Samen werken, voor een psychisch gezonde jeugd

Zoeken
Generic filters
Exact matches only

Klinische diagnostiek

De diagnose ADHD wordt volgens de DSM-5 vastgesteld indien wordt voldaan aan een persistent patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat interfereert met het functioneren of de ontwikkeling. De kernsymptomen van ADHD (aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit) kunnen in wisselende mate aanwezig zijn, waardoor die beelden onderscheiden worden:

  • Het overwegend onoplettend beeld: dit betreft kinderen/adolescenten die moeite hebben met de aandacht en concentratie. Ze zijn snel afgeleid en vergeetachtig. Het overwegend onoplettend beeld wordt vastgesteld als gedurende de afgelopen zes maanden is voldaan aan het criterium onoplettendheid, maar niet aan het criterium hyperactiviteit en impulsiviteit.
  • Het overwegend hyperactief-impulsief beeld: dit wordt gekenmerkt door overwegend druk en impulsief gedrag. Deze kinderen/adolescenten lijken nooit stil te kunnen zitten, praten vaak en veel en verstoren andermans gesprekken of bezigheden. Het overwegend hyperactief-impulsief beeld wordt vastgesteld als gedurende de afgelopen zes maanden is voldaan aan het criterium hyperactiviteit en impulsiviteit, maar niet aan het criterium onoplettendheid.
  • Het gecombineerde beeld: dit komt het meest voor en wordt gekenmerkt door problemen met aandacht en concentratie en druk, beweeglijk en impulsief gedrag. Het gecombineerde beeld wordt vastgesteld als gedurende de afgelopen zes maanden zowel is voldaan aan het criterium onoplettendheid als aan het criterium hyperactiviteit en impulsiviteit.

De symptomen dienen minimaal op twee terreinen aanwezig te zijn en de aanvangsleeftijd is 12 jaar, waarbij verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit en impulsiviteit al voor het 12e levensjaar aanwezig moeten zijn. Comorbiditeit van ASS is in de DSM-5 mogelijk bij ADHD.

De DSM-5 specificeert de beelden van ADHD verder in de mate van ernst.

  • Licht: niet of nauwelijks meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig en de symptomen leiden slechts tot lichte beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.
  • Matig: er zijn symptomen of functionele beperkingen tussen ‘licht’ en ‘ernstig’ aanwezig.
  • Ernstig: veel meer symptomen dan vereist zijn om de classificatie te kunnen toekennen zijn aanwezig, of verschillende bijzonder ernstige symptomen zijn aanwezig, of de symptomen leiden tot duidelijke beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren.

Hoewel de DSM 5 enigszins een richtsnoer geeft voor het vaststellen van de ernst, is de omschrijving niet dermate nauwkeurig dat deze te objectiveren valt. Het zorgvuldig oordeel van de clinicus is dus van groot belang. Deze zal hierin mee moeten wegen hoeveel symptomen er bij een kind aanwezig zijn, hoe frequent deze voorkomen en met name hoe ernstig de belemmeringen zijn als gevolg van die symptomen.

Er bestaat geen objectieve test of onderzoeksmethode om ADHD vast te stellen of uit te sluiten. In de diagnostiek naar ADHD is het noodzakelijk om informatie te verzamelen binnen verschillende contexten en van verschillende informanten (zie o.a. de NICE guideline). Dit betekent in de praktijk dat behalve via het kind of de jongere, ook via ouders en de school (of een andere plek waar het kind regelmatig verblijft: sportclub, buitenschoolse opvang, grootouders, oppas) informatie over het gedrag van het kind in die setting ingewonnen moet worden. Dit is van groot belang, aangezien een van de criteria voor het stellen van de diagnose ADHD is dat de symptomen in minimaal twee milieus zichtbaar moeten zijn.

Voor het verzamelen van informatie via de ouders en de school (of andere context) is een goed gedetailleerd klinisch interview het instrument van eerste keus (Taylor, 2009). Het verdient de aanbeveling om hiervoor een semigestructureerd interview te gebruiken dat bij voorkeur zo is opgezet dat een klinisch oordeel gegeven kan worden over de aan- of afwezigheid van een bepaald symptoom. Dit betekent dat de ouders en de leerkracht gevraagd moet worden om concreet observeerbaar gedrag te beschrijven en dat niet volstaan kan worden met globale beschrijvingen of interpretaties van gedrag (zoals “prikkelbaar”, “druk”, “onrustig”, of “agressief”). De clinicus kan zo een weloverwogen oordeel geven over de mate waarin het gedrag afwijkend is (Taylor, 2009). Daarnaast moeten in het klinisch interview ook veel voorkomende comorbide stoornissen en problemen uitgevraagd worden, alsmede gezinsfactoren, zoals opvoedingsstijl en interactiepatronen binnen het gezin.

De PICS-4-NL (Parent Interview for Child Symptoms; Schachar et al., 2008), de TTI-4-NL (Teacher Telephone Interview; Tannock et al., 2008) en de K-DBDS zijn semi-gestructureerde diagnostische instrumenten die in aanmerking komen om te gebruiken. Deze zijn voornamelijk ontwikkeld voor het diagnosticeren van externaliserende gedragsstoornissen (ADHD, ODD, CD) en het screenen op diagnoses van andere emotionele en psychische stoornissen. De PICS kan bij de ouders gebruikt worden en de TTI bij de leerkracht. De K-DBDS is een goed bruikbaar interview voor afname bij ouders van jonge kinderen. Tot slot worden in kwalitatief goede semigestructureerde interviews zoals de K-SADS en de ADIS ook externaliserende stoornissen in kaart gebracht. Deze interviews zijn echter oorspronkelijk ontwikkeld voor de diagnostiek van met name internaliserende stoornissen, zoals angststoornissen en depressie.

Vragenlijsten, zowel de instrumenten die gedrag van kinderen breed in kaart brengen (zoals de CBCL en de SDQ), als ook de instrumenten die tot doel hebben specifieke ADHD symptomen te meten (zoals de AVL en de VvGK) zijn niet per definitie noodzakelijk in het diagnostisch proces (Taylor, 2009) en spelen hooguit een aanvullende rol op het oordeel van de clinicus (NICE). Vragenlijsten hebben met name hun waarde in het evalueren van behandelingen.

Het onderzoek van het kind bestaat – afhankelijk van de leeftijd – uit een psychiatrische onderzoek of gesprek met het kind. In dit contact vindt observatie plaats van het gedrag en de interactie. Dit gesprek heeft verder – anders dan bij de ouders en de school – niet zozeer alleen tot doel om mogelijke ADHD symptomen uitgebreid in kaart te brengen, aan te tonen, of uit te sluiten, maar is vooral ook gericht op de beleving van de problemen door het kind zelf, de belemmeringen die het kind in het dagelijks leven ervaart en op de aanwezigheid van mogelijke comorbiditeit. Met name internaliserende problemen, zoals angst en depressie, moeten goed worden uitgevraagd bij het kind zelf. Ook voor het gesprek met het kind verdient het de aanbeveling een semigestructureerd interview te gebruiken waarbij de clinicus de weging maakt voor de aan- of afwezigheid van symptomen. De K-SADS (Kiddie-SADS-lifetime versie; Reichart et al., 2000) en de SCICA (Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten; Kasius, 1997) komen hiervoor in aanmerking.

Observatie van het kind (door de clinicus zelf) kan soms juist tegenstrijdige informatie opleveren. Met name de afwezigheid van symptomen tijdens een observatie kan de clinicus op het verkeerde been zetten. Het feit dat de situatie nieuw is, redelijk gestructureerd, met een-op-een aandacht van een volwassene kan ervoor zorgen dat er geen ADHD symptomen waarneembaar zijn, waardoor een diagnose gemist kan worden (Taylor, 2009). Echter, in de klinische praktijk is de ervaring dat ook bij een observatie symptomen herkend kunnen worden (impulsiviteit, beweeglijkheid, afleidbaarheid, manier van formuleren). Observatie in bijvoorbeeld de klas kan eventueel een rol spelen in geval van diagnostische twijfel (Taylor, 2009; NICE). Voor de diagnostiek van jonge kinderen is de DB-DOS (Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule) beschikbaar. De DB-DOS is een gestandaardiseerde klinische gedragsobservatie (Wakschlag et al., 2008a, 2008b), geschikt voor de observatie van externaliserend gedrag bij jonge kinderen (Bunte-Rosingh, 2014).

Binnen de diagnostiek dient onderscheid gemaakt te worden tussen kleuters, kinderen in de basisschoolleeftijd en adolescenten omdat probleemgedrag op de verschillende leeftijden nogal kan verschillen. Zo ziet men in de basisschoolleeftijd vaker hyperactiviteit als voornaamste klacht. Bij adolescenten kan dit naar de achtergrond verdwenen zijn en speelt vaak het aandachtstekort een grotere rol.

In het algemeen geldt dat in de diagnostiek – naast het in kaart brengen van gedrag – goed beoordeeld moet worden op welke gebieden en in welke mate het kind, de jongere en het gezin beperkt worden in zijn ontwikkeling. Tevens moeten comorbide stoornissen ook goed uitgevraagd worden. Dit is van belang om een passend behandelplan op te stellen samen met het kind, de jongere en de ouders/opvoeders.

Wanneer er geen sprake van beperkingen is, kan er ook geen sprake zijn van een diagnose ADHD. Ter ondersteuning van de clinicus bij het in kaart brengen van (de ernst van) de beperkingen kan de Weiss Functional Impairment Rating Scale (voor ouders of self report) gebruikt worden.

Tot slot geven diverse richtlijnen (onder andere NICE) alsmede de DSM 5 aan dat bij een diagnose ADHD de ernst bepaald moet worden. Deze kan variëren van licht, tot matig, tot ernstig. Hoewel de DSM 5 hiervoor wel enigszins een richtsnoer geeft, is de omschrijving niet dermate nauwkeurig dat deze te objectiveren valt. Ook bij het vaststellen van de ernst is dus het zorgvuldig oordeel van de clinicus van belang. Deze zal hierin mee moeten wegen hoeveel symptomen er bij een kind aanwezig zijn, hoe frequent deze voorkomen en met name hoe ernstig de belemmeringen zijn als gevolg van die symptomen.

Aanvullend onderzoek

Het meten van de intelligentie of (neuro)psychologische diagnostiek is voor het stellen van de diagnose niet noodzakelijk maar kan, op indicatie, wel inzicht geven of er mogelijk sprake is van overvraging of onderstimulering of een specifieke leerstoornis die ADHD-kenmerken kan verklaren. Vooral leerproblemen en twijfels over het intelligentieniveau zijn een indicatie voor (neuro)psychologisch onderzoek.

De WISC-III is de meest gebruikte intelligentietest bij kinderen en jongeren. Bij kinderen met ADHD wordt vaak gezien dat er lager wordt gescoord op de subtest Cijferreeksen (WISC-III) in vergelijking met kinderen zonder ADHD. Deze subtest doet een beroep op het concentratievermogen en auditief-sequentiëel geheugen. Een WISC-III-profiel mag echter NOOIT als diagnostisch instrument voor het vaststellen van ADHD gebruikt worden.

Neuropsychologische taken zijn te weinig specifiek en sensitief om de diagnose ADHD te stellen. Wel kunnen ze een aanvullende rol vervullen bij een sterkte-zwakte analyse van een kind. Voor een inschatting van de executieve functies kan ook de BRIEF gebruikt worden, een vragenlijst die ingevuld wordt door ouders, leerkracht of de jeugdige zelf. De vragen zijn gericht op vaardigheden op het gebied van inhibitie, flexibiliteit, emotieregulatie, initiatief nemen, werkgeheugen, plannen en organiseren, gedragsevaluatie, ordelijkheid en netheid in het dagelijks leven. Neuropsychologsiche testen kunnen ook NOOIT alleen gebruikt worden om een diagnose te stellen.

Verder kan een didactisch onderzoek naar een leerstoornis zoals dyscalculie of dyslexie nuttig zijn om een eventuele specifieke leerstoornis vast te stellen zodat in de begeleiding op school hier rekening mee gehouden kan worden.

Fysiotherapeutisch of logopedisch onderzoek geven zicht op een eventuele coördinatie ontwikkelingsstoornis of spraak/taal stoornis. Behandeling hiervan kan ingezet worden buiten de ggz.

Lichamelijk onderzoek, cardiologisch- , neurologisch- of klinische genetische onderzoek of bijvoorbeeld onderzoek naar FAS (foetaal alcohol syndroom) kan op indicatie aangevraagd worden.

Online scholing DSM-5 Accare: ADHD

    Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie maakt gebruik van cookies voor analyse van het gebruik van deze website en om de website optimaal te laten werken. Uw bezoek blijft daarbij anoniem. Voor meer informatie, zie onze privacyverklaring

    De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

    Sluiten