Delier, delirium of "ijlen", zoals het in de volksmond wordt genoemd, is een neuropsychiatrische stoornis met mogelijk ernstige gevolgen. Over het algemeen is er bij delier sprake van de volgende criteria:

1. een bewustzijnsverandering – bijvoorbeeld zich ergens anders wanen of niet weten waar men is – met verminderde aandacht zoals sufheid en afwezigheid
2. een cognitieve functiestoornis – bijvoorbeeld dingen niet meer kunnen herinneren of woorden niet kunnen vinden
3. plotseling ontstaan en beloop met pieken en dalen
4. een lichamelijke ziekte als oorzaak.

Delier thuis

Een delier bij zieke kinderen wordt een pediatrisch delier genoemd. Over het vóórkomen van het pediatrisch delier thuis zijn geen cijfers bekend. Wel is bekend dat kinderen thuis – bijvoorbeeld bij hoge koorts – snel een delier kunnen krijgen: ze gaan dan ijlen. In de meeste gevallen kan dat geen kwaad en gaat het vanzelf weer over. Alleen als een pediatrisch delier thuis blijft aanhouden is het een ernstig symptoom en moet het zieke kind naar de Spoed Eisende Hulp, afgekort SEH. Bij twijfel kunt u het beste contact opnemen met uw huisarts.

Delier op intensive care

Een delier bij erg zieke kinderen is, evenals bij volwassenen, op te maken uit bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie, pijnbeleving en de mentale status. Het is een indicatie dat het kind ernstig ziek is. Gezien de vereisten met betrekking tot het diagnosticeren en behandelen van pediatrisch delier, moet er op iedere kinder-intensive care afdeling (Pediatrische Intensive Care Unit, PICU) ook een kinder- en jeugdpsychiater zijn die men kan raadplegen wanneer dat nodig lijkt. Een kinder- en jeugdpsychiater zal ook dagelijks visite moeten lopen. Zo nodig moet de "mentale status" van de kinderen immers door een deskundige beoordeeld kunnen worden. Alleen zo ook kan er maximaal recht gedaan worden aan de maatschappelijke eis om – met de kennis en kunde van vandaag – te komen tot een optimalisering van de zorg voor het ernstig zieke kind.

Een delier, ook bij kinderen, heeft de volgende kenmerken:

1. Er is een stoornis in het bewustzijn waarbij de kinderen hun aandacht niet goed vast kunnen houden of hun aandacht moeilijk op andere dingen in hun omgeving kunnen richten.
2. Er is een verandering in de cognitieve functies, dat wil zeggen in het denken, wat blijkt uit geheugenstoornis, geen juiste woorden kunnen vinden of een verstoorde waarneming van dingen in de omgeving – bijvoorbeeld figuren op foto's die gaan bewegen.
3. Het ontstaat plotseling, soms in enkele uren, en het kan gedurende dag en nacht erger worden dan wel (tijdelijk) afnemen.
4. Er is een lichamelijke aandoening, ziekte of operatie die het delier veroorzaakt.
5. Er zijn psychomotore veranderingen bij de patiënt. Dit kan zich uiten in:
   • a. "onrust" zoals plukken aan het beddengoed, uit bed willen klimmen of onverwachte bewegingen maken. We spreken dan van een hyperactief delier.
   • b. het tegendeel van onrust, wat zich uit in apathie, en een toestand waarin men niet ontvankelijk is voor prikkels van buiten; we spreken dan van een hypo-actief delier.
6. Verstoring van de slaap of van de slaap-waak cyclus.

Delier, en dus ook delier bij jeugdigen, heeft altijd een lichamelijke oorzaak, hoewel in ongeveer 10% van de gevallen geen verklarende oorzaak wordt gevonden. Er zijn veel factoren die tot een delier kunnen leiden, zogenaamde risicofactoren. Deze kunnen variëren van infecties, ophouden met alcohol, drugs en geneesmiddelen, vergiftiging met geneesmiddelen, alcohol en drugs, overdosis en tekorten aan voedingsmiddelen en vitamines. De belangrijkste oorzaken zijn infecties en medicatie zoals narcosemiddelen.

Over het vóórkomen van delier bij jeugdigen doen uiteenlopende cijfers de ronde. Er is wat dit betreft niet veel duidelijkheid. De meeste gegevens zijn bekend van anesthesisten die onderzoek deden naar het bijkomen na operaties. Zij onderzochten concreet verschijnselen bij het verdwijnen of "uitsluipen" van narcosemiddelen uit het lichaam.

Uit een enkel onderzoek blijkt dat 25 tot 80% van de jeugdigen die geopereerd zijn een delier kregen. Nederlands onderzoek meldt bij 3% van de 0 tot 3-jarigen na de operatie een pediatrisch delier en bij 19% van de 15 tot 17-jarigen.

Vraagt men de jeugdigen zelf achteraf naar hun ervaringen, dan blijkt 33% psychotische herinneringen te melden zoals wanen en angstwekkende hallucinaties.
Het is zeer waarschijnlijk dat het aantal door artsen en verpleegkundigen "gemiste delieren", dat wil zeggen delieren die niet onderkend zijn, zeer groot is. Het zal daarbij voornamelijk gaan om de zogenaamde hypo-actieve delieren, waarbij de jeugdige apathisch en niet of nauwelijks aanspreekbaar is.

Er is nooit sprake van Pediatrisch Delier alleen. Zoals gezegd treedt Pediatrisch Delier altijd op door en dus in samenhang met lichamelijke aandoeningen of door een behandeling van een lichamelijke klacht, bijvoorbeeld met medicatie of door middel van een operatie.

Hoe wordt een PD vastgesteld?

1. Bij vermoeden Pediatrisch Delier

Bij een vermoeden van een Pediatrisch Delier wordt eerst het bewustzijn van het kind "gemeten". Dit gebeurt met de zogenaamde De Richmond Agitatie-Sedatie Schaal, afgekort RASS.
De arts of behandelaar scoort in drie stappen de staat van het bewustzijn van het kind.
De procedure voor het bepalen van de RASS is als volgt:

• Stap 1. Observeer de patiënt. Indien de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is zonder stimulatie, worden deze gescoord tussen 0 en + 4.
• Stap 2. Indien een patiënt niet spontaan alert is, spreek de patiënt aan met zijn naam en zeg dat hij zijn ogen open moet doen en naar jou moet kijken. Indien de patiënt reageert op aanspreken, ligt de score tussen de -1 en -3.
• Stap 3. Als de patiënt niet reageert op roepen of aanspreken, geef een fysieke stimulatie – bijvoorbeeld: schud aan schouders of geef een pijnprikkel. Afhankelijk van de reactie kan de patiënt als -4 of -5 gescoord worden.

Bij een score van -5 / -4 is er sprake van een delier. Bij een score van -3 tot -1 is er een vermoeden van een hypoactief delier. Bij positieve scores is er sprake van (vermoeden van) een hyperactief delier.

Het afnemen van de RASS kost gemiddeld minder dan 20 seconden.

2. Op zoek naar meer zekerheid

Wanneer de behandelaars opvallende veranderingen zien in het denken en in het gedrag en wanneer een score op de RASS-schaal aanleiding geeft tot een sterk vermoeden van de Pediatrisch Delier, dan wordt het volgende instrument ingezet: de Pediatric Anesthesia Emergence Delirium, afgekort (PAED). Met dit instrument worden vijf aspecten van het gedrag gescoord.

PAED

De vijf items van PAED plus de scoring

Het scoren gaat als volgt:

• Items 1, 2 en 3 omgekeerd scoren als volgt: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem.
• Items 4 en 5 als volgt scoren: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk, 3 = erg, 4= extreem.
• Scores optellen om een totale Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) score te verkrijgen.

Bij een score ≥ 10 – gelijk aan of groter dan 10 – heeft de patiënt een zeer hoge kans dat hij delirant is. Bij een score tussen de 7 en de 9 kan het nog een voorstadium van een delier zijn. Daarom is het zeer belangrijk om het klinisch beeld na één uur nog eens te bezien. Een score tussen de 0 en 6 is normaal en dan is er dus geen sprake van een delier. De evaluatie kan gestopt worden.

1. Wanneer er een delier is geconstateerd, moet altijd als eerste gezocht worden naar een mogelijke acute lichamelijke kwaal die aan het delier ten grondslag kan liggen. Dit gebeurt door middel van het checken van de meest voorkomende mogelijke oorzaken. Een lichamelijke oorzaak moet als eerste worden behandeld. Met een succesvolle behandeling hiervan kan het delier al verdwijnen. Er moet (ook) gekeken worden naar andere oorzaken van onrustig gedrag: pijn, jeuk, niet kunnen plassen, angst etc. De behandelaar moet dus nagaan of er sprake is van naar ongemak dat te behandelen is.

2. Ten tweede dient de veiligheid van het kind gegarandeerd te zijn: preventie van vallen, zichzelf beschadigen of uittrekken van lijnen, sondes, etc. Hierbij zijn fysieke maatregelen soms nodig zoals vastbinden maar het is begrijpelijk dat het voor het kind veel beter is dat er een bekend persoon aanwezig is en oplet.

3. Ten derde moet de psychosociale omgeving van het kind worden beoordeeld en zo nodig worden verbeterd. Hierbij moet men denken aan de aanwezigheid van ouders en andere belangrijke sleutelfiguren waaronder mogelijk zelfs favoriete huisdieren gedurende de dag en nacht, bekende muziek, favoriet speelgoed, tekeningen, lichtschema's en soms zelfs geuren. Dit kan allemaal wezenlijk bijdragen aan troost en geruststelling, de fysieke veiligheid, en aan een verhoging van het algehele comfort van het ernstig zieke kind.

4. Daarnaast is het van groot belang om ook ouders en familie en het multidisciplinaire team voor te lichten door middel van psycho-educatie over de belangrijkste aspecten van het pediatrisch delier: waar moet men speciaal op letten. Hiervoor kan mede een informatiefolder worden gebruikt. Zie bijvoorbeeld de folder van het Maastricht Universitair Medisch Centrum.

5. Als er genoeg aandacht besteed is aan de oorzakelijke behandeling – de evaluatie en behandeling van het onderliggend lijden, het nare ongemak en de psychosociale omgeving – en wanneer dit niet heeft geholpen of wanneer het beeld zeer heftig en wisselend verloopt, moet tevens een delierbehandeling met medicijnen worden gestart.
De behandelaars zullen in de eerste plaats denken aan de toediening van antipsychotica, hetzij via de mond – tabletten of druppels – hetzij via een infuus. Over het algemeen reageren jeugdigen goed op dergelijke middelen. De behandelaars zullen de ontwikkelingen goed in de gaten houden met het oog op bijwerkingen, waaronder zogenaamde extrapiramidale verschijnselen: stoornissen van de houding en beweging door het spontaan samentrekken van spieren of spiergroepen. Wanneer deze verschijnselen optreden dan zijn deze ook weer goed te behandelen.

Delier bij jeugdigen is een acute psychiatrische aandoening

Met uitzondering van pediatrisch delier thuis, dat meestal van korte duur is en vanzelf weer over gaat, is de behandeling van een pediatrisch delier in een Intensive Care unit voor kinderen om verschillende redenen dringend geboden.

1. De stress die met het delier gepaard gaat is slecht voor het herstel van het onderliggend lichamelijk lijden.
2. De psychomotore agitatie, dat wil zeggen de onrustige beweeglijkheid kan gevaarlijk zijn: kinderen kunnen zichzelf buisjes en lijnen uittrekken die met ademhaling en vochttoediening te maken hebben, of uit bed vallen.
3. Het is vaak een traumatische ervaring voor de familieleden en het multidisciplinaire intensive care team en soms ook voor het kind zelf. Het gaat lang niet altijd gepaard met een geheugenverlies (amnesie) en kan mogelijk ook leiden tot een posttraumatische stressstoornis.
4. Net als bij volwassenen lijkt het pediatrisch delier op een intensive care afdeling ernstige gevolgen te kunnen hebben die gepaard gaan met een langere opnameduur en wellicht ook met nadelige blijvende gevolgen, in tegenstelling tot de veel voorkomende, en goedaardige, delieren thuis.

Vaak zal de behandeling meerdere dagen en nachten in beslag kunnen nemen. Over het algemeen zal het delier goed behandelbaar blijken te zijn. Vanzelfsprekend is dit ook afhankelijk van de behandelmogelijkheden van de onderliggende lichamelijke aandoeningen.