Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only
Filter by Custom Post Type

Meestgezocht: ADHDAutismeBijwerkingenSertralineVluchtelingenkinderen

Cognitieve gedragstherapie

Voor kinderen en adolescenten met angststoornissen zijn verschillende CGT-behandelprotocollen beschikbaar. Alle protocollen bevatten vijf componenten van CGT (Albano & Kendall, 2002 in: Connolly, 2008; Bodden, 2006):

De meeste ouders van kinderen met een angststoornis hebben vragen over de oorzaken van de angst: is het erfelijk, is het een gevolg van nare ervaringen, van opvoeding? Het is belangrijk om zowel ouders als kind een goede uitleg te geven over mogelijke oorzaken van angst, en vooral over de manier waarop die angst kan worden verminderd (Scholing, 2002).

Terug naar boven

Vermijden is een groot probleem bij angsten. Om de angst te voorkomen, zorgt het kind ervoor dat de angst niet kàn optreden. Het kind gaat bijvoorbeeld niet naar school, niet naar buiten of het kind zorgt dat ouders bij hem/haar blijven, enzovoort. In cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen wordt gebruik gemaakt van ‘exposure.’ Daarin wordt het kind heel geleidelijk blootgesteld aan dat waar het bang voor is. Een kind met een separatie-angststoornis leert bijvoorbeeld eerst in een andere kamer te zijn dan de ouders. Een volgende stap kan zijn dat de ouders een brief gaan posten en daarna een boodschap gaan doen, of dat het kind steeds langere tijd bij een vriendje gaat spelen. Zo leert het kind stapje voor stapje de angst te overwinnen (Nauta & Scholing, 2011).

Terug naar boven

Kinderen met een angststoornis zien de wereld vaak als beangstigend en negatief. Bij cognitieve herstructurering worden angstige gedachten nader bekeken, besproken, uitgedaagd en omgezet in helpende gedachten. De therapeut kan hiervoor gebruikmaken van diverse technieken. De therapeut leert het kind bijvoorbeeld om vragen aan zichzelf te stellen (hoe groot is de kans dat er iets akeligs gebeurt, hoe vaak is het eigenlijk voorgekomen), reikt helpende gedachten aan en spoort samen met het kind gedachtenkronkels en denkfouten op. Een kind met een sociale fobie kan bijvoorbeeld denken dat anderen hem of haar raar zullen vinden omdat hij of zij bloost. Deze gedachte kan worden aangepakt en vervangen worden door de gedachte dat de meeste mensen wel eens blozen en het dus ook niet raar vinden om te zien dat een ander bloost (Nauta et al., 2011).

Terug naar boven

Tijdens vaardigheidstraining leert het kind wat het moet doen als het angstig is. Dit wordt ook wel coping gedrag genoemd. Coping gedrag wordt ingezet om de angst en exposure aan te kunnen en is niet gericht op vermijding of ontsnapping. Voorbeelden van coping gedrag zijn probleemoplossen (‘als ik bang word, dan vraag ik hulp’), helpende ‘zelfspraak’ (‘ik kan het wel’), afleiding en ontspanningsoefeningen (Nauta & Scholing, 2011).

Terug naar boven

Om terugval te voorkomen worden vaak terugkomsessies gepland evenals afspraken met ouders en school over wat te doen als zij terugval signaleren.

Terug naar boven

Naast deze vijf kerncomponenten in de voor Nederland beschikbare protocollen tegen angststoornissen bij kinderen en jongeren, wordt binnen cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen vaak gebruik gemaakt van het principe van modeleren, oftewel het demonstreren (door de therapeut of de ouders) van dapper gedrag in een angstige situatie, zodat het kind dit gewenste gedrag kan nadoen als reactie op de eigen angst (Bodden, 2006). Ook worden regelmatig beloningsschema’s gebruikt waarin dapper gedrag beloond wordt en ongewenst gedrag zoveel mogelijk genegeerd wordt. Beloningsschema’s kunnen kinderen motiveren om zich meer bloot te stellen aan de angst. Uiteindelijk moet het kind ook zelf leren om zijn of haar eigen gedrag te evalueren en zichzelf te belonen voor goede prestaties (Scholing, 2002). Ouders leren daarnaast vaak ontspanningstechnieken en kunnen als coach fungeren (Connolly, 2008).

De protocollen worden breed toegepast bij de meest voorkomende angststoornissen en zijn niet diagnose-specifiek voor verschillende angststoornissen. Voor de behandeling van Selectief mutisme bestaat wel een specifieke aanpak. Ook voor de behandeling van Schoolweigering is een specifiek CGT-protocol met aanvullende modulen.

Een recent systematische review (Fréchette-Simard et al., 2018) over het toepassen van CGT-programma om internaliserende stoornissen (angst en depressie) bij jongeren te behandelen, toonde aan dat 40 verschillende CGT-technieken toegepast werden, maar dat er slechts enkele technieken toegepast werden in meer dan 50% van de studies. Voor angststoornissen werden exposure en ontspanning het meest vaak toegepast.

Andere aspecten van cognitieve gedragstherapie

Sommige kinderen reageren beter op CGT dan andere kinderen. Meer onderzoek naar factoren die van invloed kunnen zijn op het behandelresultaat is nodig om cognitieve gedragstherapie te kunnen verfijnen en de effectiviteit te verbeteren (Bodden, 2006; Utens, 2017). Wanneer de behandelprotocollen geen resultaat opleveren zijn er vooralsnog weinig alternatieven. Onderzocht wordt of differentiatie binnen het protocol van de cognitieve gedragstherapie het percentage jeugdigen dat profiteert van de behandeling kan verhogen.

Afhankelijk van individuele kenmerken kunnen selectie en dosering van de CGT-componenten verschillen (Sauter et al., 2009; Utens, 2017; Fréchette-Simard et al., 2017). Ook kan de CGT uitgebreid worden met extra modulen. Meest gangbaar is de opvatting dat aanvullende modulen wenselijk zijn omdat naast oorzaken als één of meer angststoornissen er ook andere factoren een rol spelen die het probleem in stand houden, zoals andere psychopathologie (depressie, autismespectrumstoornis, ernstige dwang), extra gedrags- en gezinsproblemen (Scharree, 2007). Modulaire CGT bestaat uit geleide combinatie van individueel voorgeschreven technieken die matchen met individuele behoeften en krachten van een kind. De modulaire benadering combineert de positieve effecten van de toepassing van gestandaardiseerde protocollen met een hoog niveau van flexibiliteit in de toepassing van per individu verschillende behandeltechnieken (Chorpita et al., 2004).

Een van de factoren waarop gedifferentieerd wordt is het type angststoornis. Bij verschillende angststoornissen horen verschillende cognities. Daarom staan per stoornis verschillende kerncomponenten van CGT op de voorgrond, zoals meer nadruk op geleidelijke blootstelling bij de specifieke fobie (Velting, Setzer, & Albano, 2004 in: Connolly, 2008). Om cognitieve gedragstherapie beter toe te spitsen op sociale fobie lijkt het zinvol sociale vaardigheidstraining toe te voegen aan de basiscomponenten. Kinderen met een sociale fobie blijken namelijk slechtere sociale vaardigheden te hebben en sociaal minder goed te functioneren (Liber, 2008). Welke aanpassingen nodig zijn om cognitieve gedragstherapie beter aan te laten sluiten bij de paniekstoornis is nog niet voldoende onderzocht. Voor de paniekstoornis wordt gedacht aan de volgende behandelcomponenten:

  • Oproepen van fysieke kenmerken die optreden bij paniek (zoals duizeligheid, kortademigheid en zweten) door middel van oefeningen. Oefeningen kunnen onder meer zijn: rustig nee schudden, met het hoofd tussen de benen hangen, adem inhouden, hyperventileren.
  • Informatie geven over de fysiologische processen die voorafgaan aan een paniekstoornis (Ollendick, 1995; Connolly, 2008).

Modularisering van het CGT-protocol naar leeftijd is in ontwikkeling. In Nederland werkt Bögels aan de uitwerking van het protocol Denken + Doen = Durven voor kinderen van 4-7 jaar met angststoornissen. Van het Vriendenprogramma zijn reeds voor kleuters van 4 tot en met 7 jaar, voor kinderen van 7 tot en met 11 jaar en voor jongeren van 12 tot en met 16 jaar afzonderlijke handleidingen en werkboeken beschikbaar. Meer informatie over Denken + Doen = Durven en het Vriendenprogramma is te vinden onder het kopje Behandelprotocollen.

In een review van Sauter en collega’s (2009) is geïnventariseerd op welke wijze CBT voor adolescenten kan worden vormgegeven om angstklachten van adolescenten effectiever te behandelen. Een recent review (Kendall & Peterman, 2015) laat echter geen verschil zien tussen de effectiviteit van CGT bij kinderen versus die bij adolescenten, terwijl men bij adolescenten (op grond van mogelijk langer bestaande klachten) slechtere resultaten zou kunnen verwachten.

De ernst en de duur van de stoornis lijkt van invloed op het verloop van de behandeling. Uit enkele studies blijkt dat jeugdigen met ernstigere angstsymptomen een slechte respons op alleen cognitieve gedragstherapie hebben (Barrett et al., 2001; Last et al., 1998; Layne et al., 2003; Southam-Gerow et al., 2001 in: Connolly, 2008). In Nederland vonden zowel Nauta (2005) als Liber, Widenfelt, Van der Leeden, Goedhart, Utens en Treffers (2010) dat bij kinderen met ernstigere angstsymptomen meer tijd nodig is om resultaten te behalen en dat de kinderen meer restklachten houden. Uit het onderzoek van Nauta (2005) blijkt dat dit ook geldt voor kinderen die al gedurende lange tijd last hebben van de angstklachten.

Afgelopen jaren is een studie uitgevoerd naar ‘Stepped Care CGT’ en een studie naar een modulaire benadering van CGT waarbij naar individuele behoeften behandeling op maat wordt geboden. Een meer intensieve behandeling wordt geboden wanneer de eerste CGT onvoldoende blijkt. Uit beide studies komt naar voren dat door een dergelijke aanpak aanvullende kansen worden gecreëerd om het gewenste resultaat te behalen (Chorpita et al., 2004; Van der Leeden et al., 2011).

De Amerikaanse Praktijkrichtlijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met angststoornissen, die begin 2008 in het Nederlands is vertaald (Connolly, 2008), benadrukt dat het belangrijk is vast te houden aan de basiscomponenten van cognitieve gedragstherapie, maar dat flexibiliteit en aandacht voor de individuele situatie ook noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen (Albano & Kendall, 2002 in: Connolly, 2008).

Terug naar boven

Ouders en gezinnen kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling en het voortbestaan van de angsten van kinderen. Hierbij kan gedacht worden aan factoren als angst bij de ouders zelf, opvoedingsstijl, onveilige gehechtheid en ouder-kind interacties.

Onderzoek naar effecten van betrokkenheid van ouders bij de behandeling laat gemengde resultaten zien. Ouders kunnen verschillende (meerdere) rollen hebben in de behandeling: adviseur, co-therapeut en/of co-cliënt als zij zelf angstproblemen hebben (Sauter et al., 2009). De leeftijd van het kind is van belang voor de rol van ouders in de behandeling van het kind: steunend of meer sturend (Heyne & Sauter, 2013).

Afhankelijk van de rollen varieert ouderbetrokkenheid van een aantal oudersessies waarin ouders psycho-educatie krijgen en uitleg over het verloop van de behandeling tot het intensief trainen van vaardigheden.

De belangrijkste vaardigheden die de ouders in CGT leren zijn:

  • Een voorbeeld daarvan is contingency management, waarin ouders leren om enthousiast te reageren op dapper gedrag van hun kind en empathisch te reageren op angstig gedrag, maar tevens het kind aan te moedigen om de angst te bestrijden met de strategieën die het in de behandeling geleerd heeft. Ook leren ouders om zich te richten op het gewenste gedrag en niet op het straffen van angstig gedrag. Rollenspellen worden vaak gebruikt om ouders te laten oefenen met deze vaardigheden.
  • Vaardigheden om hun eigen angstige reacties en emotionele stress beter te hanterenen hun kind voor te doen hoe ze zelf moeilijke situaties te lijf gaan.
  • Vaardigheden om als ouders met elkaar te praten over de manier waarop ze hun kind kunnen helpen en om een team te vormen dat het kind kan begeleiden.
  • Probleemoplossende vaardighedenwaarbij ouders leren hoe ze verschillende problemen op een adequate manier kunnen oplossen (Scholing, 2002).

In de literatuur worden gemengde resultaten gevonden over wat de effecten zijn van het toevoegen van een oudercomponent aan standaard cognitieve gedragstherapie voor angst bij kinderen (Connolly, 2008).

In sommige studies wordt een significante meerwaarde van oudertraining aangetoond (waaronder Barret et al., 1996, die een effect op de korte termijn vonden; Mendlowitz et al., 1999; Heyne et al., 2002). Dowell en Ogles (2010) vonden in een algemene meta-analyse naar psychotherapie bij diverse stoornissen en problemen positieve effecten van ouderbetrokkenheid. Ook een meta-analyse van Manassis en collega’s (2014) liet zien dat CGT met ouderlijke betrokkenheid zorgde voor betere lange-termijn uitkomsten (tot 1 jaar follow-up) dan CGT met minder/geen ouderlijke betrokkenheid.

Een recent review van Gibby en collega’s uit 2017 toont aan dat er op langere termijn (bij studies met een follow-up van minimaal 2 jaar) meer angstvermindering optreedt in CGT mét ouderlijke betrokkenheid dan in de “CGT alleen met het kind ” (zonder ouders). Bovendien laat ook een recent review van Sun en anderen (2019) duidelijk de meerwaarde van ouderlijke betrokkenheid bij de CGT-behandeling van hun kind zien. Door ouders te betrekken, vooral op lange termijn, kunnen de geleerde technieken beter generaliseren en beklijven in de thuissituatie.

In andere studies wordt geen significante meerwaarde aangetoond (waaronder Barrett, 1998; Nauta et al., 2003; Spence, Donovan, & Brechman-Toussaint, 2000; Spielmans et al., 2007; Silverman et al., 2008). James en collega’s (2005) vonden in hun review van 13 studies naar cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen geen meerwaarde van het toevoegen van een ouder- of familiecomponent. Uit onderzoek van Bodden en collega’s (2008) bleek dat individuele en alleen op het kindgerichte CBT bij 8 tot 12-jarige kinderen effectiever was dan een therapie waarbij ook de ouders betrokken worden. Bij 12 tot 18-jarigen was er geen verschil tussen met en zonder ouders voor zover de ouders zelf niet angstig waren. De meta-analyse van Thulin en anderen (2014) laat ook géén verschil zien tussen of er nu wel of niet ouderlijke betrokkenheid was bij de CGT-behandeling van hun kind.

Opvallend is het onderzoek van Cobham, Dadds en Spence (1998). Zij onderscheidden angstige kinderen met (een) angstige ouder(s) en angstige kinderen zonder (een) angstige ouder(s). Uit de resultaten bleek dat ouderlijke angst een voorspeller was van een slechter behandelingsresultaat van het kind; het betrekken van de ouders verbeterde het resultaat van de behandeling, maar alleen voor de angstige kinderen die een angstige ouder hadden (Scholing, 2002).

Een verklaring voor gemengde resultaten over ouderlijke betrokkenheid, kan zijn dat tijdens de CGT niet de juiste ouderlijke gedragingen direct aangreep (Utens, 2017). Uit recent onderzoek (Van der Giessen, Colonnessi, & Bögels, 2019) blijkt dat tijdens dyadische en triadische ouder-kind interacties ouderlijke afwijzing afnam na zowel kindCGT als gezinsCGT. Echter, tijdens triadische ouder-kind interacties nam ouderlijke psychologische controle juist toe na CGT. Dit zou enerzijds kunnen suggereren dat er potentiële negatieve effecten zijn van CGT op psychologische controle van ouders. Anderzijds kan het ook betekenen dat ouders, met name moeders, strenger moeten zijn om hun kind te helpen om hun angststoornis te boven te komen. Er is daarom meer onderzoek nodig naar welke ouderlijke gedragingen essentieel zijn om de effectiviteit van CGT te verbeteren.

Een onderzoek van Lebowitz en collega’s (2020) vergelijkt het effect van een interventie voor ouders van kinderen met een angststoornis, waarbij er geen contact is tussen kind en therapeut, met CGT bij kinderen. Hieruit blijkt dat behandeling voor ouders een effectieve manier is om angst bij kinderen te verminderen en het niet onder doet aan CGT voor kinderen. Deze behandeling biedt een alternatieve strategie voor de behandeling van kinderen met een angststoornis.

Naast het betrekken van ouders bij cognitieve gedragstherapie wordt in sommige interventies ook de school in de behandeling betrokken. Dit gebeurt bij de behandeling van selectief mutisme (Zie onder bij het protocol: Praten op school: een kwestie van doen). Tevens kan, als een kind op school door angst wordt overspoeld, buiten de klas bijvoorbeeld een volwassene worden aangewezen, die het kind kan helpen met probleemoplossende strategieën of met het omgaan met de angst. Bij faalangst kunnen toetsen worden afgenomen in een rustige omgeving (Connolly, 2008). Twee studies van King en collega’s (1998; 1999) laten zien dat individuele cognitieve gedragstherapie met ouder/leraar training effectief was bij kinderen die uit angst naar school weigerden te gaan (Bodden, 2006).

Terug naar boven

In verband met de kosteneffectiviteit is het interessant om de effectiviteit van groepstherapie en individuele therapie te vergelijken. In een aantal studies is de effectiviteit aangetoond van groepsgewijze cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen (met of zonder betrokkenheid van de ouders) (Barrett, 1998; Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Manassis, Mendlowitz, Scapillato, Avery, Fiksenbaum, & Freire, 2002; Muris, Mayer, Bartelds, Tierney, & Bogie, 2001; Silverman, et al., 1999 in: Connolly, 2008). In enkele studies werd bovendien een vergelijking gemaakt tussen individuele cognitieve gedragstherapie en de groepstoepassing (Flannery-Schroeder en Kendall, 2000; Barrett et al., 1996 in: Connolly, 2008). In deze studies werd gemiddeld geen verschil in effectiviteit gevonden. In de individuele variant voldeed 64% van de kinderen niet meer aan de criteria voor een angststoornis, in de groepsvariant 50%. Het lijkt er dus op dat cognitieve gedragstherapie zowel individueel als groepsgewijs even effectief is (Bodden, 2006; Toorn en Ferdinand, 2004; Scholing, 2002; Liber, Wedenfelt, Leeden, & Treffers, 2007). Dit bevestigen ook James, Soler en Weatherall (2005) in hun review van 13 studies.

Voordelen van behandeling in groepsverband zijn dat dat het kosteneffectief kan zijn, het maakt training van sociale vaardigheden mogelijk en bovendien kunnen kinderen in een groep model staan voor elkaar (Verhulst, 2006). Een nadeel kan zijn dat een groep vol moet zijn om te starten waardoor kinderen moeten wachten op behandeling. In een aantal studies leek individuele cognitieve gedragstherapie bij bepaalde subgroepen de voorkeur te hebben boven de groepstoepassing: bij kinderen die naast een angststoornis ook gediagnosticeerd waren met ADHD, bij kinderen met een ernstig trauma en bij kinderen met een hoge mate van sociale angst (Connolly, 2008). Ook bij angstige pubers is groepstherapie minder effectief (Sauter et al. 2009).

Terug naar boven

Reageren

Kunnen we deze tekst verbeteren, of vond u niet precies wat u zocht? Laat het ons weten.

Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten