criminaliteit en toekomstige psychiatrische opnames (Tromp, 2010).

Terug naar boven

Becker, D.F., Grillo, C.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (2000). Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults.American Journal of Psychiatry, 157, 2011-2016.

Becker, D.F., Grillo, C.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (2002). Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: Comparison with hospitalized adults.American Journal of Psychiatry, 159, 2042-2047.

Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in Children and Adolescents. Guilford Press, New York.

Bradley, R., Zittel, C., & Westen, D. (2005). The borderline personality diagnosis in adolescents: gender differences and subtypes.Journal of Child Pscyhology and Psychiatry, 46, 1006-1019.

Caspi, A. (2000). The child is the father of the man: Personality continuities from childhood to adulthood.Journal of Personality and Social Psychology, 78, 158-172.

Chabrol, H., Montovany, A., Chouicha, K., Callahan, S., & Mullet, E. (2001). Frequency of borderline personality disorder in a sample of French high school students.Canadian Journal of Psychiatry, 46, 847-849.

Chabrol, H. Montovany, A., Ducongé, E., Kallmeyer, A., Mullet, E., & Leichsenring, F. (2004). Factor structure of the Borderline Personality Inventory in adolescents.European Journal of Psychological Assessment, 20, 59-65.

Clark, L.A. (2007). Assessment and diagnosis of personality disorder: Perennial issues and an emerging reconceptualization.Annual Review of Pscyhology, 58, 227-257.

Cohen, P., Crawford, T.N., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2005). The Children in the community study of developmental course of personality disorder. Journal of Personality Disorder, 19, 466-486.

Crawford, T.N., Cohen, P., First, M.B,. Skodol, A.E., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2008). Comorbid Axis I and Axis II disorders in early adolescence: prognosis 20 years later.Archives of General Psychiatry, 65, 641-648.

Crick, N.R., Woods, K., Murray-Close, D., & Han, G. (2007). The development of Borderline Personality disorder: Current progress and future directions. In: A. Freeman & M.A. Reinecke (Eds.),Personality disorders in childhood and adolescence (pp. 341-384). New York: John Wiley & Sons, Inc.

Crone, E.A., (2009). Executive functions in adolescence: inferences from brain and behavior.Developmental Science, 12, 825-830.

De Clercq, B., De Fruyt, F., & Widiger, T. (2009). Integrating a developmental perspective in dimensional models of personality disorder.Clinical Psychology Review, 29, 154-162.

Dijk, R.C.C.M., van (2011). Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en adolescenten, hoofdstuk 'Doelgroep Persoonlijkheidsstoornissen'. Interne publicatie Triversum Alkmaar.

Emmelkamp, P.M.G., & Kamphuis, J.H. (2007).Personality disorders. Hoove: Taylor & Francis/Psychology Press.

Geiger, T.C., & Crick, N.R. (2001). A developmental psychopathology perspective on vulnerability to personality disorders. In R.E. Ingram & J.M. Price (Eds.),Vulnerability to psychopathology: Risk across the lifespan. New York: Guilford.

Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. E.H.M. Eurelings-Bontekoe, W.M. Snellen, & R. Verheul (Eds.),Handboek persoonlijkheidspathologie.Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Jonson, J.G., Cohen, P., Chen, H., Kasen, S., & Brook, J.S. (2006). Parenting behaviors associated with risk for offspring personality disorder during adulthood. Archives of General Psychiatry, 63, 579-587.

Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000).Personality disorders in childrenand adolescents. New York: Basic Books.

Lenzenweger, M.F., Johnson, M.D., & Willett, J.B. (2004). Individual growth curve analysis illuminates stability and change in personality disorders.Archives of General Psychiatry, 102, 1015-1024.

Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Seeley, J.R., & Klein, D.N. (1997). Axis II psychopathology as a function of Axis I disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1752-1759.

Linehan, M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press.

Livesley, W.J. (2001). Commentary on reconceptualizing personality disorder categories using trait dimensions.Journal of Personality, 69, 253-276.

McCrae, R.R., Costa, P.T., Terracciano, A., Parker, W.D., Mills, C.J., De Fruyt, F., et al. (2002). Personality trait development from age 12 to 1: Longitudinal, cross-sectional, and cross-cultural analyses. Journal of Personality and Social Psychology, 83, 1456-1468.

Meijer, M. (2000). Borderline persoonlijkheidsstoornis. In: F.C. Verhulst, & F. Verheij (red.),Adolescentenpsychiatrie. Assen: Van Gorcum & Comp. B.V.

Noorloos, J.R., & Huijgen, C. (2010).Richtlijn diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. Interne publicatie De Bascule, Amsterdam.

Rothbart, M.K., Ahadi, S.A., & Evans, D.E. (2000). Temperament and personality: Origins and outcomes.Journal of Personality and Social Psychology, 78, 122-135.

Schuppert, M, Gemert, T., van, Wiersema, H., & Nauta, M. (2011). Adolescenten. In: T.J.M. Ingenhoven, A.C. van Reekum, J.B. van Luyn, & P. Luyten (2011).Handboek borderline persoonlijkheidstoornis, Utrecht: De Tijdstroom.

Tromp, N.B. (2010).Adolescent Personality Pathology, a dimensional approach. Academisch proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam.

Van Reekum, A.C., & Schmeets, M.G.J. (2008). De gen-omgevingsintereactie en de psychiatrie: nieuwe visie op de invloed van de vroege omgeving.Tijdschrift voor Psychiatrie, 12, 771-780.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J,. & Silk, K.R. (2003). The longitudinal course of borderline psychopathology: A 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder.American Journal of Psychiatry, 160, 274-283.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Rodolfi, M.E., Jager-Hyman, S., Hennen, J., & Gunderson, J.G. (2006). Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients.Journal of Personality Disorders, 20, 9-15.

Terug naar boven

Diagnose borderline ps

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Diagnosticeren van BPS in de adolescentiefase (12-23 jaar) is van belang om vroegtijdig en adequaat te kunnen interveniëren. Daarmee kan ernstige en langdurige psychopathologie mogelijk voorkomen worden of de eventuele gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis verminderd worden. Naast een zorgvuldige beschrijvende diagnose is helderheid over de gekozen DSM IV classificatie van belang.

Voorwaarden voor het stellen van de diagnose zijn:

  1. dat er sprake is van een goede werkrelatie met de cliënt en diens ouders
  2. dat er grondig onderzoek is gedaan, onder meer met gestandaardiseerde instrumenten

Het is zeer belangrijk dat direct na communicatie van het diagnostisch beeld (verwijzing naar) een adequate behandeling volgt.

In lijn met wat de NICE richtlijn (2009) voorschrijft gaat het er om dat geen versluierende taal wordt gebruikt zoals, “BPS in ontwikkeling” of “trekken van BPS”:

  • Is er duidelijkheid → maak een complete beschrijvende diagnose, classificeer BPS volgens DSM IV en bied meteen psycho-educatie en behandeling
  • Is er onduidelijkheid → doe nader onderzoek
  • Is er aanhoudende twijfel → maak een complete beschrijvende diagnose, maar classificeer geen BPS volgens DSM IV. Er zijn voor het laatste eventueel twee alternatieve opties: classificatie van een persoonlijkheidsstoornis NAO of uitstellen van de diagnose op as 2

Zeer belangrijk is dat niet wordt nagelaten om na verloop van één tot twee jaar -liefst na behandeling- te bezien of de klachten stabiel in remissie zijn. In de einddiagnose wordt dan het klinisch beeld opnieuw geschetst en expliciet gesteld dat er op dat moment geen sprake meer is van de classificatie BPS. Desgewenst kan daaraan als opmerking worden toegevoegd dat het verstandig is alert te zijn op mogelijke terugval.

De diagnostiek van BPS is ook bij adolescenten complex. Het categorale classificatiesysteem van DSM IV heeft beperkingen (de grens met normale ontwikkeling is lastig en bepaalde criteria vallen ook onder andere stoornissen) en veelal is aanvullende dimensionele diagnostiek geïndiceerd.

Er treedt veel comorbiditeit op, zowel met as 1 als met as 2 stoornissen. Bij het onderzoek moet daarom rekening worden gehouden met differentiële diagnosen en comorbiditeit (onder meer ADHD, depressie, middelenmisbruik, angst, dwang (ocs), eetproblemen, trauma, dissociatie en gedragsstoornissen (ODD/CD). Voor de gestandaardiseerde meting daarvan wordt verwezen naar de desbetreffende protocollen.

Voor diagnostiek naar BPS in engere zin wordt een model van getrapte diagnostiek gevolgd: zo min mogelijk om de cliënt niet onnodig te belasten, maar wel voldoende om adequate behandeling te kunnen inzetten. Bij vermoeden van BPS wordt eerst regulier psychiatrisch en indien geïndiceerd psychologisch onderzoek (intelligentie, neuropsychologisch of sociaal-emotioneel) verricht. Het gaat daarbij dus om contacten met de jongere en andere betrokkenen, gericht op de huidige klachten en (culturele) inbedding daarvan, het afnemen van een ontwikkelingsanamnese en het in kaart brengen van relevante sterke en zwakke kanten van de cliënt binnen het gezin, school/werk en relaties met leeftijdsgenoten. De informatie wordt bezien in de context van de ontwikkelingstaken van de adolescentie en geïnterpreteerd vanuit een transactioneel systemisch perspectief (zie ook Feenstra & Hutsebaut, 2009). Daarna volgt screening en diagnosestelling, middels integratie van alle diagnostische informatie, inclusief afname van een vragenlijst en bij voorkeur ook een semigestructureerd interview voor BPS. Voor de daarop volgende verdiepende diagnostiek en indicatiestelling bij BPS zijn een aantal goede instrumenten beschikbaar.

In het stroomdiagram wordt weergegeven welke stappen en beslismomenten in de diagnostiek naar BPS bij een cliënt nodig zijn om tot een indicatiestelling te komen. Dit is een beknopte weergave, lees voor een goed begrip de bijbehorende teksten. (Om alle stappen te doorlopen, klik op 1. De figuur, 2. De blauwgekleurde ‘stappen’ links in de figuur en 3. De overige blauwgekleurde links).

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Er is nadrukkelijk behoefte vanuit de klinische praktijk aan kaders en handvatten in het diagnosticeren en behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. Lang bestond er over persoonlijkheidsproblematiek bij deze leeftijdsgroep veel onduidelijkheid en aarzeling.
Enkele redenen die aangevoerd worden om bij adolescenten geen BPS te diagnosticeren zijn dat het onderscheid met normaal gedrag tijdens de adolescentiefase lastig is, dat het de vraag is of het klachtenpatroon tot in de volwassenheid een stabiel beeld blijft en dat met een BPS diagnose en classificatie een mogelijkheid voor stigmatisering geboden wordt.
Argumenten om de diagnose BPS juist wel in de adolescentiefase te stellen zijn dat er inmiddels steeds meer overtuigende empirische data zijn over de betrouwbaarheid, validiteit en stabiliteit van de diagnose BPS. Er moet meer systematisch aandacht besteed worden aan het diagnosticeren en vaststellen van borderline persoonlijkheidsproblematiek bij jongeren (zie ook Nice richtlijn, 2009; Miller e.a., 2008).

Diagnosticeren van BPS in de adolescentiefase (12-23 jaar) is van belang om vroegtijdig en adequaat te kunnen interveniëren. Daarmee kan ernstige en langdurige psychopathologie mogelijk voorkomen worden of de eventuele gevolgen van de persoonlijkheidstoornis verminderd worden. Daarentegen zijn er bij diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met een BPS enkele beperkingen en algemene aanbevelingen.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Beperkingen bij de diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met BPS

Deze richtlijn geeft aanwijzingen voor het stellen van een categoriale diagnose, maar die wijze van kijken naar psychopathologie heeft duidelijke beperkingen (Tromp, 2010). De auteurs willen er op wijzen dat voor het opstellen van een individueel afgestemd behandelplan bij adolescenten met BPS aanvullende diagnostiek noodzakelijk is. Daarom worden ook dimensionele maten en andere diagnostische middelen voorgesteld.
De aanbevelingen voor diagnostiek zijn zoveel mogelijk a-theoretisch, dus onafhankelijk van het theoretische behandelmodel waarvoor gekozen wordt. We hopen dat ze daardoor breed toepasbaar zijn, want het is wenselijk dat gegevens over persoonlijkheidsstoornissen bij jongeren meer vergelijkbaar worden dan momenteel het geval is. Uitkomsten van studies naar specifieke behandelmodellen kunnen beter in een breder kader geplaatst worden als er overeenstemming is over een aantal diagnostische procedures en instrumenten. In deze richtlijn worden daarom geen voorstellen gedaan voor theoretisch gestuurde diagnostiek, bv. het in kaart brengen van mogelijkheden tot mentaliseren (MBT: Bateman en Fonagy, 2006) of het inschatten van het aandeel van klassieke of operante conditioneringsprincipes in een concrete crisissituatie (DGT, zie Miller e.a., 2007).

Professionals verschillen in hun ervaring met en kennis over deze doelgroep en komen op verschillende momenten in contact met borderline cliënten en hun verwijzers of behandelaars. Afhankelijk van de cliënt, diens problematiek en hulpverleningsgeschiedenis is andere diagnostiek nodig. Getracht is om voor de verschillende fasen in het diagnostisch proces concrete hulpmiddelen aan te reiken. Het is aan iedere professional om hierin eigen afwegingen te maken.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Algemene aanbevelingen bij de diagnostiek en indicatiestelling bij adolescenten met een BPS

  1. Er wordt aanbevolen om de ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’ bij adolescenten vanaf 12 jaar te stellen wanneer er op basis van grondig onderzoek geen twijfel bestaat over de aanwezigheid van de diagnostische criteria én indien wordt ingeschat dat het stellen van de diagnose en het mededelen van de classificatie zinnig is in het kader van een hulpvraag, voor een daaruit voortvloeiende indicatiestelling voor behandeling. Ook is het goed de diagnose te stellen indien de behandeling van andere klachten of stoornissen prognostisch negatief wordt beïnvloed door de comorbiditeit met BPS. Indien er geen diagnostiek of behandeling voor handen is kan naar een gespecialiseerd centrum worden verwezen.
  2. BPS bij jongeren is vaak moeilijk te herkennen (zie ook Chanen, e.a. 2007). Verder onderzoek naar persoonljikheidspathologie aangewezen zijn als er sprake is van (een combinatie van) de volgende factoren:
    • Klachten bestaan reeds lange tijd en zijn ondanks pogingen om deze te veranderen niet verminderd
    • Klachten doen zich cross-situationeel voor (thuis, school, vrije tijd)
    • Klachten zijn multi-dimensioneel (bijvoorbeeld zowel internaliserende als externaliserende problemen)
    • Klachten zijn zeer ernstig (zoals zelfhaat, zelfverwonding, suïcidepoging)
    • Klachten interfereren ernstig met het normale functioneren en/of de adolescente ontwikkeling en/of zorgen voor een hoge lijdenslast bij jongere zelf en/of diens omgeving.
  3. Onderzoek naar BPS vraagt een grondige aanpak. In de recente Nederlandse multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen voor volwassenen (2008) is men hierover nogal expliciet: “De diagnose laat zich in geen geval betrouwbaar stellen op basis van een (kortdurend) enkelvoudig klinisch interview” (blz. 57) en “de DSM IV classificatie dient in veel gevallen gevolgd te worden door meer verfijnde diagnostiek om recht te doen aan de klinische heterogeniteit” (blz. 58). Dezelfde visie komt naar voren uit de Engelstalige richtlijn van het National Institute for Health and Clinical Excellence in the UK over Borderline persoonlijkheidsstoornis die ook een hoofdstuk aan jongeren wijdt (2009). Bij het vermoeden van borderline verdient het dus aanbeveling om in de diagnostiek een combinatie te gebruiken van een (semi-) gestructureerd klinisch-diagnostisch interview (afgenomen bij zowel ouders/verzorgers als het kind) en psychometrisch goed onderbouwde vragenlijsten.
  4. Bij de vragenlijsten kan onderscheid gemaakt worden tussen meer screenende vragenlijsten en lijsten die zich richten op meer specifieke aspecten van BPS. Bij de keuze ervan is met name geselecteerd op instrumenten:
    • waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat ze goede psychometrische eigenschappen beschikken
    • waarvan een goede Nederlandse vertaling en goede normgegevens beschikbaar zijn (dan wel binnenkort beschikbaar komen) liefst voor jongeren van 12 jaar en ouder
    • indien aanwezig voldoende beoordeeld door de COTAN
    • die gangbaar zijn, dat wil zeggen aansluiten bij klinische praktijk binnen het vakgebied
    • waarbij afname, scoring of interpretatie geen zeer lange tijdsinvestering vraagt
    • die niet gebonden zijn aan een bepaalde psychotherapie-richting, maar algemeen toepasbaar

Ten aanzien van de voorgestelde instrumenten geldt dat ze in eerste instantie gericht zijn op het in kaart brengen van de aanwezige problematiek. De voorgestelde instrumenten kunnen evenwel ook gebruikt worden in het kader van behandelingsevaluaties.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Tabel 1: aanbevolen meetinstrumenten

Screening Diagnostiek
Vragenlijst YSR/ ASR (jongere: 13-18 jr / >18 jr)
TRF (leerkracht en/of groepsleiding)
CBCL (ouders)
Mc Lean (jongere en ouders) 
CBS A (jongere)
UCL (jongere)
CDI of BDI II (jongere, <18 jr / >18 jr)
BRIEF (jongere en ouders)
Gezinslijst (ouders)
Interview MINI plus (jongere)
SCID II BPS (jongere, evt. ouders)
BPDSI-IV-ado/p (jongere, evt. ouders)

NB: De cursief geschreven instrumenten zijn specifiek voor BPS. Overige instrumenten worden bij BPS aanbevolen om andere klachten te objectiveren.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Net zoals bij andere psychische stoornissen wordt aanbevolen om in de eerste diagnostische fase de Achenbach lijsten af te nemen om een goed beeld te krijgen van de eventuele sociaal-emotionele en gedragsproblemen en vaardigheden van de jongere: YSRASRCBCL en zo mogelijk een TRF.

Bij aanwijzingen voor een mogelijke BPS kan gebruik worden gemaakt van de McLean Screeningslijst voor Borderline persoonlijkheidsstoornis (MSI-BPS). Dit is een eenvoudige, korte, niet erg confronterende vragenlijst die de 9 BPS items van DSM V nagaat en naar wantrouwen vraagt.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Voor het stellen van de diagnose wordt naast alle anamnestische en klinische informatie bij voorkeur gebruik gemaakt van de SCID II BPS schaal. Dit semi-gestructureerde interview meet de lifetime symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis. De SCID is een instrument dat voor volwassenen internationaal als gouden standaard geldt. Het interview is helaas niet specifiek aangepast voor (Nederlandse) jongeren, maar bleek in onderzoek wel bruikbaar (Feenstra e.a., in druk; Tromp en Koot, 2010).

Wanneer men geen gebruik maakt van dit semi-gestructureerde interview is het raadzaam om in ieder geval alle DSM V symptomen van BPS systematisch af te vinken op zowel aan- als afwezigheid.

Om een individueel afgestemd behandelplan te kunnen opstellen wordt nagegaan hoe ernstig en divers de problematiek bij elke jongere is. Zo is informatie over suicidaliteit bijvoorbeeld noodzakelijk om prioriteit te kunnen stellen in de behandeldoelen. Het is wenselijk dit een aaneensluitende periode per dag door de jongere te laten registreren (bv. wanhoop, neiging tot zelfbeschadiging, zelfbeschadiging uitgevoerd, suïcidegedachten, suïcidegedrag) en ook op die manier informatie te vragen over andere individuele doelen zoals dissociatie, alcoholgebruik, onveilige seksuele contacten, driftbuien, paniekaanvallen etc.

Gestructureerde interviews en zelfrapportage vragenlijsten worden gebruikt om voor elke individuele jongere met (sub)klinische BPS de klachten verder te nuanceren en objectiveren, persoonlijkheidskenmerken te beschrijven en comorbide klachten systematisch uit te vragen. Dit alles binnen de context van het gezin.

Voor jongeren met BPS klachten op de voorgrond zijn de volgende instrumenten beschikbaar:

  • CBSA: Het zelfbeeld is bij jongeren met BPS vaak negatief of irrealistisch. De Competentieschaal voor adolescenten is een vragenlijst waar gevraagd wordt naar de competentiebeleving t.a.v. schoolprestaties, sociale acceptatie, sportieve vaardigheden, uiterlijk, hechte vriendschap, gedragshouding en gevoel van eigenwaarde.
  • UCL: Deze vragenlijst meet de copingstijl en copingvaardigheden van de jongere. Subschalen zijn actief aanpakken, palliatieve reactie, vermijden, sociale steun zoeken, passief reactiepatroon, expressie van emoties en geruststellende gedachten.
  • CDI of BDI II: Deze vragenlijsten meten de ernst van depressieve symptomen. Welke gekozen wordt hangt af van de leeftijd: tot 18 jaar wordt de CDI aanbevolen, daarboven de BDI.
  • BRIEF-SR of BRIEF-A: De jongere geeft in een vragenlijst aan welke problemen ervaren worden op het gebied van het executieve functioneren: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, zelfreflectie, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid en afmaken van taken. Er zijn twee indexscores, namelijk gedragsregulatie en megacognitie. Van deze functies is bekend dat het de meest bepalende factor is van schoolslagen. Welke gekozen wordt hangt af van de leeftijd: tot 18 jaar wordt de BRIEF-SR aanbevolen, daarboven de BRIEF-A.
  • MINI plus: Dit interview gaat na welke symptomen de jongere rapporteert van de meeste DSM IV as 1 stoornissen, inclusief verslaving (lifetime). De auteurs vinden het van belang om dit op systematische wijze te doen bij BPS, aangezien er nogal eens comorbide stoornissen over het hoofd worden gezien. Houd hierbij de DSM IV criteria voor adolescenten aan en volg in dat opzicht niet de scoringswijze van de lijst, aangezien deze uitgaat van criteria voor volwassenen (bv. een kortere duur van klachten die bij een dysthyme stoornis vereist is).
  • SCID II BPS schaal: Dit deel van het interview meet de lifetime symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is van belang om bij jongeren onder 18 jaar uit te gaan van de keuze van DSM IV TR die stelt dat voor deze leeftijdgroep de duur van de klachten minimaal één jaar (i.p.v. vijf jaar) behoort te zijn. Bij een tweede meting (na > één jaar) beoordeelt men de items op basis van het functioneren van de jongere tijdens het afgelopen jaar.
  • BPDSI-IV ado/p: Dit interview meet op zeer gedetailleerde wijze de huidige ernst van DSM-IV borderline symptomen. Het is een confronterende lijst, maar zeer waardevol om therapie-effect te bepalen. Herhaalde meting is zinvol na een half jaar.

Om een completer beeld te krijgen van de jongere met ernstige BPS en de omstandigheden waarin deze opgroeit, is ook informatie van andere informanten nodig. Voor de ouders (bij voorkeur degene(n) die de meeste tijd met de jongere doorbrengt) zijn de volgende instrumenten beschikbaar:

  • BRIEF: Ouders geven in een vragenlijst aan welke problemen ze bij hun kind ervaren op het gebied van het executieve functioneren: inhibitie, cognitieve flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, ordelijkheid en netheid, en gedragsevaluatie. Van deze functies is bekend dat het de meest bepalende factor is van schoolslagen. Voor jongeren tot 18 jaar wordt de BRIEF gebruikt, vanaf 18 jaar de BRIEF-A informantenvragenlijst.
  • Een vragenlijst die de kwaliteit van de gezins- en opvoedingsomstandigheden meet is zeer zinvol, maar het is moeilijk om een specifiek instrument te adviseren, omdat de voor en nadelen nogal uiteenlopen. Er zijn bijvoorbeeld te weinig specifieke subschalen (OKIV-R, VMG), er zijn geen goede Nederlandse normen voor jongeren vanaf 12 jaar (NOSI, PSI, de vier lijsten van de VG&O) of de vragenlijst is kwalitatief erg goed, maar zeer duur (GVL). Ieder zal hierin een eigen afweging moeten maken.
  • SCID II BPS schaal: Dit deel van het interview meet lifetime symptomen van de borderline persoonlijkheidsstoornis van de jongere.
  • BPDSI-IV ado/p: Dit interview meet de huidige ernst van vijf DSM-IV borderline symptomen van de jongere die voor anderen observeerbaar zijn.

Instrumenten in ontwikkeling

De volgende instrumenten meten allen op dimensionele wijze en worden voornamelijk in research gebruikt. Ze zijn nog niet op de markt en niet door de COTAN beoordeeld, maar hebben de potentie om op termijn ook voor individuele diagnostiek in de klinische praktijk behulpzaam te zijn.

  • DAPP-BQ-A/DAPP-SF-A: Dit is een vragenlijst die persoonlijkheidspathologie bij adolescenten meet bij adolescenten en ouders over hun kind. Er zijn 18 subschalen (bv. cognitieve vervorming, onveilige hechting en passieve agressiviteit) en 4 hogere orde dimensies (Emotionele Disregulatie, Dissociaal Gedrag, Emotionele Geremdheid en Compulsiviteit).
  • DIPSI: Deze lijst is voor 6-14 jarigen en hun ouders en bevat items over leeftijdsspecifieke uitingen van maladaptieve persoonlijkheidstrekken. De DIPSI meet vier hogere orde domeinen: emotionele instabiliteit, onwelwillendheid, introversie, en compulsiviteit.
  • SIPP: Deze voor volwassenen ontwikkelde vragenlijst is ook voor jongeren vanaf 14 jaar onderzocht en meet de ernst van persoonlijkheidspathologie. De SIPP bevat 16 facetten die clusteren in vijf hogere orde domeinen: sociale concordantie, relationele capaciteiten, identiteitsintegratie, verantwoordelijkheid en zelfcontrole.
Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Bij ernstig zelfschadelijk gedrag (snijden, intoxicatie, braken, risicovolle seksuele contacten, etc.) wordt aanbevolen de jongere te motiveren tot het bezoeken van een medicus om de somatische gevolgen van risicovol gedrag in kaart te brengen en zo mogelijk te behandelen. Daarbij kan gedacht worden aan weefselbeschadiging, afwijkende bloedwaarden, hartritme-stoornissen, seksueel overdraagbare aandoeningen en eventueel zwangerschap.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Als er geen sprake is van een (subklinische) borderline persoonlijkheidsstoornis wordt (dus) ook geen gespecialiseerde behandeling daarvoor aangeboden.

Bij subklinische BPS (3-4 kenmerken DSM V) waarbij andere klachten op de voorgrond staan, wordt in de daarvoor aangewezen afdelingen het reguliere behandelaanbod gegeven, bijvoorbeeld bij trauma, verslaving, eetstoornissen, gedragsstoornissen. Er is evidentie dat psychopathologie afneemt na protocollaire behandeling, ook als er daarnaast persoonlijkheidsproblematiek bestond (zie o.a. Clarke e.a., 2008; De Bolle e.a., 2011).

Bij klinische BPS (> 5 DSM V kenmerken) of een subklinische BPS waarbij de persoonlijkheidsproblemen op de voorgrond staan, volgt gespecialiseerde behandeling waarin alle klachten geïntegreerd worden behandeld. BPS zou daarbij hiërarchische prioriteit moeten hebben ten aanzien van andere (persoonlijkheids)stoornissen en dus primaire focus van behandeling moeten zijn (Gunderson, 2010). Er bestaan diverse aanpassingen voor jongeren van (bij volwassenen) bewezen effectieve behandelingen voor BPS. Op dit moment bestaat er geen evidentie noch overeenstemming tussen specialisten welke vorm voor (welke) jongeren het meest effectief is.

De auteurs bevelen aan waar mogelijk te kiezen voor behandelprogramma’s die zijn aangepast voor adolescenten en zijn gebaseerd op (in willekeurige volgorde) Dialectische Gedragstherapie (DGT), Emotieregulatietraining (ERT) of Mentalization-Based Treatment (MBT). Voor meer algemene indicaties en contra-indicaties en nadere uitwerking van behandelprincipes wordt verwezen naar de psychologische behandeling.

Terug naar boven

Auteurs: J. Noorloos, C. Huijgen en J. Hutsebaut

Altijd is psycho-educatie aan de jongere en de omgeving (ouders, school, collega hulpverleners) nodig om eventueel nadelige effecten van stigmatisering te verminderen. Doel daarvan is het versterken (empowerment) van de cliënt.

Uit veel research van de afgelopen jaren is gebleken dat het niet meer realistisch is om uit te gaan van een algeheel slechte behandelprognose voor BPS. Zoals bij veel psychiatrische beelden zal een klein deel van deze groep ook op de lange termijn ernstig disfunctioneren, maar bij de meerderheid zullen de problemen aanzienlijk verminderen of zelfs geheel verdwijnen. Over een periode van 10 jaar werd bij behandelde adolescenten een remissiepercentage van 88% gevonden (Zanarini e.a., 2006, Winograd e.a., 2008). Een kleine subgroep bij wie sprake is van een ernstige vorm van borderline persoonlijkheidsstoornis behoudt de diagnose, anderen niet, en een aantal blijft subklinische persoonlijkheidsproblematiek houden. Er blijft vaak wel sprake van problemen in het sociaal-emotioneel en beroepsmatig functioneren. Een tijdige en toegespitste behandeling is bij jongeren geïndiceerd (Chanen e.a. 2008a) en behandeling versnelt het herstelproces met de factor zeven ten opzichte van spontane remissie (Paris, 2002). Het is belangrijk om deze prognose aan de jongeren en hun ouders over te brengen.

Terug naar boven

Abidin, R.R. (1995).Parenting Stress Index: professional manual (3rd ed.). Litz, FL: Psychological assessment Resources, Inc.

Achenbach, T.M. (1991). Manual for the child behaviour checklist 4-18, YSR and TRF profiles. Burlington, VT: Department of Psychiatry, University of Vermont.

Arntz, A.,Hoorn, M. van den, Cornelis, J., Verheul, R., Bosch, W.M.C. van den, & Bie, A.J.H.T. de (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index.Journal of Personality Disorders, 17, 45-59.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2006).Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A practical guide. Oxford: Oxford University Press.

Beurs, E. de, Rinne, Th., Kampen, D. van, Verheul, R. & Andrea, H. (2009). Reliability and validity of the Dutch Dimensional Assessment of Personality Pathology- Short Form (DAPP-SF), a shortened version of the DAPP-Basic Questionaire.Journal of personality Disorders, 23, 308-326.

Bolle, M. de, Fruyt, F. de, Quilty, L.C., Rolland, J.P., Decuyper, M., & Bagby, R.M. (2011). Does personality disorder co-morbidity impact treatment outcome for patients with major depression? A multi-level analysis.Journal of personality disorders, 25, 1-15.

Chabrol, H.,Montovany, A., Duconge, E., Kallmeyer, A., Mullet, E., & Leichsenring, F. (2004). Factor structure of the borderline personality inventory in adolescents.European Journal of Psychological Assesment, 20, 59-65.

Chanen, A.M., Jovev, M., McCutcheon, L.K., Jackson, H.J., & McGorry, P.D. (2008a). Borderline Personality Disorder in Young People and the Prospects for Prevention and Early Intervention.Current Psychiatry Reviews, 4, 48-57.

Chanen, A. M., Jovev, M., Gjaj, D. McDougall, E. , Pan Yuen, H. Rawlings, D. & Jackson, H.J. (2008b). Screening for Borderline Personality Disorder in Outpatient Youth.Journal of Personality Disorders, 22, 353-364.

Clarke, S.B., Rizvi, S.L., & Resick, P.A. (2008). Borderline personality characteristics and treatment outcome in cognitive behavioral treatments for PTSD in female rape victims.Behaviour Therapy, 39, 72-78.

Clercq, B. de, Fruyt, F. de, Leeuwen, K. van & Mervielde, I. (2006). The structure of maladaptive personality traits in childhood: A step toward an integrative developmental perspective for DSM-V.Journal of Abnormal Psychology, 115, 639-657.

Does, W. van der (2002). BDI-II-NL: Handleiding Beck depression inventory-II, Nederlandse vertaling en bewerking. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Feenstra, D. & Hutsebaut, J. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten.Tijdschrift voor Psychotherapie 35, 3,193-206.

Feenstra, D.J., Busschbach, J.J.V., Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2011). Prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy.Journal of Personality Disorders, 25,842-850.

Feenstra, D.J., Hutsebaut, J., Verheul, R., & Busschbach, J.J.V. (2011). Severity Indices of Personality Problems (SIPP-118) in adolescents: reliability and validity.Psychological Assessment, 23, 646-655.

First, M.B., Gibbin, M., Spitzer, R.L., Williams J.B.W., & Benjamin, L.S. (1997).User’s guide for the Structured Clinical Interview for DSM IV, Axis II Personality Disorders (SCID II). Washington D.C.: American Psychiatric Press.

Garnet, K. E., Levy, K. N., Mattanah, J. J. F., Edell, W. S., & McGlashan, T. H. (1994). Borderline Personality disorder in adolescents: Ubiquitous or specific? American Journal of Psychiatry, 151, 1380-1382.

Giesen-Bloo, J. Wachters, L., Schouten, E., & Arntz, A. (2006). Assessment of borderline personality disorder with the Borderline Personality Disorder Severity Index-IV: Psychometric evaluation and dimensional structure. In: J. Giesen-Bloo (Ed.),Crossing borders: Theory, assessment and treatment in borderline personality disorder (pp 69-84). The Netherlands: Universitaire Pers Maastricht.

Goodman, R. (2001). Psychometric Properties of the Strengths and difficulties Questionnaire.Journal of the American Academy of child and Adolescent Psychiatry, 40, 1337-1345.

Gunderson, J.G. (2010). Revising the borderline diagnosis for DSM V. Journal of personality disorders, 24, 694-705.

Kaufman, J. Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., Moreci, P., e.a. (1997). Achedule for Affective Disorders and Schizofrenika for School-Aged Children-Present and lifetime version (KIDDIE-SADS PL): Initial reliability and validity data.Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 980-988.

Lecrubier, Y., Sheehan, D.V., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Sheehan, K.H. e.a. (1997). The mini international neuropsychiatric interview (MINI). A short diagnostic structured interview: Reliability and validity according to the CIDI.European Psychiatry, 12, 224-231.

Linehan, M. (1993). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis. Theorie en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger Lisse.

Livesley, W.J. & Jackson, D.N. (2009).Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionaire. Technical Manual. Port Huron: MI Sigma Press.

Miller, A.L., Rathus, J.H. & Linehan, M.M. (2007).Dialectical Behavior Therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press.

Miller, A.L., Muehlenkamp, J.J., & Jacobson, C.M. (2008). Fact or fiction: Diagnosing borderline personality disorder in adolescents.Clinical Psychology Review, 28, 969–981.

Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2008).Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos Instituut.

Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence in the UK) (2009).Borderline persoonlijkheidsstoornis. Nice richtlijn 78. Londen.

Noorloos, J.R. & Huijgen, C. (2010).Richtlijn diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. Interne publicatie De Bascule Amsterdam.

Paris, J. (2002). Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder.Psychiatric Services, 53, 738-742.

Ploeg, J. van den & Scholte, E. (2008).Gezinsvragenlijst (GVL) Handleiding. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Reichart, C.G., Wals, M & Hilligers, M. (2000).Vertaling K-SADS. Utrecht: H.C. Rumke.

Schreurs, P.J., Van de Willige, G., Brosschot JF, Tellegen, B., & Graus, G.M. (1993).De Utrechtse Coping Lijst UCL. Omgaan met problemen en gebeurtenissen.Herziene handleiding. Lisse/Amsterdam: Swets Test Services/Pearson.

Schuppert, H.M., Nauta, M.H., & Giesen-Bloo, J. (2007).Borderline personality disorder severity index-IV, adolescent and parent version. Groningen: interne publicatie Accare.

Sheehan, D.V., Lecrubier, Y.L., Sheehan, K.H., Amorim, P., Janavs, J. Willer, E., Hergueta, T., Baker, R., & Dunbar, G.C. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview for DSM IV and ICD 10.Journal of Clinical Psychiatry, 59, 22-33.

Siebelink, B.M. & Treffers, Ph.D.A. (2001).ADIS-C: Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM IV-Child version. Nederlandse bewerking. Lisse/Amsterdam: Swets/Pearson.

Schmidts, D. & Huizinga, M. (2009).BRIEF Executieve Functies Gedragsvragenlijst. Amsterdam: Hogrefe.

Timbremont, B. & Braet, C (2008).Children’s Depression Inventory. Amsterdam: Pearson.

Treffers, P.D.A., Goedhart, A.W., Veerman, J.W., Van den Bergh, B.R.H., Ackaert, L., & de Ryke, L. (2002).Handleiding competentiebelevingsschaal voor adolescenten. Lisse/Amsterdam: Swets/Pearson.

Tromp, N.B. (2010).Adolescent Personality Pathology, a dimensional approach. Proefschrift VU Amsterdam.

Tromp, N.B., & Koot, H.M. (2010). Dimensions of normal and abnormal personality: elucidating DSM-IV personality disorder symptoms in adolescents.Journal of Personality, 78, 839-864.

Verheul, R, Bosch, L.M.C. van Koeter, M.W.J. Ridder, M. A. de, Stijnen, T. & Brink,W. van den (2003). Dialectical behavior therapy for women with borderline personality disorder: 12month, randomised clinical trail in the Netherlands.British Journal of Psychiatry, 182, 135-140.

Verhulst F.C., van der Ende, J., & Koot, H.M. (1996).Handleiding voor de CBCL/4-18. Child Behavior Checklist. 4-18. Rotterdam: Erasmus Universiteit, Sophia Kinderziekenhuis, afdeling Kinder- en jeugdpsychiatrie.

Vliet, I.M. van, Leroy, H., & Van Megen, H.J.G.M. (2000). M.I.N.I. Plus. M.I.N.I International Neuropsychiatrisch Interview. Nederlandse versie 5.0.0. PDF-bestand, toestemming om dit voor eigen onderzoeks- of klinische doeleinden te gebruiken, zie voor andere talen (http://www.medical-outcomes.com).

Weertman, A., Arntz, A. & Kerkhofs, M.L.M. (2000).SCID II: Gestructureerd Klinisch Interview voor DSM IV as II Persoonlijkheidsstoornissen, Nederlandse bewerking. Amsterdam: Pearson.

Winograd, G., Cohen, P. & Chen, H. (2008). Adolescent borderline symptoms in the community: prognosis for functioning over 20 years.Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 933-941.

Zanarini, M. C., Vujanovic, A., Parachini, E. A. , Boulanger, J.L., Frankenburg, F.R. & Hennen, J. (2003). A screening measure for BPD: The McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD).Journal of Personality Disorders, 17, 568- 573.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, B. & Silk, K.R. (2006). Prediction of the 10-year course of borderline personality disorder.American Journal of Psychiatry, 163, 827-832.

Terug naar boven

Behandeling borderline ps

Auteurs: M. Schuppert, R. de Bruin & J. Hutsebaut

Voor de behandeling van adolescenten met Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) zijn nog geen evidence-based protocollen voor handen. Voor volwassenen met een Borderline persoonlijkheidsstoornis zijn die er wel: Dialectische Gedragtherapie, Mentalization-Based Treatment, de STEPPS training, Transference Focused Psychotherapy en Schemagerichte Therapie (allen met een niveau 1 en 2 evidentie; zie Nederlandse richtlijn voor Persoonlijkheidsstoornissen, 2008). Op basis van deze protocollen en behandelmethodes voor volwassenen met BPS zijn in Nederland aangepaste protocollen voor adolescenten ontwikkeld. Deze zullen hier worden besproken. De best werkzame therapieën voor BPS kennen hun oorsprong in verschillende referentiekaders, maar hebben een aantal gemeenschappelijke componenten waarvan men vermoedt dat deze de werkzaamheid ervan bepalen. Dit zijn:

  1. Een hoge mate van structuur voor cliënt en therapeut
  2. Een duidelijk theoretisch model van BPS dat helder gecommuniceerd wordt naar cliënt en staf
  3. Een nadruk in de behandeling op het hier en nu en op een combinatie van veranderingsgerichte en accepterende strategieën
  4. Meerdere modaliteiten in de behandeling en meerdere therapeuten per cliënt
  5. Veel support, intervisie en supervisie voor de therapeuten

(Bateman en Fonagy, 2004; Bohus e.a, 2004; Nice Guideline BPD, 2009).

Terug naar boven

Dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-A/J)

Auteur: R. de Bruin

Dialectische gedragstherapie (DGT) is in de jaren '90 ontwikkeld door Marscha Linehan voor de behandeling van chronisch suïcidale borderline patiënten (Linehan, 1993) en in de jaren 2000 door Miller en Rathus (Miller, 1999; Rathus & Miller, 2002) aangepast voor adolescenten (DGT-A). De Nederlandse bewerking (DGT-J) komt van De Bruin, Koudstaal & Muller (2013).

DGT gaat uit van de Biosociale Theorie, waarbij BPS gezien wordt als een gevolg van een combinatie van biologische, psychosociale en interactionele factoren. Er zijn aanwijzingen dat mensen met BPS een constitutioneel hogere gevoeligheid hebben voor hun omgeving hebben. Zij reageren sneller en emotioneel heftiger op levensgebeurtenissen en het duurt langer voor zij weer emotioneel rustiger zijn. In combinatie met een omgeving (thuis, school, e.d.) waarin deze gevoeligheid niet gevalideerd wordt, maar emotionele ervaringen worden ontkend, gebagatelliseerd of bestraft, ontstaat een patroon van emotionele disregulatie.

De interactionele patronen versterken elkaar, wat uiteindelijk resulteert in de symptomen van BPS. DGT is gebouwd op drie theoretische kaders: gedragstherapie, mindfulness en dialectiek. De vermenging van gedragsprincipes met mindfulness levert een therapievorm op die enerzijds gericht is op gedragsverandering en anderzijds op het leren herkennen, erkennen en accepteren van de eigen gedachten en emoties. De dialectiek verwoordt het bewust hanteren van spanningen, tegenpolen, these en antithese, om zo tot een nieuwe synthese te komen. De jongere wordt zo veel mogelijk aangesproken op eigen verantwoordelijkheid. DGT kent een duidelijke prioritering van behandeldoelen, waarbij de eerste focus is het onder controle krijgen van het levensbedreigende impulsieve gedrag en de jongere in therapie houden. Vervolgens wordt gewerkt aan het verminderen van het gedrag dat de kwaliteit van leven bedreigt en worden nieuwe copingvaardigheden aangeleerd. De therapie start met een commitmentfase, waarin doelen en wijze van samenwerking wordt afgesproken en therapiemotivatie wordt bewerkt. Ook tijdens de therapie heeft de kwaliteit van samenwerking, bespreken van valkuilen daarin en al het gedrag (van jongere en therapeut) dat interfereert met een goede therapeutische samenwerking, hoge prioriteit.

De behandelmethode DGT-A/J bestaat uit vijf basiselementen: wekelijkse individuele therapie, wekelijkse vaardigheidstraining, (crisis) consultatie, systeeminterventies en wekelijkse intervisie voor de therapeuten. DGT-A/J zijn oorspronkelijk poliklinische behandelprogramma's , maar worden ook in deeltijd, dagklinische en in klinische varianten toegepast.

DGT (voor volwassenen) is in onafhankelijke onderzoeken veelvuldig onderzocht (niveau 1 evidentie volgens de Nederlandse Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen) en vooral werkzaam gebleken in het onder controle krijgen van impulsief stemmingsafhankelijk gedrag zoals suïcidaal gedrag, automutilatie, verslaving en in het vergroten van de therapietrouw (zie oa. Linehan e.a, 1991, 2006). DGT-A is in twee quasi-experimentele en een aantal niet-gerandomiseerde, niet-gecontroleerde studies onderzocht, waarbij DGT-A een duidelijke vermindering bewerkt in stemmingsafhankelijk impulsief gedrag, een hogere therapietrouw kent dan andere therapieën met deze doelgroep en een verbetering laat zien in stemmingsklachten en algemeen functioneren (zie Backer e.a., 2009). Een pilot-onderzoek naar de behandeleffectiviteit van DGT-J is lopende. DGT-J wordt toegepast binnen verschillende GGZ instellingen in Nederland, zowel in poliklinische als deeltijd, dagbehandeling en klinische vorm. Met de DGT-J dagboekkaart kunnen jongeren zelf bijhouden hoe het met ze gaat.

Het DGT-J protocol van De Bruin, Koudstaal en Muller is verschenen in de Kind en Adolescent Praktijkreeks van Bohn Stafleu van Loghum. De behandelmethode bestaat uit een handleiding en het werkboek 'Surfen op emoties'.

DGT-J Dagboekkaart

De DGT-J dagboekkaart is ontwikkeld binnen de Bascule, kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum te Amsterdam en is een digitale en op adolescenten aangepaste variant van de DGT dagboekkaart van Linehan (Linehan, 1996). De dagboekkaart wordt binnen DGT en DGT-J gebruikt in de individuele therapie. Probleemgedragingen worden hierop dagelijks gemonitord door de adolescent, waarna ze wekelijks worden besproken in de individuele therapie. Kenmerk van de dagboekkaart is dat probleememoties in combinatie met hun (impulsieve) probleemgedragingen op de dagboekkaart komen te staan, waarbij de doelen- hiërarchie van DGT gevolgd wordt.

Lees meer over de verkrijgbaarheid van de behandelmethode DGT-A/J >>

Mentalisation-based treatment voor adolescenten (MBT-A)

Auteur: J. Hutsebaut

Mentalization-Based Treatment voor adolescenten is een behandelmethodiek die afgeleid is van het bewezen effectieve MBT-model voor volwassenen (Bateman & Fonagy, 2004). Het theoretische model van MBT is gebaseerd op de psychodynamische gehechtheidstheorie. Mentaliseren verwijst naar het vermogen om het eigen doen en laten én dat van anderen te begrijpen vanuit mentale fenomenen, zoals gevoelens, gedachten, verlangens, bedoelingen. Binnen het model wordt er vanuit gegaan dat jongeren met een borderline PS dit vermogen onder hoge spanning sneller verliezen, waardoor ze terugvallen in primitievere ervaringswijzen (zoals zwart-wit denken). De behandeling is erop gericht jongeren te helpen om ook onder spanning en binnen hechtere relaties langer goed te mentaliseren. Dit algemene doel wordt in een behandelplan uitgewerkt in vijf concrete doelen: bevorderen van commitment, verminderen van psychiatrische symptomen, verminderen van (zelf)destructiviteit, verbeteren van relationeel functioneren en (voor adolescenten) het opnemen van ontwikkelingstaken. De eerste focus is doorgaans het committeren van de jongere en het gezin aan de behandeling en het verminderen van (zelf)destructief gedrag, terwijl het verbeteren van het relationele functioneren vaak het hoofddoel vormt in het vervolg van de behandeling. De behandeling wordt gekenmerkt door een hoge mate van structuur en doorlopende aandacht voor een consistente en coherente benadering van de jongere en het gezin.

Typerend voor MBT is een (noodzakelijke) combinatie van groeps- en individuele therapie. Hoewel het model voor adolescenten op diverse plaatsen nog volop in ontwikkeling is, kent het in vergelijking met de klassieke MBT enkele aanpassingen. Zo worden ouders intensief in de behandeling betrokken. Gezinstherapie volgt veelal de principes van de Mentalization-Based Family Therapy (MBFT, Asen) en is net als de individuele en groepstherapie gericht op het bevorderen van het mentaliseren bij ouders en jongeren over zichzelf en over elkaar. Binnen MBT-A wordt ernaar gestreefd om de gezinstherapie helemaal te integreren in de behandeling en dus niet als een los behandelonderdeel aan te bieden. Verder is er binnen de adolescentversie doorgaans ook expliciete aandacht voor ontwikkelingstaken, zowel voor jongeren als voor ouders. Informatie over deze verschillende aanpassingen van MBT bij adolescenten kan gevonden worden in Bleiberg (2001), Hutsebaut (2009) en Bleiberg, Rossouw & Fonagy (2012). Over de effectiviteit van MBT bij adolescenten zijn een aantal publicaties in voorbereiding, zowel uit door randomisering gecontroleerde studies als uit naturalistische studies (Laurenssen e.a., ingediende publicatie). Deze studies laten erg goede effecten van de behandeling zien.

Lees meer over de verkrijgbaarheid van Mentalisation-based treatment voor adolescenten (MBT-A) >>

Emotieregulatie training voor adolescenten (ERT)

Auteur: M. Schuppert

De EmotieRegulatie Training voor adolescenten is een groepstraining voor jongeren met emotieregulatie problemen (v. Gemert et al., 2009a en 2009b). Deze groepstraining is geïnspireerd door een training voor volwassenen met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis (Vaardigheidstraining Emotie Regulatie Stoornissen; STEPPS (Blum et al., 2008). Doel van de training is het krijgen van controle over emoties en gedachten, en het nemen van verantwoordelijkheid voor eigen gedrag.

ERT bestaat uit 17 wekelijkse groepssessies, 1 psycho-educatie sessie samen met ouders/verzorgers en/of partners en 2 terugkomsessies. Jongeren leren hoe ze om kunnen gaan met dagelijkse stress en hun psychische kwetsbaarheid. Tevens wordt een afname van zelfbeschadigend gedrag en het verminderen van problemen in relaties met anderen beoogd. Er wordt o.a. gebruik gemaakt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie en ontspanningsoefeningen. Iedere week worden opdrachten meegegeven die thuis gedaan kunnen worden. Er wordt veel gewerkt met het 5G's-Schema en met registratieopdrachten. De training wordt gegeven naast de 'gebruikelijke' behandeling, die meestal bestaat uit een combinatie van individuele psychotherapie, gezinsgesprekken en/of medicatie.

Uitgangspunt voor de ERT is, net als bij DGT, de aanname dat bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) de emotionele disregulatie – waarbij er sprake is van stemmingswisselingen en onvoorspelbaar gedrag - op de voorgrond staat. Een deel van de problematiek lijkt verankerd in de aard van de patiënt (zoals temperament) en is relatief stabiel. Een ander deel van de kenmerken (zoals automutilatie) is daar een gevolg van en lijkt meer veranderbaar te zijn. In plaats van een behandeling die meer gericht is op het veranderen van de kernsymptomen van de persoonlijkheid, is deze therapievorm meer gericht op het leren accepteren van kwetsbaarheid, het leren omgaan met eigen persoonlijkheidskenmerken en het vergroten van controlemogelijkheden of copingmechanismen. Een verschil met DGT-A is dat ERT een wat 'lichter' programma is, dat ook kan worden aangeboden aan jongeren bij wie de problematiek nog relatief 'mild' is.

De effectiviteit van de ERT is onderzocht in een gerandomiseerde pilotstudy (Schuppert et al., 2009). Beide groepen lieten een afname van BPS symptomen zien. De ERT groep scoorde significant beter op locus of control: ERT deelnemers gaven aan meer controle te ervaren over hun stemmingswisselingen, en schreven hun affectlabiliteit niet alleen toe aan externe factoren.

Lees meer over de verkrijgbaarheid van de ERT emotieregulatietraining >>

Helping Young People Early (HYPE)

Auteur: C. Hessels

Het HYPE behandelprogramma is een geïntegreerd, multidisciplinair behandelmodel voor vroege interventie voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS), ontwikkeld binnen het Orygen Youth Health Research Centrum te Melbourne, Australië (Chanen et al., 2009). Doel van HYPE is om effectieve behandeling, vroeg in het beloop van BPS te bieden om het adaptief functioneren van de adolescent te verbeteren en psychopathologie te verminderen. Daarbij richt HYPE zich op het stimuleren van op een adequate manier hulp vragen en het voorkomen dat jonge mensen op een niet helpende manier gebruik maken van hun contact met de geestelijke gezondheidszorg. Adolescenten en jong volwassenen met eerste manifestatie van BPS of sub-syndromaal BPS (3 of meer kenmerken van BPS volgens de DSM-5) krijgen een gerichte tijdsgelimiteerde interventie die is afgestemd op wat passend is voor de fase van de stoornis en voor de ontwikkelingsfase van de adolescent en zijn of haar familie. Deze focus onderscheidt HYPE van andere interventies die zich primair richten op reeds volledig verankerde BPS.

Het HYPE behandelmodel is een tijdgelimiteerde individuele behandeling die naast maximaal 16 sessies psychotherapie, bestaat uit gezinsinterventie, casemanagement zoals bijvoorbeeld ondersteuning bij het organiseren van dagbesteding, of het hanteren van school of gezinsproblemen, en eventueel crisisinterventie of farmacotherapie. Indien nodig, wordt er samengewerkt met andere instanties betrokken bij de adolescent, zoals bijvoorbeeld scholen, Bureau Jeugdzorg en instellingen gericht op verslavingsproblematiek.

Kern van de behandeling vormt de psychotherapie, Cognitieve Analytische Therapie (CAT) voor Borderline persoonlijkheidsstoornissen (Ryle, 1997), die is aangepast voor het werken met jongeren. CAT is een eveneens tijdgelimiteerde, relationeel model dat elementen uit de psychoanalytische object relatietheorie en de cognitieve psychologie integreert. CAT is ontwikkeld voor de algemene geestelijke gezondheidszorg in Groot Brittannië door Anthony Ryle (Ryle & Kerr, 2002). Het CAT model vormt de basis voor alle onderdelen van HYPE, en biedt daarmee een gemeenschappelijk denkkader en consistente taal voor de therapeuten in het omgaan met cliënten in het programma. In CAT wordt het 'zelf' gezien als een geïnternaliseerd repertoire van relationele patronen, verworven in de vroege hechtingsrelaties. Wanneer de ontwikkeling van dit repertoire niet optimaal verloopt (bijvoorbeeld afwijzend of bestraffend, zoals het geval kan zijn in de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen), kunnen vroege interacties geïnternaliseerd worden, wat leidt tot actuele relationele patronen en bijvoorbeeld zelfdestructief, ongepast of inflexibel gedrag (Chanen et al, 2009).

De behandeling richt zich op het ontdekken van terugkerende relatiepatronen en de gedachten, de gevoelens en gedragingen die hieruit voortvloeien. Tijdens de therapie ontwikkelen therapeut en cliënt een gezamenlijk begrip van de problematiek van de cliënt (de 'herformulering'), en hoe deze ontstaan is binnen de ontwikkelingsgeschiedenis van de cliënt. Deze herformulering wordt zowel in narratieve (geschreven) vorm als in een diagram beschreven. Hierbij wordt afgestemd op de mogelijkheden van de cliënt, gebruik gemaakt van zijn of haar taalgebruik en worden de specifieke therapeutische doelen van de cliënt opgenomen. De herformuleringen vormen de basis om actuele relationele problemen te onderzoeken en helpen de cliënt om disfunctionele relatiepatronen te herkennen en te herzien. Deze gezamenlijk ontwikkelde hulpmiddelen wijzen de richting voor de verdere therapie, waarbij de therapeut de cliënt ondersteunt in het exploreren, gaan herkennen en uiteindelijk herzien van disfunctionele relationele patronen.

De effectiviteit van HYPE werd onderzocht in een randomized controlled trial (RCT) waar binnen het omvattende HYPE model twee geprotocolleerde interventies werden vergeleken, namelijk CAT en good clinical care (GCC). CAT en GCC waren beiden effectief in het verminderen van psychopathologie, parasuïcidaal gedrag en het verbeteren van het algemene functioneren. Er waren geen significante verschillende tussen de uitkomsten van de behandel condities na 24 maanden, maar cliënten binnen CAT verbeterden sneller (Chanen et al, 2008). Bij een quasi-experimentele vergelijking van HYPE (CAT) met de 'treatment as usual' (zoals de behandeling er voorafgaand aan de implementatie van HYPE uitzag binnen dezelfde instelling), bleek dat HYPE (CAT) de meest effectieve interventie was. Verder bleken na een follow up na 24 maanden de internaliserende en externaliserende psychopathologie sterker afgenomen te zijn (Chanen et al., 2009).

Lees meer over de verkrijgbaarheid van behandelmethode HYPE >>

Terug naar boven

Backer, H.S., Miller, A.L. & Bosch, L.M.C. van den (2009). Dialectische gedragstherapie bij adolescenten ; een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor psychiatrie, 51, 31-41.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization based treatment. Oxford: Oxford University Press.

Bleiberg, E., Rossouw, T., & Fonagy, P. (2012). Adolescent breakdown and emerging borderline personality disorder. In A.W. Bateman, & P. Fonagy (Eds.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (pp. 463-510). Washington DC; London: American Psychiatric Publishing, Inc.

Blum, N., St John, D., Pfohl, B., Stuart, S., McCormick, B., Allen, J., Arndt, S., & Black, D.W. (2008). Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder- a randomized controlled trial and 1-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 165, 468-478.

Bohus, M., Haaf, B.,Simms, T., Limberger, M.F., Schmahl, C. Unckel, C., Lieb, K., & Linehan, M.M. (2004). Effectiveness of Inpatient Dialectical Behavioral Therapy for Borderline Personality Disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487-499.

Bruin, R. de (2011). Van de regen in de rup? Over het opnemen van suicidale patiënten met borderline persoonlijkheidsproblematiek. Kind en Adolescent Praktijk, 10, 1, 4-12.

Bruin, R.M. de, Koudstaal, J.A., & Muller, N. (2013). Dialectische gedragstherapie voor jongeren met een borderlinestoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Bruin, R.M. de, Koudstaal, J.A., & Muller, N. (2013). Surfen op Emoties. Werkboek dialectische gedragstherapie voor jongeren (DGT-J). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McCutcheon, L.K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H.P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., McGorry, P.D. (2008). Early intervention for adolescents with borderline personality using cognitive analytic therapy: randomized controlled trial. The Britisch Journal of Psychiatry, 193, 477-484.

Chanen, A.M., Jackson, H.J., McCutcheon, L.K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H.P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., McGorry, P.D. (2009). Early intervention for adolescents with borderline personality disorder: quasi-experimental comparison with treatment as usual. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 43: 397-408.

Chanen, A.M., McCutcheon, L.K. Germano, D., Nistico, H., Jackson, H.J., McGorry, P.D. (2009). The HYPE Clinic: An Early Intervention Service for Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatric Practice, 15, 163-172.

Gemert, T.M. van,  Ringrose, H.J., Schuppert, H.M., & Wiersema, H.M. (2009a). Emotieregulatietraining (ERT), een programma voor adolescenten met emotieregulatieproblemen. Amsterdam: Boom.

Gemert, T.M. van,  Schuppert, H.M., & Wiersema, H.M. (2009b). Emotieregulatietraining (ERT), een programma voor adolescenten met emotieregulatieproblemen – handleiding voor therapeuten. Amsterdam: Boom.

Goddard, N., Gink, K. van, Stegen, B. van der, Driel, J, van & Cohen, A. (2010). Non-Violent Reisitance – Smeed het ijzer als het koud is. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 64 , 6, 531-540.

Kerkhof, A.J.F.M. (2008). Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt vooral continuïteit in beleid. Tijdschrift voor psychiatrie 50,5, 289-291.

Krawitz, R., Jackson, W., Allen, R., Connell, A., Argyle, N., Bensemann, C., & Mileshkin, C. (2004). Professionally indicated short-term risk-taking in the treatment of borderline personality disorder. Australian Psychiatry, 12(1), 11-17.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A. , Allmon, D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive-Behavioral Treatment of Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

Linnehan, M.M. (1993). Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornissen. Theorie en behandeling. Lisse: Zwets en Zeitlinger.

Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A..M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., Korslund, K.E., Tutek, D.A., Reynolds, S.K. & Lindeboim, M. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757-766.

Messer, J.M., & Fremouw, W.J. (2008). A critical review of explanatory models for self mutilating behaviors in adolescents. Clinical Psychology Review 28, 162-178.

Miller, A.L. (1999). Dialectical Behavior Therapy: A new Treatment Approach for Suicidal Adolescents. American Journal of Psychotherapy, 53, 3, 413-417.

National Collaborating Centre for Mental Health (2009).  Borderline Personality Disorder. Treatment and management. National Institute for Health& Clinical Excellence.

Paris, J. (2002a). Implications of long-term outcome research for the management of patients with borderline personality disorder. Harvard Review Psychiatry, 10(6), 315-323.

Paris, J. (2007). Managing suicidal crisis in patients with severe personality disorders. In J.B. van Luyn, S. Akhtar, & W.J. Livesley (Red.). Severe personality disorders. Everyday issues in clinical practice. (pp. 109-117). Cambridge: Cambridge University Press.

Rathus, J.H. & Miller, A.L. (2002). Dialectical Behavior Therapy Adapted for Suicidal Adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior 32, 2, 146-157.

Ryle, A., (1997). Cognitive Analytic Therapy for Borderline Personality Disorder: The Model and the Method. Chichester: John Wiley & Sons.

Ryle, A., & Kerr, I.B. (2002). Introducing Cognitive Analytic Therapy. Principles and Practice. Chichester: John Wiley & Sons.

Schuppert, H.M., Giesen-Bloo, J., Gemert, T.G. van, Wiersema, H.M., Minderaa, R.B., Emmelkamp, P.M.G., & Nauta, M.H. (2009). Effectiveness of an emotion-regulation group training for adolescents – a randomized controlled pilot study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 16, 467-478.

Slot, N.W. (1994). Competentie-gerichte behandelingsprogramma’s voor jongeren met gedragsstoornissen. Gedragstherapie 27, 3, 233-250.

Terug naar boven

Medicatie borderline ps

Auteurs: C. Huijgen, N. Goddard, P.W. Troost en T. Ingenhoven

Beschrijving van de problematiek

Volgens de DSM-V en conform het advies van de NICE guidelines kan de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS), zij het met de nodige zorgvuldigheid, ook bij jongeren onder de 18 jaar worden gesteld. De huidige DSM-V wordt als uitgangspunt gebruikt waarbij de diagnose BPS ondersteund wordt met de beschreven semi- gestructureerde interviews en vragenlijsten, zie diagnostiek bij BPS.

Naast het in kaart brengen van de BPS symptomen is het diagnosticeren van comorbide as 1 stoornissen van belang. Comorbide stoornissen komen bij jongeren met BPS frequent voor: stemmingsstoornissenangststoornisseneetstoornissen, somatoforme stoornissen, middelenmisbruik, en/of ADHD. Het is in de praktijk vaak lastig deze te differentiëren van de BPS gezien het grillige en uitgebreide symptoombeeld. Het blijkt dat comorbiditeit met een stemmingsstoornis en/of met middelen gebruik het suïcide risico bij volwassenen met BPS verhogen (Lieb, 2010) en dat aanhoudende as 1 stoornissen het beloop en de remissie van BPS negatief beïnvloeden (Zanarini, 2004).

Het aantal dubbelblind placebo gecontroleerde onderzoeken naar medicatie gericht op comorbide as 1 stoornissen is beperkt. Uit onderzoek bij volwassenen met BPS waarin SSRI gevoelige comorbiditeit is meegenomen, zoals angst en depressieve stoornissen, blijkt dat een SSRI meer verbetering geeft dan placebo (Markovitz, 1995, Rinne e.a., 2002, Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008).
Bij (vrouwelijke) adolescenten met ADHD en BPS zijn er aanwijzingen dat behandeling met methylfenidaat (<60 mg per dag) de symptomen van zowel ADHD als BPS verbetert en dat de behandeling goed getolereerd wordt (niveau evidentie 3), (Golubchik e.a., 2008). Dubbelblind placebo- gecontroleerde onderzoek naar de effectiviteit van farmacotherapie bij jongeren met BPS (<18 jaar) is niet verricht. Toch wordt medicatie bij jongeren met BPS, evenals bij volwassenen, vaak voorgeschreven. Uit het onderzoek van Wöckel (2010) over medicatiegebruik bij jongeren met BPS die bij de academische centra in Duitsland behandeld zijn, blijkt dat van de opgenomen jongeren 75% medicatie gebruikt, waarvan de helft meer dan één middel. Van de ambulant behandelde jongeren met BPS gebruikt 25% medicatie. De mate van de ernst van de problematiek, de comorbiditeit (bij opgenomen jongeren 34%), het suïcidale en zelfverwondend gedrag in een klinische setting hangen samen met het medicatiegebruik. Bij afwezigheid van goed uitgevoerde trials en bij aanwezigheid van een hoog voorschrijfgedrag is het belangrijk dat therapeutische beslissingen genomen worden op basis van “current best evidence” (Mercer, 2009). In de NICE guidelines wordt hieraan toegevoegd dat bij gebrek aan kwalitatief goed onderzoek bij jongeren de algemene principes en aanbevelingen die bij volwassenen gelden, gebruikt kunnen worden indien er informed  consent met ouders en de jongere is.

Medicatie gericht op symptoomclusters van BPS

De APA heeft in 2001 een algemeen geldende behandelrichtlijn voor farmacotherapie gericht op symptoomclusters van borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) bij volwassenen opgesteld (Soloff, 2000, 1998). Deze is gebaseerd op RCT’s, open studies en klinische ervaringen.

In 2008 is in de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen voor diagnostiek en behandeling bij volwassenen een medicatierichtlijn opgesteld. Deze richtlijn is gebaseerd op placebo- gecontroleerde RCT’s. Het gaat om gewogen aanbevelingen, waarbij het aantal onderzoeken en de methodologische beperkingen zijn meegenomen.

De algemene strekking van de medicatieonderzoeken bij volwassenen met BPS is dat stemmingsstabilisatoren een belangrijke plaats in de behandeling van impulsieve gedragingen en disregulatie van affecten innemen. Antipsychotica zijn bij cognitief- perceptuele symptomen het meest aangewezen.
Later verschenen metastudies van de RCT’s, (Ingenhoven, 2009, 2010, 2011; Lieb, 2010; Mercer, 2009) onderschrijven deze GGZ richtlijn en aanbevelingen.

De in de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidstoornissen bij Volwassenen (2008) gebruikte onderverdeling in symptoomclusters van de BPS wordt hier aangehouden. De drie symptoomclusters zijn hiërarchisch geordend naar volgorde van medicamenteuze behandeling:

  1. Cognitief- perceptuele symptomen: achterdocht, betrekkingsideeën, paranoïde ideatie, illusoire belevingen, derealisatie, depersonalisatie en (pseudo) hallucinatoire belevingen;
  2. Impulsieve gedragingen: impulsieve agressie, suïcidaal en zelfverwondend gedrag, promiscuïteit, middelenmisbruik en roekeloos geld uitgeven;
  3. Disregulatie van affecten: stemmingswisselingen, buitenproportionele intense boosheid, woede uitbarstingen, depressieve ‘mood crashes’:
  • stemmingswisselingen;
  • depressieve stemming (zonder depressie in enge zin);
  • boosheid/ vijandigheid (zonder verlies impulscontrole);
  • angst.

Op de overige criteria van BPS: identiteitsproblematiek en problemen in relaties is farmacotherapie niet primair gericht. Ook voor dissociatie worden geen aanbevelingen gedaan.

Plaatsbepaling psychofarmaca bij jongeren met BPS

Een jongere met borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) zonder comorbide as 1 problematiek is beter af zonder medicatie en in eerste instantie gebaat bij een op de persoonlijkheidsproblematiek afgestemde evidence- based psychologische behandelvorm zoals DGTERT en MBT (Teusch e.a., 2001). Medicatie kan, indien het gericht is op specifieke symptomen of symptoomclusters van de BPS, in voorkomende gevallen een aanvullende en ondersteunende waarde hebben.

Medicatie is te overwegen in het kader van een meer omvattend behandelingsplan:

  • om meer vrijheidsbeperkende maatregelingen te voorkomen
  • bij een ernstig dan wel verslechterend psychiatrisch toestandsbeeld
  • bij het niet profiteren van een evidence-based psychologische behandelvorm na drie maanden en bij aanhoudende of recidiverende symptomen die de voortgang van een evidence-based behandeling verhinderen

In de overwegingen om al dan niet medicatie bij jongeren met BPS te geven is het van belang de potentiële bijwerkingen en de risico’s bij een mogelijke overdosering af te wegen. Ook is er bij deze doelgroep risico op medicatieafhankelijkheid en blijkt de therapietrouw vaak matig te zijn. Bij volwassenen met BPS is de placeborespons op medicatie hoog, 60-70% (Ingenhoven & Rinne, 2007). Dit weerspiegelt het natuurlijk beloop van de symptomen in combinatie met de non-specifieke factoren van het behandelaanbod.

Polyfarmacie dient zoveel mogelijk voorkomen te worden (o.a. Zanarini, 2004, Sansone, 2003). Het kan verdere gedragsontregeling, cognitieve functiestoornissen en andere ernstige bijwerkingen geven en/of leiden tot een verslechtering van het algemene functioneren. De aanvullende waarde van de polyfarmacie is nauwelijks onderzocht (Ingenhoven, 2007, 2009).

Samenvattend

  • Bepaal of comorbide as 1 stoornissen (stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, angststoornissen, eetstoornissen, PTSS en ADHD) voor, tegelijk of na de BPS behandeld moet worden. De afgrenzing met BPS kan daarbij complex zijn vanwege het grillige en uitgebreide symptoombeeld.
  • Behandel de BPS eerst met evidence-based psychologische behandelvormen.
    Overweeg medicamenteuze behandeling van symptoomclusters:
  1. wanneer dit vrijheidsbeperkende maatregelingen kan voorkomen of verminderen, bijvoorbeeld bij het optreden van ernstige impulsdoorbraken;
  2. in het geval van een ernstig dan wel verslechterend psychiatrisch toestandsbeeld;
  3. bij uitblijven van effect na drie maanden behandeling met een evidence-based psychologische behandelvorm en bij aanhoudende of recidiverende symptomen die een evidence-based psychologische behandelvorm in de weg staan.
  • Breng medicamenteuze target symptomen onder in een van de volgende drie symptoomclusters en start met het aangegeven middel van voorkeur. Bij meerdere symptoomclusters: behandel eerst 1), dan 2), dan 3).
  1. cognitief perceptuele problemen: voorkeur voor antipsychoticum in een lage dosering;
  2. impulsieve gedragingen: stemmingsstabilisator of een antipsychoticum in lage dosering;
  3. affect- disregulatie problemen: a) labiel affect: SSRI of stemmingsstabilisator; b) depressieve stemming: atypisch antipsychoticum in lage dosering of een SSRI; c) boosheid/ prikkelbaarheid: stemmingsstabilisator of een antipsychoticum in lage dosering; d) angst: een antipsychoticum in lage dosering of een benzodiazepine in noodsituaties.
  • Vermijd TCA's, carbamazepine, benzodiazepinen, MAO-remmers en lithium.
  • Bespreek met jongere en ouders doelsymptomen, evaluatiemomenten en duur waarop de medicatie gegeven zal worden, alsmede het mogelijke 'off label' gebruik en bijwerkingen.
  • Voorkom langdurig medicatie gebruik en polyfarmacie. Monitor het effect na afbouw/stoppen. Schrijf beperkte hoeveelheden voor en bespreek het beheer van de medicatie in verband met mogelijk suïcidaal gedrag.

Flowchart

Terug naar boven

Auteurs: C. Huijgen, N. Goddard, P.W. Troost en T. Ingenhoven

Antipsychotica bij borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) kunnen in veel gevallen al in een relatief lage dosering effectief zijn. De gunstige effecten lijken echter van tijdelijke aard te zijn. Geadviseerd wordt de medicatie weer af te bouwen -indien mogelijk- als de symptomen onder controle zijn (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn ontwikkeling in de GGZ, 2008). Bij jongeren kunnen antipsychotica sneller bijwerkingen geven (Fraguas, 2010). Het advies is: "start low and go slow".

Antipsychotica zijn eerste keuze bij cognitief- perceptuele symptomen en komen ook in aanmerking bij impulsieve gedragingen en affectieve disregulatie. De keuze van het type antipsychoticum wordt op basis van het bijwerkingenprofiel gemaakt. Zo kan bijvoorbeeld bij een jongere met overgewicht gekozen worden voor een middel dat minder metabole bijwerkingen heeft. Olanzapine (2,5-10 mg per dag) is bij volwassenen met BPS het meest onderzocht (Soler, 2005; Zanarini, 2001; Schulz, 2008). Het effect op suïcidaal gedrag en automutilatie is echter niet aangetoond en ook zijn de resultaten op de langere termijn niet eenduidig. Zowel met risperidon (0,5-2 mg per dag) als met olanzapine is bij jongeren veel (onderzoeks)ervaring opgedaan. Deze middelen kunnen echter hyperprolactinaemie en metabole bijwerkingen geven. Andere antipsychotica zoals quetiapine (75-300 mg per dag), aripiprazol (5-10 mg per dag) en haloperidol (0,5-5 mg per dag) kunnen bij jongeren met BPS eveneens toegepast worden.

RCT's over quetiapine bij volwassenen met BPS zijn in ontwikkeling. Recent is in een open studie bij volwassenen met BPS naar voren gekomen dat quetiapine in lage dosering (< 75 mg per dag) op dysfore stemming, geagiteerdheid en het slapen effect heeft (Bisol, 2010). Aripiprazol geeft bij een groep (jong)volwassenen met BPS van 16 jaar en ouder op alle symptoomclusters verbetering. Het bijwerkingpatroon is mild en het heeft minder effect op de metabole parameters, de prolactine spiegel en het gewicht dan andere atypische antipsychotica (Nickel, 2006, 2007). Mogelijk is deze verbetering op de BPS symptoomclusters gunstiger dan die van andere antipsychotica. Het onderzoek is echter nog niet gerepliceerd. Aripiprazol is vanaf 15 jaar voor schizofrenie geregistreerd en wordt bij overprikkelbaar gedrag ook bij jongere kinderen met PDD gebruikt (Marcus, 2009). Ook is het bij jongeren met een bipolaire stoornis onderzocht (Findling, 2009). De meeste onderzoeken naar het effect van haloperidol bij volwassenen met BPS zijn van eerdere datum (Soloff 1993, Cornelius 1993). Soloff suggereert dat antipsychotica in lage dosering een bescheiden overall reductie van de acute symptomen bij volwassenen met BPS kan geven. Uit een open trial bij jongeren met BPS komen aanwijzingen naar voren dat een lage dosis van flupentixol (3 mg per dag) een effectief en een goed getolereerd medicijn kan zijn bij kortdurend gebruik (Kutcher et al., 1995). In Nederland wordt het middel echter bij jongeren niet tot nauwelijks voorgeschreven.

Belangrijke informatie

Dosering: Langzaam en individueel optitreren is gewenst. Een lage dosering van een antipsychoticum kan al effect hebben. Streven naar kortdurend gebruik.
Veiligheid/bijwerkingen: Informatie over contra-indicaties, veiligheid en bijwerkingen (o.a. gewichtstoename) zijn te vinden onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica in het formularium.

Terug naar boven

Auteurs: C. Huijgen, N. Goddard, P.W. Troost en T. Ingenhoven

Stemmingsstabilisatoren hebben bij volwassenen met BPS een gunstig effect op de impulsieve gedragingen en de disregulatie van affecten. Uit meta-analyses van RCT's blijkt dat stemmingsstabilisatoren een zeer groot significant effect hebben op impulsieve gedragingen en een groot significant effect op affect regulatieproblemen. Ook blijkt het algemene functioneren meer te verbeteren dan met antipsychotica en SSRI's (Ingenhoven 2009, 2010; Lieb 2010). MacKinnon (2006) suggereert dat bij bepaalde vormen van bipolaire stoornissen (rapid mood switching) en BPS dezelfde onderliggende mechanismen een rol spelen.

Bij jongeren met BPS welke gepaard gaat met impulsieve gedragingen en/of boosheid (zonder impulsief gedrag) hebben, conform de multidisciplinaire richtlijn van volwassenen met BPS, de stemmingsstabilisatoren de voorkeur. Bij stemmingswisselingen is het een 2e keuze middel. Bij andere affect disregulatieproblemen kunnen ze overwogen worden. Gezien de beperkte mate van ervaring met deze medicatie bij jongeren met BPS is er aarzeling deze middelen voor te schrijven. In de komende tijd zullen meer data over de werking en de bijwerkingen bij jongeren beschikbaar komen.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie is er enige ervaring met valproaat (spiegel: 60-80 µg/ml). Ook is er onderzoek naar verricht (Kowatch, 2005; Dovovan, 2000) (zie ook gedragsstoornissen (ODD/CD)). Voor de mogelijke bijwerkingen en interacties zie het formularium. Bloedspiegels moeten bepaald worden en bijwerkingen kunnen optreden (o.a misselijkheid, gewichtstoename, sufheid, laboratoriumafwijkingen, en in zeldzame gevallen polycysteus ovarium syndroom en pancreatitis). Interacties met andere geneesmiddelen zijn mogelijk en valproaat is iets minder effectief dan topiramaat bij de impulsieve gedragingen. Het is dan ook de vraag of topiramaat bij jongeren met BPS niet een belangrijkere plaats dient in te nemen. In de nieuwe behandelalgoritmes voor volwassenen worden toparimaat en lamotrigine aanbevolen en valproaat vanwege de interacties en bijwerkingen ontraden (Ingenhoven, 2011). Topiramaat heeft een positief effect op angst, somatisatie en agressie, een mild bijwerkingpatroon en bloedspiegelbepalingen zijn niet nodig (Loew, 2006, Nickel, 2004). In de kinder- en jeugdpsychiatrie is er echter nauwelijks ervaring mee opgedaan en nog niet voldoende onderzocht (Kowatch, 2005). Bij kinderen en jongeren met epilepsie - waarbij het in hogere doseringen wordt gegeven - is topiramaat vanwege de concentratie- en aandachtsproblemen geen middel van eerste keuze (Glauser 2007). Het blijkt dat topiramaat iets meer negatieve cognitieve effecten heeft dan valproaat (Gomer, 2007). Bij een dosering tot 50 mg per dag zou de invloed op het leren beperkt zijn. Overige bijwerkingen zijn: hoofdpijn, gewichtsverlies, duizeligheid, dufheid en parasthesiëen. Bij volwassenen met BPS is de advies dosering tussen de 50-200 mg per dag. Indien het bij jongeren met BPS overwogen wordt dan wordt geadviseerd het langzaam op te bouwen i.v.m. de cognitieve bijwerkingen en het in lagere doseringen dan bij volwassen te geven (bijv. opbouw met 25 mg per week tot 50 mg per dag, max 200 mg per dag). Lamotrigine wordt eveneens in de multidisciplinaire richtlijn voor volwassenen aanbevolen. Bij jongeren is het echter nauwelijks onderzocht en voorgeschreven (Carandang, 2003, 2007). Het kan leiden tot het Stevens-Johnson Syndroom. Risicofactoren hiervoor zijn: jonge leeftijd, hoge start dosis, snel ophogen van de dosering en een combinatie met valproaat. De FDA heeft voor de USA vanwege het grotere gevaar bij kinderen voor dit syndroom een black box waarschuwing afgegeven. Het is om deze redenen niet opgenomen in behandelrichtlijn voor bipolaire stoornissen voor kind en jeugd, met de opmerking dat nader onderzoek wenselijk is omdat het risico voor het Stevens-Johnson Syndroom mogelijk toch kleiner is dan aanvankelijk gedacht (Kowath, 2003).

Lithium is nauwelijks onderzocht bij BPS, heeft een geringe therapeutische breedte, is gevaarlijk bij overdosering en kan ernstige bijwerkingen geven. Bijwerkingen zijn o.a: polyurie, gewichtstoename, oedeem, trillen, fysieke inactiviteit en mentale vervlakking. Op de langere termijn kan het nierfalen en hypothyreoïdie geven. Het wordt als zodanig, conform de GGZ richtlijn voor volwassenen met BPS, niet bij jongeren met BPS aanbevolen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008).

Carbamapezine wordt bij volwassenen met BPS afgeraden. Het kan een verdere gedragsontregeling geven, tot ernstige bijwerkingen leiden- zoals een ernstige depressieve episode- en het kan met andere medicatie interfereren. Bloedspiegelbepaling is nodig en het effect op agressie en affectieve symptomen is niet aangetoond.

Belangrijke informatie

Dosering Valproaat: zie formularium en de richtlijn voor bipolaire stoornissen bij volwassenen. Er wordt gestreefd naar een spiegel van 60-80 µg/ml.
Dosering Toparimaat: 50 mg, max 200 mg per dag.

Contra-indicaties: zie formularium.

Bijwerkingen Valproaat: het is belangrijk verdacht te zijn op een mogelijk ontstaan van een polycysteus ovarium syndroom. Aanwijzingen hiervoor zijn: veranderingen in de menstruatiecyclus, hirsutisme, alopecia, en acne.

Bijwerkingen Toparimaat kan leiden tot gewichtsverlies en wordt bij adolescenten met een comorbide anorexia nervosa derhalve ontraden. Aan de andere kant kan een voorkomende gewichtsafname bij jongeren met zelfbeeldproblematiek en (licht)overgewicht een gunstig nevenbetekenis hebben. Een goede anticonceptie is wenselijk vanwege teratogeen effect. In een dosering van minder dan 200 mg per dag is geen zwaardere anticonceptiepil vereist tenzij er doorbraakbloedingen zijn.

Terug naar boven

Auteurs: C. Huijgen, N. Goddard, P.W. Troost en T. Ingenhoven

Indien medicatie bij stemmingswisselingen geïndiceerd is dan kan een SSRI overwogen worden (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008). Uit het onderzoek van Rinne (2002) blijkt dat fluvoxamine meer verbetering op snelle stemmingswisselingen geeft dan placebo. Fluoxetine is bij kinderen en jongeren het best onderzocht, zie ook het medicatieprotocol bij depressie.
SSRI's lijken minder effectief bij borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) dan aanvankelijk gedacht is (Abraham, 2008). Uit het Cochrane review (2010) van volwassenen met BPS blijkt dat SSRI's geen eenduidig effect op de depressieve stemming (zonder depressie i.e.z.) hebben (Simpson et al, 2004). Tevens is er geen effect op impulsief gedrag en/of boosheid of op dysfore stemming en gevoel van leegte aangetoond (Herpertz, 2007).

TCA's blijken onvoldoende effectief bij affectieve symptomen van BPS, en kunnen zelfs een toename geven van suïcidaal gedrag, paranoïdie, suïcidale ideatie, claimend en vijandig gedrag. Ze worden bij volwassenen met BPS afgeraden.

Clomipramine wordt bij ernstige (niet op een SSRI reagerende) OCD-CD gebruikt. OCD-CD als comorbide diagnose kan bij jongeren met BPS voorkomen en in die zin een plaats hebben in de behandeling. Pas dan op voor een mogelijke toename van impulsief gedrag bij jongeren met BPS (zoals beschreven bij tricyclische antidepressiva).

Overige moderne antidepressiva zijn bij volwassenen nauwelijks onderzocht. Mianserine bleek niet effectief (Montgomery, 1983).

MAO-remmers worden weinig bij jongeren gebruikt, mede vanwege het noodzakelijke dieet, het risico op hypertensieve crisis, orthostatische hypotensie en het gevaar bij overdosering. Ze worden derhalve bij jongeren met BPS niet geadviseerd.

Belangrijke informatie

Dosering: Zie richtlijn voor depressie en formularium.
Veiligheid: Let op een mogelijke toename van suïcidaal gedrag na het starten van een SSRI en/of de kans op het ontwikkelen van een (hypo)manie bij jongeren die daarvoor gevoelig zijn.
Clomipramine: Pas op voor een toename van impulsief gedrag (zoals beschreven bij tricyclische antidepressiva).
Bijwerkingen: zie het medicatie overzicht (formularium).

Terug naar boven

ADHD-medicatie

Auteurs: C. Huijgen, N. Goddard, P.W. Troost en T. Ingenhoven

Effectiviteit: Het is de vraag welke plaats ADHD medicatie bij jongeren met borderline persoonlijkheidsstoornis heeft. Uit de literatuur blijkt een significante correlatie te zijn tussen volwassenen met BPS met impulsieve kenmerken en een voorgeschiedenis van ADHD symptomen (Davids, 2005). ADHD zou voor die subgroep van BPS een risicofactor kunnen zijn. Er zijn aanwijzingen dat behandeling met methylfenidaat (< 60 mg/dag) bij (vrouwelijke) jongeren met ADHD en BPS de symptomen van zowel ADHD als BPS verbetert en dat de behandeling goed getolereerd wordt (Golubchik et al., 2008). Het is dan ook belangrijk een mogelijke comorbide ADHD en/of ODD/CD diagnose bij een jongere met BPS te stellen en medicamenteus te behandelen. In de praktijk komt dit regelmatig voor. Clonidine heeft bij een open studie een mogelijk effect op innerlijke spanning, automutileren en dissociatie, er zijn echter geen RCT 's bekend. In een kleine PC-RCT bleek clonidine op de symptomen van BPS geen effect te hebben (Ziegenhorn, 2009)

Veiligheid, dosering en bijwerkingen: zie formularium.

Anxiolytica

Effectiviteit: In de WFSBP richtlijn (Herpertz, 2007) voor volwassenen met BPS worden benzodiazepinen vanwege het mogelijke paradoxale effect, de interactie met psychologische behandelvormen, het risico van afhankelijkheid en toename suïcidaal gedrag, ontraden.
In noodsituaties kunnen benzodiazepinen overwogen worden. Geadviseerd wordt ze zo laag mogelijk en zo kort mogelijk te geven (Cowdry, 1988).

Dosering: zie formularium.

Omega 3-vetzuursuppletie

In een onderzoek bij jongeren van 16 jaar en ouder met zelfbeschadigend gedrag komt naar voren dat omega 3-vetzuursuppletie een algehele invloed op stress, depressieve klachten en suïcidaal gedrag kan hebben los van de stoornis, en dat het niet zo zeer op impulsiviteit, agressie en vijandigheid effect heeft (Hallahan, 2007).

Zanarini en Frankenberg (2003) onderzochten het effect van Omega 3 vetzuren (visolie) op affectieve symptomen bij volwassenen met BPS. Zij vonden in een pilot studie dat ethyl-eicosapentaenoic (E-EPA) een significante afname van depressieve symptomen en agressief gedrag gaf. Het onderzoek is nog niet gerepliceerd.

Van visolie is bekend dat het als voedselsupplement veilig kan worden voorgeschreven en een relatief licht bijwerkingprofiel heeft.

Terug naar boven

Beschikbare evidence tabellen van de literatuur

Abraham, P.F., & Calabrese, J.R. (2008). Evidenced- based pharmacologic treatment of borderline personality disorder: A shift from SSRIs to anticonvulsants and atypical antipsychotics. Journal of Affective Disorders, 111, 21-30.

American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 15, 1-52

Binks, C.A., Fenton, M., McCarthy, L., Lee, T., Adams, C.E., & Duggan, C. (2009). Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder (Review), The Cochrane Collaboration, published by John Wiley & Sons, ltd.

Bisol, L.W., & Lara, D.R. (2010). Low-dose quetiapine for patients with dysregulation of hyperthymic and cyclothymic temperaments. Journal of Psychopharmacology, 24, 421-424.

Carandang, C.G., Maxwell, D.J., & Robbins, D.R. (2003). Lamotrigine in adolescent mood disorders. Journal American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 42, 750-751.

Carandang, C.G., Robbins, D.R., Mullany, E., Yazbek, M., & Minot, S. (2007). Lamotrigine in adolescent mood disorders: a retrospective chart review. Journal Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 16, 1-8.

Cornelius, J.R., Soloff, P.H., & Perel, J.M. (1993). Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. American Journal of Psychiatry, 150, 1843-1848.

Cowdry, R.W., & Gardner, D.L. (1988). Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Archives of General Psychiatry, 45, 111-119.

Davids, E., & Gastpar, M. (2005). Attention deficit hyperactivity disorder and borderline personality disorder. Progress in Neuro- Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 29, 865-877.

Donovan, S.J., Stewart, J.W., Nunes, E.V., Quitkin, P.M., Parides, M., Daniel, W., et al. (2000). Divalproex treatment for youth with explosive temper and mood lability: a double-blind, placebo-controlled crossover design. American Journal of Psychiatry, 157, 818-820.

Findling, R.L., Nyilas, M., Forbes, R.A., McQuade, R.D., Jin, N., Iwamoto, T.,et al. (2009). Acute treatment of pediatric bipolar I disorder, manic or mixed episode, with aripiprazole: A randomized, double-blind, placebo- controlled study. Journal of Clinical Psychiatry, 70, 1441-151.

Frankenburg, F.R., & Zanarini, M.C. (2002). Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolair II disorder: a double- blind, placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 442-446.

Fraguas, D., Correll, C.U., Merchán-Naranjo, J., Rapado-Castro, M., Parellada, M., Moreno, C., & Arango, C. (2010). Efficacy and safety of second-generation antipsychotics in children and adolescents with psychotic and bipolar spectrum disorders: Comprehensive review of prospective head-to head and placebo-controlled comparisons. European Neuropsychopharmacology, 21, 621-645.

Glauser, T.A., Dlugos, D.J., Dodson, W.E., Grinspan, A., Wang, S., & Wu, S. (2007). Topiramate monotherapy in newly diagnosed epilepsy in children and adolescents. Journal of Child Neurology, 22, 693-699.

Golubchik, P, Sever J, Zalsman, G, & Weizman, A. ( 2008). Methylphenidate in the treatment of female adolescents with co occurrence of attention deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder: a preliminary open-label trial. International Clinical Psychopharmacology, 23, 228-231.

Gomer, B., Wagner, K, Frings, L., Saar, J., Carius, A., Härle, M.,et al. (2007). The influence of antiepileptic drugs on cognition: a comparison of Levetiracetam with Toparimate. Epilepsy & Behavior, 10, 486-494.

Hallahan, B., Hibbeln, J.R., Davis, J.M., & Garland, M.R. (2007). Omega-3 fatty acid supplementation in patients with recurrent self-harm. Single- centre double-blind randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 190, 118-122.

Herpertz, S.C., Zaranini, M., Schulz, C.S., Siever, L., Lieb, K., & Möller, H. (2007). World Federation of Societies of Biological Psychiatry ((WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World Journal of Biological Psychiatry, 8, 212-244.

Ingenhoven, T., Rinne, T. (2007). Medicamenteuze behandeling. In: E.M.H. Eurelings- Bontekoe, W.M. (red.). Handboek Persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Ingenhoven, T., Lafay, P., Passchier, J., Duivenvoorden, H.J. (2009). Een meta- analyse van de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Expertise Centrum Forensische Psychiatrie.

Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., & Duivenvoorden, H. (2010). Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta- analyses of randomized controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 14-25.

Ingenhoven,T., & Duivenvoorden, H. (2011). Differential effectiveness of antipsychotics in borderline personality disorder. Meta-analyses of placebo-controlled, randomized clinical trials on symptomatic outcome domains. Journal of Clinical Psychopharmocology, 31, 489-496.

Kowatch, R.A., & DelBello, M.P. (2003). The use of mood stabilizers and atypical antipsychotics in children and adolescents with bipolair disorders. CNS Spectrum, 8, 273-280.

Kowatch, R.A., Fristad, M., Birmaher, B., Dineen-Wagner, K., Findling, F.L., & Hellander, M. (2005). Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder: child psychiatric workgroup on bipolar disorder. Journal of the Americam Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44, 213-235.

Kutcher, S., Papatheodorou, G., Reiter, S., & Gardner, D. (1995). The successful pharmacological treatment of adolescents and young adults with borderline personality disorder: a preliminary open trial of flupenthixol. Journal of Psychiatry Neuroscience, 20, 113-118.

Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J.M. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. The Britisch Journal of Psychiatry, 196, 4-12.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidstoornis. Utrecht: Trimbos Instituut.

Loew, T.H., Nickel, M.K., Muehlbacher, M., Kaplan, P., Nickel, C., Kettler, C., Fartacek, R., Lahmann, C., Buschmann, W., Tritt, K., Bachler, E., Mitterlehner, F., Pedrosa-Gil, F., Leiberich, P., Rother, W., & Egger, C. (2006). Topiramate treatment for women with borderline personality disorder. A double-blind, placebo- controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 61-66.

MacKinnon, D.F., & Pies, R. (2006). Affective instability as rapid cycling: theoretical and clinical implications for borderline personality and bipolair spectrum disorders. Bipolair Disorder, 8, 1-14.

Marcus, R.N., Owen, R., Kamen, L, Manos, G., McQuade, R.D., Carson, W.H., et al. (2009). A placebo-controlled, fixed-dose study of aripiprazole in children and adolescents with irritability associated with autistic disorder. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 48, 1110-1119.

Markovitz, P. (1995). Pharmacotherapy of impulsivity, aggression and related disorders. In: E. Hollander & Stein, D.J. (Eds.), Impulsivity and aggression (pp. 263-287). New York: John Wiley & Sons.

Mercer, D., Douglas, A.B., & Links, P.S. (2009). Meta- analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger symptoms. Journal of Personality Disorders, 23, 156-174.

Montgomery, S.A., Roy, D., & Montgomery, D.B. (1983). The prevention of recurrent suicidal behavior. British Journal of Clinical Pharmacology, 15, 183-188. NICE- National Institute for Health and Clinical Excellence (2009). Borderline personality disorder: management and treatment. London.

Nickel, M.K., Nickel, C., Mitterlehner, F.O., Tritt, K., Lahmann, C., Leiberich, P.K.,et al. (2004). Topiramate treatment of aggression in female borderline personality disorder patients: a double- blind, placebo- controlled study. The Journal of Clinical Psychiatry, 65, 1515-1519.

Nickel, M.K., Muehlbacher, M., Nickel, C., Kettler, C., Pedrosa-Gil, F., Bachler, E., et al. (2006). Aripiprazole in the treatment of patients with borderline personality disorder: A double- blind placebo- controlled study. American Journal of Psychiatry, 163, 833-838.

Nickel, M.K., Loew, T.H., & Pedrosa Gil, F. (2007). Aripiprazole in treatment of borderline patients, part II: an 18-month follow-up. Psychopharmacology, 191, 1023-1026. Rinne,T., Brink, W., van den, Wouters, L., & Dyck, R., van (2002). SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 2048-2054.

Sansone, R.A., Rytwinski, D., & Gaither, G.A. (2003). Borderline personality and psychotropic medication prescription in an outpatient psychiatric clinic, Comprehensive Psychiatry, 44, 454-458.

Simpsons, E.B., Yen, S., Costello, E., Rosen, K., Begin, A., Pistorello, J., & Pearlstein, T. (2004). Combined dialectical behavior therapy and fluoxetine in the treatment of borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 379-385.

Soloff, P.H., Cornelius, J., George, A., Nathan, S., Perel, J.M., & Ulrich R.F. (1993). Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 377-385.

Soloff, P.H. (1998). Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive behavioral dysregulation. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 195-214.

Soloff, P.H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North Amerika, 23, 169-192.

Soler, J., Pascual, J.C., Campins, J., Barrachina, J., Puigdemont, D., Alvarez, E., & Pérez, V. (2005). Double- blind placebo controlled study of dialectal behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. American Journal Psychiatry, 162, 1221-1224.

Schulz, S.C., Zanarini, M.C., Bateman, A., Bohus, M., Detke, H.C., Trzaskoma, Q, et al. (2008). Olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: variable dose 12-week randomized double-blind placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 193, 485-492.

Teusch, L., Böhme, H., Finke, J., & Gastpar, M. (2001). Effects of client-centered psychotherapy for personality disorders alone and in combination with psychopharmacological treatment. Psychotherapy and psychosomatics, 70, 328-336.

Wöckel, L., Goth K., Matic, N., Zepf, F.D., Holtman, M., & Poustka, F. (2010). Psychopharmakotherapie einer ambulanten und stationären inanspruchnahmepopulation adoleszenter patienten mit borderline-persönlichkeitsstörung. Zeitschrift für Kinder- Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 38, 37-49.

Zanarini, M.C., & Frankenburg, F.R. (2001). Olanzapine treatment of female, borderline personality disorder patients: a double- blind placebo- controlled pilot study. Journal Clinical of Psychiatry, 62, 849-854.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., & Silk, K.R. (2003). The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 274-283.

Zanarini, M.C. & Frankenburg, F.R. (2003). Omega-3 fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. American Journal of Psychiatry, 160, 167-169.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, D.B., Silk, K.R. (2004). Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality Disorder: 6- year follow-up and prediction of time to remission. American Journal of Psychiatry, 161, 2108-2114.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., & Parachini, E.A. (2004). A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine and the olanzapine- fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 903-907.

Ziegenhorn, A.A., Roepke, S., Schommer, N.C., Merkl, A., Danker-Hopfe, H., Perschel, F.H., Heuser, I., Anghelescu, I.G., Lammers, C.H. (2009). Clonidine improves hyperarousal in borderline personality disorder with or without comorbid posttraumatic stress disorder. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 29, 170-173.

Terug naar boven

Expertgroep borderline ps

Het thema Borderline persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten is in 2011 tot stand gekomen met dank aan de expertgroep:

  • Rosanne de Bruin, klinisch psycholoog-psychotherapeut, de Bascule; auteur 'Effectieve psychologische behandelvormen'
  • Rob van Dijk, kinder en jeugdpsychiater/-psychotherapeut, chef de clinique de Spiegel, Triversum; auteur 'Wat is Borderline Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten?'
  • Lidwien Geertjens, klinisch psycholoog, Jeugdriagg Noord-Holland Zuid; auteur 'Wat is Borderline Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten?'
  • Jan van Gerwen, klinisch psycholoog, Breburg GGZ
  • Kirsten Hauber, psychotherapeut, de Jutters
  • Christel Hessels, klinisch psycholoog, Centrum Adolescentenpsychiatrie
  • Carolein Huijgen, kinder- en jeugdpsychiater, de Bascule; auteur 'Farmacotherapie bij Borderline Persoonlijkheidsstoornissen'
  • Joost Hutsebaut, gz-psycholoog/gedragstherapeut, Kenniscentrum PS; auteur 'Effectieve psychologische behandelvormen'
  • Janet Noorloos, klinisch psycholoog-psychotherapeut, de Bascule, auteur 'Diagnostiek'
  • Marieke Schuppert (Kinder- en jeugdpsychiater, Accare UCKJP), auteur 'Effectieve psychologische behandelvormen'
  • Noor Tromp, psycholoog, klinisch wetenschappelijk onderzoeker, Triversum
  • Paul Ulrich, vertegenwoordiger Stichting Borderline
  • Sandra Vos, psychiater, Breburg GGZ

 

Naast de bovengenoemde experts en ervaringsdeskundige, gaat onze dank uit naar allen die hebben bijgedragen door het maken van waardevolle opmerkingen, het geven van interviews, etc:

  • Hilmar Backer, kinder- en jeugdpsychiater, Triversum
  • Tonny van Gemert, kinder- en jeugdpsychiater, Accare
  • Agaath Koudstaal, gz-psycholoog/DGT-therapeut, Curium-LUMC
  • Nicole Muller, gezinstherapeut, de Jutters
  • Elsa Stam, kinder- en jeugdpsychiater, Curium-LUMC
Terug naar boven

Reageren

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close