Forensische jeugdpsychiatrie

> Inleiding
> De jeugdigen en hun problemen
> Wetten en regels voor bescherming van de privacy
> Positie ouders
> Hoe stelt men het probleem vast- diagnostiek
> Behandelmogelijkheden
> Prognose
> Waar is meer informatie te vinden?

Inleiding

Forensische Jeugdpsychiatrie speelt zich af op het raakvlak van de geestelijke gezondheidszorg voor jeugdigen, jeugdzorg en justitie. Het gaat dan ook altijd over jongeren met grensoverschrijdend gedrag.

De forensische jeugdpsychiatrie heeft twee hoofdtaken:

rapporteren en adviseren over de persoon van de jongere.
verplegen en behandelen.

Rapporteren/adviseren en behandelen kan plaatsvinden binnen verschillende kaders: strafrechtelijk, civielrechtelijk of 'vrijwillig'.

Binnen een strafrechtelijke kader, in Justitiële Jeugdinrichtingen bijvoorbeeld, gaat het om diagnostiek en behandeling van jongeren van 12 tot 18 of 23 jaar, die strafbare feiten hebben gepleegd.
In het kader van een civielrechtelijk onderzoek of maatregel zijn diagnostiek en behandeling aan de orde bij jongeren van 12 tot 18 jaar, die ‘onder toezicht zijn geplaatst’ en in een gesloten instelling zijn opgenomen, bijvoorbeeld vanwege mishandeling of vanwege gedrag dat gevaarlijk is voor henzelf of hun omgeving. De kinderen van 0 tot 12 jaar, adoptie-　en scheiding- en omgangszaken zijn niet in deze beschrijving opgenomen.
Op ‘vrijwillige basis’ gaat het om diagnostiek en behandeling van jongeren met grensoverschrijdend gedrag, maar dan zonder jeugdbeschermingsmaatregel. Het betreft jongeren die niet naar een forensische kinder- en jeugdpolikliniek worden gestuurd vanwege een strafbaar feit, maar voor preventie worden aangemeld, door bijvoorbeeld school of Bureau Jeugdzorg. Deze jongeren komen formeel ‘vrijwillig’ maar wel onder drang.

Jeugdigen die te maken hebben met forensische psychiatrie hebben vaak oppositioneel opstandige gedragsproblemen (ODD) of gedragsstoornissen (CD). Deze aandoeningen zijn apart op deze website behandeld onder het thema ODD / CD.
Bij forensische psychiatrie is er altijd sprake van drang of dwang vanwege een dreigende problematische situatie – kleine of grotere criminaliteit, agressie – en van een mogelijke rechterlijke veroordeling of rechterlijk besluit. Soms is het voor ouders en jongeren moeilijk om het onderzoek en de behandeling te accepteren, onder andere vanwege de drang en /of dwang. Maar er zijn ook jeugdigen en ouders die blij zijn met de opgelegde hulpverlening.
De medewerkers van de forensische psychiatrie zullen altijd proberen een vertrouwensrelatie met hun cliënten op te bouwen. Daarbij spelen garanties van geheimhouding die de cliënten beschermen een belangrijke rol – zie paragraaf 3 over wetten en regels.

De jeugdigen en hun problemen

Jeugdigen die in contact komen met de forensische jeugdpsychiatrie, hebben vrijwel altijd op een of andere manier contact met Bureau Jeugdzorg, Raad voor de Kinderbescherming of justitie en politie. Veel verschillende stoornissen of maatschappelijke omstandigheden kunnen hiervan de oorzaak zijn. Het hoeft niet per se om criminele daden te gaan. Sommige jongeren worden opgenomen in een gesloten setting om hen te beschermen tegen zelfbeschadigend gedrag of tegen personen die misbruik van hen willen maken.

Vooral over gedetineerde jeugdigen zijn onderzoeksgegevens bekend. Deze gaan over jeugdigen die vanwege strafbare feiten in Justitiële Jeugdinrichtingen of vergelijkbare instellingen zijn opgenomen. Uit internationaal onderzoek blijkt dat naar buiten gerichte gedragsstoornissen, zogenaamd externaliserend gedrag – zoals agressie, al dan niet gepaard gaand met middelengebruik – het meest vaak voorkomen.

Van de meer naar binnen gerichte aandoeningen, zogenaamde internaliserende stoornissen, komt depressie het meest vaak voor. Het valt op dat jongens relatief vaak last hebben van psychosen (stemmen horen, hallucinaties, tijdelijk leven in een waanwereld), terwijl meisjes betrekkelijk vaak aan depressie lijden.

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat 90% van de gedetineerde jongens van minstens één psychiatrische stoornis heeft. Naast de gedragsstoornissen komen psychotische klachten en ADHD ook relatief vaak voor. Bij een relatief klein deel blijkt sprake van angststoornissen en affectieve – of stemmingsstoornissen.
In tweederde deel van de gevallen treden twee aandoeningen tegelijk op, waarbij men bijvoorbeeld moet denken aan een combinatie van angststoornis en psychotische verschijnselen, of middelengebruik met gedragsstoornissen of ADHD.

Jongeren van een niet-westerse afkomst lopen grotere kans om doorverwezen te worden naar een gesloten instelling dan naar een ambulante vorm van hulp. Zij komen relatief vaak met de politie in contact en zijn oververtegenwoordigd in justitiële jeugdinstellingen. In de zorg vergaart men kennis over de verschillende culturele achtergronden van de cliënten om op die manier hulp te kunnen bieden die aansluit bij de belevingswereld van de jeugdigen en zijn ouders, en daardoor door hen kan worden begrepen.

Wetten en regels voor bescherming van de privacy

Behandelaars in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie doen diagnostisch onderzoek, verschaffen justitie informatie over cliënten en behandelen, meestal binnen een justitieel verband. Tegelijkertijd bouwen zij aan een vertrouwensrelatie met de cliënten en houden zij de belangen en privacy van deze cliënten goed in de gaten.
Zij moeten rekening houden met een aantal wetten of wettelijke regelingen zoals de Wet op de Jeugdzorg, de Beginselenwet Justitiële Jeugdinrichtingen, artikelen uit het Burgerlijk Wetboek en het Jeugdstrafrecht.

De twee belangrijkste wetten voor de behandelaren zijn echter:

de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en
de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ)

Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO)
Volgens de WGBO kan onderzoek en behandeling in principe alleen plaatsvinden als de cliënt en/of de ouders daarvoor toestemming hebben gegeven.
De WGBO regelt de rechten van de patiënt. Het probleem doet zich voor dat volgens de WGBO enerzijds onderzoek en behandeling in een vrijwillig kader plaats vinden en dat anderzijds jongeren vaak gestuurd worden. Niet alle jongeren zullen even gemotiveerd zijn voor dit onderzoek en de behandeling, maar niet meewerken kan consequenties hebben. Veel jongeren zullen eieren voor hun geld kiezen en meewerken, omdat anders een ingrijpender maatregel boven hun hoofd hangt. Te denken valt aan kinderbeschermings- of gezagsmaatregelen of aan maatregelen in het strafrechtelijk kader, bijvoorbeeld omzetting van een voorwaardelijke straf in een onvoorwaardelijke straf. Er zal dan ook niet altijd sprake zijn van echte vrijwilligheid maar meer van lichte drang. Dit blijft gedurende de behandeling steeds een rol spelen.

De Wet en de wettelijke praktijk tot nu toe, de zogenaamde jurisprudentie, regelen ook het beroepsgeheim van de hulpverleners, dat van belang is bij alle informatie die de jongere en/of zijn ouders verschaffen.

Voor het doorgeven van informatie die de hulpverleners van de jongeren en/of zijn ouders hebben gekregen, is toestemming van die jongere en zijn ouders nodig. De behandelaar zal in het begin van het contact duidelijk met de jongere afspreken welke informatie met anderen kan worden besproken. Ook zal hij duidelijk maken wie die anderen zijn en wanneer informatie wordt doorgegeven. Zo is het de vraag of de gezinsvoogd en de reclasseringsmedewerker alle informatie mogen krijgen of niet.

Op de regel ‘informatieverstrekking aan anderen alleen met toestemming’ zijn enkele uitzonderingen waarvan hier de belangrijkste worden genoemd:

informatieverstrekking op grond van een wettelijk voorschrift, bijvoorbeeld aan het Bureau Jeugdzorg, wanneer die nodig is voor de verdere behandeling,
informatie aan degenen die rechtstreeks bij de uitvoering van een behandelplan zijn betrokken,
melding aan het AMK of de Raad voor de Kinderbescherming van de constatering of een vermoeden van kindermishandeling,
bij gewetensnood van de hulpverlener, wanneer door vast te houden aan zijn beroepsgeheim iets ernstigs kan gebeuren.

Alleen wanneer aan een aantal strikte voorwaarden tegelijk is voldaan, mag de hulpverlener zijn beroepsgeheim breken. Dat is wanneer het beroepsgeheim ernstige schade voor anderen oplevert, de hulpverlener in gewetensnood komt, wanneer er geen andere manier is om ongeluk te voorkomen dan door het breken van het beroepsgeheim en wanneer het vrijwel zeker is dat het breken van het beroepsgeheim het ongeluk of de schade aan anderen voorkómt.

Daarbij is het de vraag of bij (dreigende) strafbare feiten contact moet worden gezocht met de politie om gevaar af te wenden. Het is ook voorstelbaar dat ‘gedwongen zorg’ wordt ingezet, bijvoorbeeld een gedwongen opname in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie of gesloten jeugdzorg. Met het oog daarop is dan de BOPZ van belang.

Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ)
Als een opname in de Jeugd GGZ noodzakelijk is en de jongere en/of zijn ouders gaan hiermee niet akkoord, dan kan op basis van deze wet een gedwongen opname worden gerealiseerd. Er zijn strikte voorwaarden:

De jongere veroorzaakt vanwege zijn stoornis gevaar, hetzij voor zichzelf, hetzij voor anderen.
Het gevaar kan niet anders dan door opname in een psychiatrische instelling worden weggenomen.
De jongere en/of zijn ouders verzetten zich tegen de opname.

Positie ouders

Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie verwerkt de ervaringskennis van ouders (en cliënten) in haar protocollen. Ouders met kinderen die behandeld worden binnen de forensische jeugdpsychiatrie zijn niet altijd gelukkig met hun positie. Zij voelen zich vaak te veel buitenspel staan. Zij willen als gelijkwaardige gesprekspartner van professionals optreden en beschouwen zichzelf als ervaringsdeskundigen ten aanzien van hun zoon of dochter.

Omdat ouders niet altijd goed bekend zijn met het forensische en jeugdpsychiatrische veld dringt het Landelijk Kenniscentrum bij de professionals aan op een duidelijke en volledige voorlichting over procedures en inhoud van diagnostiek en behandeling. De professionals dienen over het algemeen te beseffen dat ouders prijs stellen op een regelmatig contact, waarin zij op de hoogte worden gebracht van het behandelplan en de verdere gang van zaken.
Behandelaars zullen ouders zo mogelijk betrekken bij de nazorg en bij regelmatige evaluaties.
Over het algemeen krijgen de ouders ook zoveel mogelijk informatie en steun indien　hun zoon of dochter inmiddels meerderjarig is en hulp weigert. Een en ander is natuurlijk afhankelijk van de mogelijkheden die de hulpverleners hebben.

Hoe stelt men het probleem vast – diagnostiek

De onderzoekers en behandelaars kunnen op verschillende manieren met de jongere en zijn ouder aan de slag gaan.
Een globaal onderscheid voor het stellen van een diagnose is:

observeren
motiveren
vraaggesprekken voeren
delictanalyse en risicotaxatie met behulp van de levensloop en vragenlijsten

Vaak zal er sprake zijn van een combinatie van deze verschillende activiteiten.

Het observeren van de jongere in zijn gedrag is soms een eerste bron van informatie, soms een aanvullende bron. Dit kan wanneer een jeugdige is opgenomen in een centrum voor dagbehandeling of in een dag- en nachtvoorziening.

Wanneer een jongere niet erg gemotiveerd is om mee te werken, zal de behandelaar moeite doen om de jongere en zijn ouders te bewegen om toch mee te doen. De hulpverlener voert dan gesprekken, waarin de jongere uitgedaagd wordt te zeggen wat de bezwaren zijn. Ook zal de behandelaar met de jongere en zijn ouders dóórdenken over de situatie die ontstaat wanneer men blijft weigeren. Vóór- en nadelen van meewerken en niet meewerken worden op een rijtje gezet. Vaak worden daarbij meteen al misverstanden uit de wereld geholpen en raken de jongere en zijn ouders dan toch gemotiveerd.

In een aantal gevallen wordt er informatie over de jongere en zijn gezin gevraagd bij mensen uit de omgeving.

Onder normale omstandigheden vinden er altijd veel gesprekken plaats, zowel met de jongere als met zijn ouders. Vaak worden daar ook anderen bij betrokken, zoals leraren, grootouders en andere familieleden. Deze gesprekken hebben het karakter van vraaggesprekken. Er vinden bijna altijd meerdere gesprekken plaats, onder meer om de levensloop van de jeugdige en zijn gedachten over zijn omgeving in kaart te brengen.

Soms zijn de gesprekken tamelijk los of ongestructureerd, op andere momenten worden interviews gehouden aan de hand van vastgestelde vragenlijsten. Soms zijn dat instrumenten om te ‘meten’ of er sprake is van een bepaalde aandoening of afwijking en zo ja in welke mate.

Wanneer gevaarlijk gedrag of strafbare feiten aan de orde zijn, vindt er risicotaxatie en, bij strafbare feiten, delictanalyse plaats. Risicotaxatie houdt in dat de behandelaars de kans op herhaling van het gedrag (recidive) inschatten. Zij zoeken daarbij ook aanknopingspunten voor de behandeling.

Behandelmogelijkheden

In de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie hanteert men bij de behandeling van aandoeningen precies dezelfde behandelingsmethoden als in de algemene kinder- en jeugdpsychiatrie. Bij veel aandoeningen zijn er zowel behandelmogelijkheden met medicijnen als met psychologische behandelvormen of psychotherapie. Overigens is men in de meeste gevallen terughoudend met medicijnen. Vaak geniet psychotherapie de voorkeur of een combinatie van medicijnen en psychotherapie.

Medicatie

Behandeling met medicijnen is uiteraard afhankelijk van de stoornissen die zich voordoen. Voor de behandelmogelijkheden verwijzen we naar de hoofdstukken over de verschillende aandoeningen, waaronder ADHD, angststoornissen, depressie, gedragsstoornissen (ODD/CD), psychose, trauma en kindermishandeling.

Soms komt agressie voor die kortdurend of gedurende langere tijd ook met medicijnen behandeld kan worden. Zoals gezegd dienen de behandelaars terughoudend te zijn bij het voorschrijven van medicijnen en, wanneer zij medicijnen voorschrijven, moeten zij de mogelijke bijwerkingen goed in de gaten houden.
De voorschrijvende arts zal zich altijd afvragen of de jongere in een omgeving is waarin het toedienen van de juiste hoeveelheid medicatie, de effecten en de mogelijke bijwerkingen goed in de gaten kunnen worden gehouden.

In het verlegde hiervan waarschuwt de Werkgroep Forensische Kinder en Jeugdpsychiatrie voor het te veel of juist ook te weinig gebruik maken van medicijnen. Er is vaak sprake van overbehandeling in bepaalde situaties: langdurig een te hoge dosis risperidon voorschrijven bij gedragsproblemen. In andere situaties is er juist sprake van onderbehandeling: een extreem geagiteerde jongere afzonderen in een separeercel bijvoorbeeld zonder kalmerende middelen.

Psychologische behandelvormen
Voor de psychologische behandelvormen geldt wat beschreven staat in de hoofdstukken over de verschillende aandoeningen zoals bijvoorbeeld ADHD, angststoornissen, dwangstoornissen, depressie, gedragsstoornissen (ODD/CD), psychose, trauma en kindermishandeling.

Er zijn ook specifieke interventies voor het ‘afleren’ van delictgedrag en het ‘aanleren’ van positief sociaal gedrag. Omdat de reactie vanuit de naaste omgeving hierbij van groot belang is, wordt de naaste familie, en soms de vriendenkring nauw bij de behandeling betrokken.
De meest gangbare interventies zijn opgenomen in twee databanken.
De interventies in de strafrechtelijke sfeer zijn te vinden in de databank van de Erkenningscommissie gedragsinterventies van Justitie.

De meer algemene interventies treft men aan in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut.

Interventies in de strafrechtelijke sfeer
Over behandelmethoden die in Justitiële Jeugdinrichtingen worden toegepast, geeft de website van de erkenningscommissie gedragsinterventies Justitie nadere informatie.

Meer algemene interventies
Deels overlappend met de hierboven genoemde website, is er ook een aantal interventies beschreven in de Databank Effectieve Iinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut. Voor een deel zijn het interventies die in gesloten inrichten worden uitgevoerd, voor een deel betreft het ook ambulante interventies, dat wil zeggen behandelingen die plaatsvinden zonder dat de jongeren zijn opgenomen in een inrichting. Zie de website van het Nederlands Jeugdinstituut.

Van de laatstgenoemde databank zijn vooral de volgende behandelmethoden van belang:

Prognose

Hoe de aandoeningen zich zullen ontwikkelen, met andere woorden hoe het beloop van de aandoeningen zal zijn, is van veel factoren afhankelijk. Voor de vooruitzichten per aandoening wordt verwezen naar de betreffende thema’s op deze website. Zie: ADHD, angststoornissen, dwangstoornissen, depressie, gedragsstoornissen (ODD/CD), psychose, trauma en kindermishandeling.

Over de perspectieven bij de oppositioneel opstandige gedragsstoornis of andere gedragsstoornissen, staat bij ODD/CD op deze website het volgende geschreven:

"Bij een groot aantal kinderen helpt de behandeling. Vooral bij het type gedragsstoornis dat in de adolescentiefase is begonnen kunnen goede resultaten worden behaald. Ook de vooruitzichten bij kinderen bij wie de gedragsproblemen zich al op jonge leeftijd voordeden, zijn niet per se zorgwekkend. Zonder behandeling kunnen oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen bij kinderen zich voortzetten in de volwassenheid. Bijvoorbeeld in de vorm van delinquent gedrag. Naast een antisociale ontwikkeling is er bij deze kinderen een verhoogd risico in de volwassenheid op psychiatrische stoornissen en negatieve sociale gevolgen. Denk aan persoonlijkheidsstoornissen, depressies en verslaving, werkloosheid, frequente wisselingen van baan, afhankelijkheid van sociale voorzieningen, herhaalde echtscheidingen en ziekenhuisopnamen vanwege somatische aandoeningen. Bij meisjes is er bovendien een verhoogd risico op vroege zwangerschap, het vinden van een antisociale partner en, hiermee samengaand, het hebben van kinderen met gedragsstoornissen"

Van bijzonder belang blijkt steeds weer dat goede behandeling niet alleen op de jeugdigen is gericht, maar dat in alle fasen van de behandeling ook de ouders – en zo mogelijk ook de rest van de nabije sociale omgeving – betrokken wordt.

Waar is meer informatie te vinden?

Cliëntenorganisatie
Een belangrijke informatiebron voor ouders en jongeren is het Steunpunt Forensische zorg. De website van dit Steunpunt is opgezet door de landelijke oudervereniging Balans en geeft informatie aan ouders en jongeren over de gang van zaken als een jongere met politie of justitie te maken krijgt. Zie: www.steunpuntforensischezorg.nl.

Ouders