> Inleiding
> Verschijningsvormen
> Hoe ontstaat ADHD?
> Komt het vaak voor?
> Samenhang met andere stoornissen (co-morbiditeit)
> Hoe wordt ADHD vastgesteld?
> Behandelmogelijkheden
> Wat is de prognose?
> Onderzoeksinstrumenten
> Betrouwbare psychologische behandelingen
ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder, of in het Nederlands: Aandachts-Tekort-Stoornis met Hyperactiviteit.
Vaak gebruikt men als geheugensteuntje de omschrijving “Alle Dagen Heel Druk”. Er is ook een Aandacht-Tekort-Stoornis zonder druk- en impulsief gedrag. Dit heet ADD (Attention Deficit Disorder), dus zonder de H van Hyperactiviteit.
Het belangrijkste kenmerk van ADHD is aandachtstekort: mensen met ADHD kunnen niet lang de aandacht voor iets vasthouden, kunnen moeilijk opletten en hebben moeite zich ergens op te concentreren.
Mensen met ADHD zijn in veel gevallen erg druk en doen voordat ze denken: zij reageren impulsief. Als ze iets doen dat hen voldoende interesseert, kunnen ze rustig zijn en hun aandacht vasthouden. Bij kinderen kan dit bijvoorbeeld een computerspelletje zijn.
ADHD is al op jonge leeftijd zichtbaar. Voor het zevende jaar zijn er al duidelijke symptomen van ADHD te zien. Toch is het op jonge leeftijd moeilijk vast te stellen. Het drukke en impulsieve gedrag kan ook een andere oorzaak hebben. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van opstandig en tegendraads gedrag, van emotionele problemen of van de ontwikkeling van een gedragsstoornis. Vaak treden dit soort problemen trouwens in combinatie met ADHD op, zie verderop in de rubriek Co-morbiditeit.
Zowel bij jeugdigen als bij volwassenen komen ruwweg drie verschillende typen ADHD/ADD voor:
1. Het type waarbij men overwegend onoplettend en ongeconcentreerd is. Men spreekt dan van ADD, waarbij de H van Hyperactief in mindere mate aanwezig is. Kinderen en volwassenen met ADD hebben vooral veel moeite met het vasthouden van de aandacht en de concentratie. Ze zijn snel afgeleid en vergeetachtig. Ze kunnen soms wat hyperactief zijn en ze gedragen zich soms wat impulsief. Het gaat hier echter voornamelijk om aandachts- en concentratiestoornissen.
2. Het type waarbij voornamelijk sprake is van hyperactief en impulsief gedrag, terwijl een eventueel tekort aan aandacht voor de omgeving een minder groot probleem is. Zij hebben problemen met het onder controle houden van hun gedrag. Kinderen en volwassenen die voornamelijk hyperactief zijn, vertonen voornamelijk druk en impulsief gedrag. Zij lijken nooit stil te kunnen zitten, praten vaak en veel en verstoren andermans gesprekken of bezigheden. Het opbrengen van aandacht voor de omgeving is meestal een minder groot probleem. Als daar iets spannends gebeurt, kunnen zij aandachtig en geconcentreerd zijn.
3. Het type waarbij er zowel sprake is van onoplettend en ongeconcentreerd zijn als druk, beweeglijk en impulsief gedrag.
Het type ADHD waarbij sprake is van een combinatie van de verschillende kenmerken (type 3), komt het meest voor.
Het overwegend onoplettende, ongeconcentreerde type (type 1) komt wat vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Kinderen met deze vorm van ADHD vallen vaak niet op, omdat ze minder druk zijn en minder overlast veroorzaken dan kinderen met type 2 of 3. Toch heeft dit type ADHD effect op de levens van de kinderen. Het leidt er vaak toe dat zij op school minder presteren dan zij zouden kunnen. Het zijn vaak wat dromerige kinderen die traag, verstrooid en zachtaardig reageren.
Het is een veelvoorkomend misverstand dat alle kinderen die druk zijn ADHD zouden hebben. Elk kind is wel eens drukker dan gewoonlijk, bijvoorbeeld door iets spannends wat het kind die dag heeft meegemaakt. Kinderen met ADHD zijn vrijwel permanent druk. Ze vertonen dit gedrag in verschillende omstandigheden – thuis, op school, bij vrienden – en lijden er zelf ook onder.
Erfelijkheid speelt een grote rol bij het ontstaan van ADHD. De invloed van erfelijkheid bij ADHD is vergelijkbaar met de invloed van erfelijkheid op de lichaamslengte. Met andere woorden: het zijn de genen die voor het belangrijkste deel bepalen of ADHD zich bij een kind zal ontwikkelen of niet.
Inmiddels weten we ook dat de hersenen van jeugdigen en volwassenen met ADHD anders functioneren dan gemiddeld bij mensen het geval is:
• In de eerste plaats valt op dat bij kinderen met ADHD verschillende hersengebieden kleiner zijn dan bij gezonde leeftijdgenoten. De rechterhersenhelft is als geheel vaak wat kleiner. Normaal gesproken is de rechter hersenhelft wat groter dan de linker. Bij kinderen met ADHD zijn beide helften ongeveer even groot.
• Ook zijn er verschillen in chemische processen in de hersenen van mensen met ADHD en gezonde mensen vastgesteld. De remmende systemen die helpen bij het onder controle houden van gedrag werken onvoldoende. Maar ook de zenuwcellen die betrokken zijn bij de verwerking van binnenkomende prikkels functioneren anders.
Ondanks het feit dat ADHD een duidelijke lichamelijke oorzaak heeft, speelt de omgeving een belangrijke rol bij de manier waarop de ADHD zich in het dagelijks leven ontwikkelt.
De manier waarop de omgeving reageert is van belang, evenals het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis zoals een ongeluk, scheiding van de ouders of verlies van iemand uit de omgeving.
Het is duidelijk dat de omgeving en de opvoeding geen ADHD veroorzaken en ook geen ADHD kunnen voorkómen. Maar de opvoeding beinvloedt het uiteindelijke gedrag wel sterk. Het probleem daarbij is dat de kinderen met ADHD vaak opgroeien in een gezin waarin een of beide ouders zelf ook ADHD hebben. Ouders met ADHD zijn minder sterk in planning, de opvoeding en de organisatie van het gezin. We komen hierop terug in de rubriek Behandelmogelijkheden.
In Nederland komt ADHD volgens sommige onderzoekers bij 2 tot 8 procent van de schoolgaande jeugd tot 14 jaar voor. Bij 2 procent zijn de problemen ernstig.
Andere onderzoekers schatten dat in Nederland 3 tot 5 procent van de kinderen last heeft van ADHD, en 1 procent van de volwassenen.
ADHD komt ongeveer twee tot vier keer zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. Hierbij moet in het achterhoofd worden gehouden dat ADHD bij meisjes nog altijd minder vaak wordt ontdekt. Men spreekt ook wel van ‘onderdiagnostiek’ bij meisjes. Dit kan onder andere worden veroorzaakt door het feit dat bij meisjes het type ADHD zonder veel hyperactiviteit en impulsiviteit meer voorkomt dan bij jongens. Overigens wordt ADHD ook bij jeugdigen en volwassenen uit etnische minderheden ook minder vaak ontdekt. Op volwassen leeftijd blijkt ADHD bij mannen en vrouwen even vaak voor te komen.
Het is een misverstand te denken dat ADHD een stoornis is die alleen op de kinderleeftijd voorkomt. Vaak blijven de klachten aanhouden als ze volwassen zijn. Van alle kinderen met ADHD heeft tweederde op de volwassen leeftijd nog steeds ADHD verschijnselen. Ongeveer de helft van deze volwassenen heeft er nog wel last van, maar heeft er min of meer mee leren omgaan. De andere helft heeft er nog steeds veel last van.
Samenhang met andere stoornissen (co-morbiditeit)
ADHD gaat betrekkelijk vaak samen met andere problemen. In volgorde van de problemen die het meest vaak voorkomen, volgt hier een lijstje:
• Veel kinderen hebben last van slaapstoornissen of inslaapproblemen. Dit kan worden veroorzaakt door zowel de ADHD, als door de stimulerende middelen die bij de behandeling van ADHD worden ingenomen.
• Tussen de 40 en 60 % van de kinderen met ADHD heeft ook last van oppositioneel opstandig gedrag en soms zelfs van gedragsstoornissen.
• Onbehandelde ADHD vergroot het risico op drugsmisbruik en verslaving.
• Maar liefst 70 % van de jeugdigen met een ticstoornis heeft tegelijkertijd ADHD. Omgekeerd heeft ongeveer 10 % van de kinderen met ADHD ook last van tics.
• Ongeveer 25 % van de kinderen met ADHD heeft angstklachten, al of niet in combinatie met dwangklachten, die overigens niet zo vaak worden herkend.
• Iets minder vaak komen depressieve klachten voor. Ook deze worden lang niet altijd opgemerkt.
• Er is enige overlap tussen ADHD en Autisme Spectrum Stoornissen, waaronder PDD-NOS.
• Er zijn ook nogal eens combinaties met niet-psychiatrische problemen, waaronder problemen met de motoriek en motorische vaardigheden.
• Ook komt een combinatie van ADHD met leerstoornissen nogal eens voor. Tussen de 20 en 30 % van de kinderen met ADHD heeft last van problemen als dyslexie (problemen met lezen), dysorthografie (spellingsproblemen) en dyscalculie (rekenproblemen).
naar boven
Als ouders het vermoeden hebben dat hun kind ADHD heeft, worden ze via de huisarts vaak doorverwezen naar de volgende specialisten:
- Een kinderarts die gespecialiseerd is in ADHD (aangesloten bij het Kinderartsen ADHD Netwerk);
- Naar een kinder- en jeugdpsychiater;
- Of naar een in ADHD gespecialiseerd multidisciplinair team.
Ook kunnen zij contact opnemen met een Bureau Jeugdzorg, die in die gevallen ook een kinderarts, een kinder- en jeugdpsychiater of een multidisciplinair team inschakelt. De weg via de huisarts gaat vaak aanzienlijk sneller.
Hoe dan ook: voor het vaststellen van ADHD is medische en psychosociale deskundigheid nodig.
1. De diagnose ADHD bij kinderen en jongeren wordt vastgesteld door een gesprek van een behandelaar met ouders en kind. In dat gesprek wordt een aantal vaste onderwerpen besproken, zoals de ontwikkeling van het kind tot nu toe, de familie en de schoolresultaten. Ook worden vragen gesteld over de klachten. Er zijn diverse bruikbare vragenlijsten om ADHD te helpen vaststellen. Vaak gebruikt men de Nederlandse versie van de CBCL (Child Behaviour Checklist) of de SPsy (zie de rubriek Onderzoeksinstrumenten).
2. Een ander instrument is (spel)observatie, waar de behandelaar het gedrag van het kind/jeugdige bestudeert in een praktische situatie;
3. Onderzoek naar de voorgeschiedenis van ontwikkeling en gezondheid (de zogenaamde medische anamnese);
4. een ander soort vragenlijsten speciaal gericht op ouders, kind en de leerkracht;
5. Eventueel volgt extra lichamelijk onderzoek om andere oorzaken uit te sluiten. Ook kan neuropsychologisch onderzoek plaatsvinden, waar de invloed van de hersenen op het gedrag wordt onderzocht.
Voor de wat oudere kinderen en volwassenen is er een landelijke richtlijn om ADHD vast te stellen. Hierbij wordt een aantal vragenlijsten gebruikt om de betrokkenen te screenen. Kijk hiervoor op de website van PsyQ.
Er geldt een aantal vaste criteria waaraan een kind moet voldoen, voordat bepaald kan worden of er sprake is van ADHD. Of de jeugdige aan deze criteria voldoet, wordt in het gesprek met de ouders en het kind vastgesteld. Deze criteria zijn te vinden op balansdigitaal.nl, de website van de belangenvereniging Balans. Dit is een vereniging voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragstoornissen waaronder ADHD, dyslexie en PDD-NOS.
Omdat ADHD drie verschillende typen kent, wordt bij het onderzoek een onderscheid gemaakt tussen aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit en een combinatie van beide.
A. Er is sprake van:
1. Aandachtstekort, wanneer het kind al minstens een half jaar last heeft van zes van de negen onderstaande symptomen die niet overeenkomen met het verstandelijke niveau van het kind:
- let vaak niet goed op details of maakt slordigheidsfouten in schoolwerk of bij andere activiteiten;
- heeft vaak moeite om de aandacht bij een taak of spel te houden;
- lijkt vaak niet te luisteren wanneer iemand het woord tot hem of haar richt;
- heeft vaak moeite om instructies te volgen en maakt schoolwerk, taken of verplichtingen op het werk niet af (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of het onvermogen instructies te begrijpen);
- heeft vaak moeite om taken en activiteiten te organiseren;
- gaat taken die een langdurige mentale inzet vereisen (zoals schoolwerk of huiswerk) vaak uit de weg; heeft er een hekel aan of toont tegenzin ermee te beginnen;
- raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, opgaven van school, potloden, boeken of gereedschap);
- wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels;
- is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden;
2. Hyperactiviteit/impulsiviteit, wanneer ten minste zes van de volgende symptomen al minstens een halfjaar onafgebroken voorkomen en die niet in overeenstemming zijn met het verstandelijke niveau van het kind:
- beweegt vaak onrustig de handen of voeten of wiebelt op zijn stoel;
- staat op van zijn plaats in de klas of in andere situaties waar wordt verwacht dat iemand blijft zitten;
- rent in situaties waar dit ongepast is vaak rond of klautert overal in (bij adolescenten en volwassenen kan dit beperkt blijven tot een subjectief gevoel van rusteloosheid);
- kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten;
- is vaak in de weer of draaft maar door;
- praat vaak aan een stuk door;
3. Impulsiviteit
- gooit het antwoord er al uit voordat de vraag is afgemaakt;
- verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op;
- heeft vaak moeite met op zijn/haar beurt wachten.
B. Voor de leeftijd van zeven jaar was al sprake van enige symptomen op het gebied van hyperactiviteit, impulsiviteit of gestoorde aandacht, die aanleiding gaven tot disfunctioneren.
C. Enig disfunctioneren als gevolg van de symptomen doet zich voor in twee of meer contacten (bijvoorbeeld op school en thuis).
D. Er moet sprake zijn van duidelijke tekenen van niet goed functioneren op school, thuis, met vriendjes en dergelijke.
Algemeen: ADHD vraagt in veel gevallen om blijvende begeleiding en behandeling. Bij milde gevallen kan de huisarts hierin vaak een grote rol spelen. Bij ernstige vormen van ADHD moet een specialist worden geraadpleegd.
Behandelplan: Ten tijde van het onderzoek van uw kind wordt niet alleen gekeken naar de belangrijkste verschijnselen van ADHD. Ook de problemen die in combinatie met de ADHD voorkomen, zijn goed in kaart gebracht. Zo heeft de behandelaar goed gelet op de sterke en zwakke kanten van het kind. Daarnaast heeft de behandelaar aan de hand van vragen en waarnemingen ook zicht gekregen op wat het gezin aankan (wat de draagkracht van het gezin is) en hoe de school reageert op het kind. Op basis hiervan is het goed mogelijk om een behandelplan te maken dat zowel op het kind als het gezin is toegespitst. Vervolgens wordt dit plan met het kind en de ouders besproken.
Onderdelen van het behandelplan: Het behandelplan dat de behandelaar met de ouders en het kind overeenkomt, bestaat doorgaans uit een aantal verschillende onderdelen. De mogelijke bestanddelen komen hieronder aan de orde.
Psycho-educatie
De behandeling van ADHD begint met een gedegen psycho-educatie. Dit houdt in dat de ouders en eventueel het kind volledig op de hoogte worden gesteld van alle aspecten van de aandoening ADHD. Zo worden de oorzaken besproken en de verschijnselen waaraan men ADHD herkent. Daarnaast wordt specifiek gekeken naar de symptomen die het kind in kwestie vertoont. Ook worden de combinaties met andere problemen die bij het kind zijn ontdekt besproken en wordt het verdere verloop van de problemen uiteengezet. Daarnaast worden de behandelmogelijkheden doorgenomen en wordt uitgelegd wat men daarvan kan verwachten. Tegelijkertijd wordt benadrukt wat het kind in kwestie wèl kan en in de toekomst zal kunnen. Het probleem wordt daardoor vaak beter begrepen en kan door de betrokkenen hopelijk wat beter worden aanvaard. Zo kan de uitgebreide psycho-educatie bijdragen aan het besef dat het kind veel mogelijkheden in zich heeft, ondanks het feit dat er sprake is van een handicap. Op deze manier wordt een positief zelfbeeld gestimuleerd. Daarnaast voelen ouders en kind zich door psycho-educatie nauw betrokken bij het proces en de keuze van een bepaald soort therapie.
Tijdens de psycho-educatie worden behandelvormen als gedragstherapie en medicatie doorgenomen. Verder wordt tijdens de psycho-educatie een aantal eenvoudige adviezen gegeven ten aanzien van de aanpak van het kind, de opvoeding en de school. Voor sommige gezinnen - en leerkrachten - is dit voldoende en wordt het gedrag hiermee goed hanteerbaar. Uiteraard is dit ook afhankelijk van de aard van de ADHD.
Vaak is herhaling van de psycho-educatie op haar plaats als het kind ouder wordt en in een andere levenfase belandt.
Gedragstherapie
(zie de beschrijvingen in de rubriek Protocollaire Psychologische Behandelvormen). In milde gevallen of bij kinderen op hele jonge leeftijd (jonger dan 6 jaar) is gedragstherapeutische begeleiding vaak voldoende. Dit soort begeleiding wordt vaak gegeven in de vorm van oudercursussen of oudertrainingen, speciaal toegespitst op ouders met kinderen met ADHD. De professionals spreken ook wel van parent-managementtrainingen of mediatietherapie. Tijdens zo’n cursus leren ouders verschillende gedragstherapeutische technieken die ze bij de opvoeding van hun kind kunnen gebruiken.
Een van de belangrijkste elementen daarbij is het aanbrengen van structuur in het dagritme en het activiteitenpatroon. Zowel kinderen als volwassenen met ADHD hebben moeite structuur in hun leven aan te
brengen. Dit is tot op zekere hoogte aan te leren.
Er is een aantal gedragstherapeutische programma’s specifiek voor ouders, voor kinderen of voor de scholen waar kinderen met ADHD naartoe gaan.
In de ouderprogramma’s leren ouders veel over de reden van het gedrag van hun kinderen met ADHD en eventuele andere stoornissen. Daarnaast krijgen zij een aantal handvaten aangereikt. Zo leren ze hoe ze het gedrag van hun kind kunnen hanteren. Maar ook hoe ze het kind beter kunnen bereiken. Bijvoorbeeld door goed gedrag te belonen en daardoor te bevorderen. Naar verwachting kunnen de ouders en het kind het gedrag beter onder controle te krijgen, waardoor de sfeer in het gezin verbetert. De programma’s variëren van 8 tot ongeveer 15 bijeenkomsten. De ouderprogramma’s worden veelal in groepstrainingen uitgevoerd. Door het inbrengen van praktijkervaringen brengen de ouders voor elkaar zo ook veel leerstof mee. Men leert van elkaars ervaringen. Bovendien geven groepsbijeenkomsten nogal eens de gelegenheid om de zaak wat te relativeren en om gezamenlijk te lachen over malle situaties.
Er is ook een programma voor jeugdigen met ADHD. De jeugdigen leren daarbij in 10 tot 15 bijeenkomsten hun zelfcontrolevaardigheden te vergroten.
Tenslotte is er een programma voor kinderen in het speciaal basisonderwijs. Doel van dit programma is het verminderen van impulsief gedrag en het versterken van gewenst gedrag. Het programma is ontwikkeld voor kinderen van 7 tot 11 jaar en bestaat uit 8 klassikale lessen.
Voor ouders die moeite hebben om te starten met medicatie, zijn dit soort trainingen een aanrader. Bij jeugdigen met ADHD gecombineerd met angst raden de behandelaars aan altijd eerst het effect van de hierop gerichte gedragstherapie af te wachten.
Gedragstherapie èn medicijnen
Indien psycho-educatie en een gedragstherapeutische behandeling voor ouders of de jeugdige zelf onvoldoende werkt, wordt gebruik van medicatie aangeraden.
Uit onderzoek komt naar voren dat medicatie het krachtigste hulpmiddel is bij ADHD. Als medicatie wordt gecombineerd met gedragstherapie, kan er soms zelfs nog een beter resultaat worden behaald. Medicatie zorgt ervoor dat het kind wat rustiger wordt, waardoor het zich beter kan openstellen voor de gedragstherapie. Helaas is via onderzoek nog niet goed aangetoond wat de winst op de lange termijn is. Maar het lijkt erop dat ook dan een combinatie van behandelingen een beter effect heeft dan geen behandeling of behandeling met slechts één vorm (alleen gedragstherapie of alleen medicijnen).
Voor bijvoorbeeld het risico op verslaving is het succes van gecombineerde behandeling al wel aangetoond.
Bij ernstige vormen van ADHD en bij gecombineerde gedragsproblemen (ODD, CD) wordt vrijwel altijd vanaf het begin een gecombineerde behandeling aangeraden. Dat wil zeggen: er worden zowel medicijnen als gedragstherapie geadviseerd.
Medicijnen
Over medicatie moet de behandelaar goede uitleg geven. Hierbij is het vooral belangrijk dat de ouders en de jeugdige goed op de hoogte worden gebracht van:
• de werking;
• de effectiviteit die kan worden verwacht;
• de bijwerkingen waar de jeugdige op bedacht moet zijn;
• de controles die moeten plaatsvinden (in het begin vaak, later wat minder).
De behandelaar zal tijdens het gebruik van de medicijnen met de ouders en het kind in gesprek blijven over de medicijnen en de werking ervan. Zo kunnen nieuwe ontwikkelingen goed worden besproken en afgewogen.
Ook bezwaren tegen en zorgen over de medicijnen worden uitgebreid besproken. Het is immers van belang dat ouders en kind gemotiveerd zijn en blijven om met medicijnen te beginnen en ermee door te gaan.
Om de werking van de medicatie zo goed mogelijk te beoordelen zijn diverse hulpmiddelen beschikbaar. Zo zal de behandelaar de behandeling regelmatig aan de hand van vragenlijsten evalueren. Eventuele veranderingen worden op die manier goed in kaart gebracht door ouders, het kind zelf, en eventueel de school en andere personen die belangrijk zijn voor het kind.
Op basis van bekendheid met de verschillende medicijnen, de mate van het gemeten effect en de kans op mogelijke bijwerkingen is een indeling gemaakt in eerste keus middelen en tweede en derde keus middelen.
Eerste keus: De zogenaamde stimulantia zijn tot op heden het best onderzocht en het best bekend. Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat stimulantia, en dan vooral kortwerkend methylfenidaat (Ritalin®) het middel van eerste keus is. Soms is het nodig om te kiezen voor de langwerkende vorm van methylfenidaat (Concerta®) om te zorgen dat het middel goed en op tijd wordt ingenomen en om terugval in symptomen tussen het toedienen door te voorkomen. Een nadeel is dat dit middel niet geheel vergoed wordt.
Ernstige bijwerkingen van het middel zijn betrekkelijk zeldzaam. Twee risico’s moeten worden genoemd: verslaving en groeistoornissen. Met het oog op verslaving moet goed worden toegezien op jongeren die de medicatie zelf in beheer hebben. Zij moeten het middel op de juiste wijze en in de juiste hoeveelheid innemen. Er bestaat ook een risico dat de kinderen het middel doorverkopen. Daarnaast moeten ouders goed in de gaten houden of er sprake is van groeistoornissen.
Hinderlijke bijwerkingen van stimulantia zijn slaapstoornissen, eetlustremming en een ongewenste uitwerking op het gedrag zoals angst, prikkelbaarheid en heel soms depressie.
Tweede keus: Als methylfenidaat niet aanslaat of vervelende bijwerkingen geeft, kan men dexamfetamine als het middel van tweede keus proberen. De kans van slagen is ook dan aanzienlijk en dit middel heeft, net als methylfenidaat, maar milde bijwerkingen. De stimulantia (hier is deze term de verzamelnaam voor zowel methylfenidaat als dexamfetamine) werken snel en vaak ziet men al vanaf het begin dat er iets verandert.
Derde keus: Als deze middelen niet effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, kan uitgeweken worden naar de middelen van derde keus: de (nor)adrenerg werkende middelen. In deze groep lijkt atomoxetine (Strattera®) het meest effectief en de minste kans op bijwerkingen te hebben. Er kan soms sprake zijn van enige bloeddrukverhoging en polsversnelling. Het terugdringen van de ADHD-klachten komt pas na meerdere weken volledig op gang. De bijwerkingen zijn vaak mild. Net als bij Concerta® vormt ook bij dit middel de vergoeding een probleem.
Als er naast de ADHD sprake is van tics en de eerder genoemde middelen geen goed effect hebben, kan het middel clonidine worden gegeven. De werking hiervan zet pas na enige weken in. Bij atomoxetine is deze periode iets minder lang. Ook is er bij gebruik van clonidine kans op enige daling van de bloeddruk. Dit moet dan ook gecontroleerd worden.
Onder de (nor)adrenerge middelen valt ook een aantal antidepressiva. Deze worden maar zelden ingezet.
Op het professional gedeelte van de site vindt u uitgebreidere informatie over medicatie bij ADHD.
Medicatiecontrole: Zoals eerder al gezegd geldt bij alle middelen dat het effect goed gecontroleerd moet worden. Aan het begin van de behandeling zijn deze controles frequenter dan daarna. Toch moet er halfjaarlijks gekeken worden of de dosering nog klopt en hoe het staat met werking en bijwerkingen. Er moet telkens afgewogen worden wat belangrijker is: de werking ten opzichte van eventuele bijwerkingen en de last die een kind ondervindt als het geen medicatie krijgt.
Motivatie bij ouders en kinderen vereist
Bij psycho-educatie: Ouders en kinderen krijgen altijd uitgebreide psycho-educatie, zoals beschreven in het begin van deze rubriek. Dit betekent dat de ouders en de jeugdigen zich hiervoor open moeten stellen.
Bij gedragstherapie: In een aantal gevallen krijgen de ouders het dringend advies om een speciale oudertraining te volgen waarin zij vaardigheden leren om op een bepaalde effectieve manier met hun kind met ADHD om te gaan.
Naast de speciale opvoeders- en oudertrainingen kunnen de ouders ondersteuning krijgen van Balans, de vereniging voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragstoornissen zoals ADHD, dyslexie en PDD-NOS. De vereniging heeft een uitgebreide website voor zowel ouders als “kids”: www.balansdigitaal.nl. Ouders ontvangen een tweemaandelijks ledenmagazine. Kinderen kunnen lid worden van het kinderblad van Balans, Balans Kids.
De jeugdigen worden in een aantal gevallen gestimuleerd om mee te doen met een training voor het ontwikkelen van vaardigheden om zichzelf beter onder controle te houden. In een aantal gevallen raad de behandelaar de ouders aan ook de school van het betreffende kind op de hoogte te stellen. Het zou goed zijn als de school programma’s over het omgaan met ADHD-kinderen in het lesprogramma opneemt. Voorbeelden daarvan zijn het programma Hoe Henkie Handig Werd. Zie hiervoor de beschrijvingen in de rubriek Protocollaire Psychologische Behandelvormen.
Bij medicatie: Wanneer de jeugdigen medicijnen krijgen, moet de ouders erg oplettend zijn: zij moeten toezien op een juist gebruik van de medicijnen en ze moeten in de gaten houden hoe het kind erop reageert. De behandelaar zal de ouders nauw betrekken bij de behandeling. Dat geldt met name voor de behandeling van kleine kinderen maar bij pubers in de meeste gevallen ook.
Bij sommige kinderen kunnen de verschijnselen en de klachten minder worden wanneer ze wat ouder zijn. Een grote groep neemt de stoornis mee naar de volwassenheid. Tussen de 40 en 50 % van de kinderen blijft ook in de volwassenheid klachten houden die hen in hun leven zodanig hinderen dat begeleiding en behandeling nodig blijft.
Hoe het in de toekomst met jeugdigen met ADHD gaat, is afhankelijk van een groot aantal factoren:
• De combinatie van ADHD met andere problemen is belangrijk voor het al dan niet hebben van klachten op latere leeftijd. Wanneer ADHD in combinatie met veel of ernstige andere problemen optreedt, is de kans groot dat iemand in de volwassenheid klachten blijft houden. De draaglast blijft dan vaak te groot voor de draagkracht die de persoon in kwestie kan opbrengen.
• Wanneer permanente begeleiding en behandeling goed wordt volgehouden, draagt dat bij aan het versterken van de draagkracht van de betrokkenen. Het draagt er toe bij dat de problemen gemakkelijker te dragen zijn.
• Een gestructureerde, duidelijke en overzichtelijke opvoeding kan ook helpen bij het hanteren van ADHD-problemen. Ouders worden daarbij vaak geholpen als onderdeel van de behandeling van hun kind.
• De capaciteiten van het kind zelf om te leren met de ongemakken om te gaan, spelen ook een rol van betekenis.
naar boven
Bij de screening en het diagnostiekonderzoek kan de kinder- en jeugdpsychiater gebruik maken van de volgende vragenlijsten/onderzoeksinstrumenten:
Vragenlijsten voor ouders
• CBCL (Child Behavior Check List) voor 6- tot 18 jarigen/6-18
De Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 6-18 jaar (CBCL/6-18, Child Behavior Checklist for Ages 6-18) is een vragenlijst waarmee ouders, andere familieleden of volwassenen die een kind goed kennen vragen kunnen beantwoorden over vaardigheden en gedrag van een kind.
In 20 vragen geven ouders informatie over activiteiten, sociale contacten en schoolwerk. De CBCL/6-18 heeft 118 specifieke vragen over emotionele en gedragsproblemen en twee open vragen over andere problemen. Men kan aangeven hoe goed een vraag nu of in de afgelopen 6 maanden past bij een kind (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak).
De antwoorden op de vragen tellen op tot schalen. De vragen over vaardigheden vormen de vaardigheidsschalen Activiteiten, Sociaal en School, en samen vormen deze de schaal Totale Vaardigheden. De vragen over gedrag vormen de acht probleemschalen Teruggetrokken/Depressief, Lichamelijke Klachten, Angstig/Depressief, Sociale Problemen, Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Normafwijkend Gedrag en Agressief Gedrag. De scores op de probleemschalen Normafwijkend Gedrag en Agressief Gedrag kunnen zowel worden gebruikt als eerste screening voor ODD/CD, als voor het vaststellen van wat er op dit gebied aan de hand is en in welke mate.
• CBCL (Child Behavior Check List) voor 1½- tot 5 jarigen
De Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 1½-5 jaar (CBCL/1½-5, Child Behavior Checklist for Ages 1½-5) is vergelijkbaar met de hierboven besproken lijst. Hij is aangepast voor de jongere leeftijdscategorie. Het is dus ook een vragenlijst waarop ouders, andere familieleden of volwassenen die een kind goed kennen vragen kunnen beantwoorden over gedrag, moeilijkheden en goede dingen van een kind.
De CBCL/1½-5 heeft 99 specifieke vragen over emotionele en gedragsproblemen en vragen over andere problemen. Ouders kunnen aangeven hoe goed een vraag nu of in de afgelopen 2 maanden past bij een kind (0 = helemaal niet, 1 = een beetje of soms, 2 = duidelijk of vaak).
De antwoorden op de vragen tellen op tot de probleemschalen: Emotioneel Reagerend, Angstig/Depressief, Lichamelijke Klachten, Teruggetrokken, Slaapproblemen, Aandachtsproblemen en Agressief Gedrag.
• De SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire)
De SDQ is een korte vragenlijst over de actuele psychologische aanpassing van kinderen en adolescenten van vier tot achtien jaar. Dat wil zeggen: de aanwezigheid van psychische problemen en de gevolgen daarvan voor het dagelijks functioneren. Maar de vragenlijst focust zich ook op de sterke kanten die wijzen op psychologische aanpassing en goede kansen op herstel als zich problemen voordoen.
De vragenlijst bestaat uit 25 vragen die worden gescoord op een drie-puntsschaal: niet waar (0), een beetje waar (1) en zeker waar (2). Samen vormen zij de schalen Emotionele Symptomen, Gedragsproblemen en Hyperactiviteit – Aandachttekort, Problemen met leeftijdsgenoten en Prosociaal Gedrag. De eerste vier schalen tezamen vormen de schaal Totaal Problemen. De versies voor ouders, leerkracht en jeugdige zijn wat betreft deze vragen identiek. Daarnaast zijn er 8 extra vragen over de invloed van de waargenomen moeilijkheden met de psychosociale aanpassing of met het omgaan met de problemen. Hierin wordt gevraagd naar de duur van de eventuele moeilijkheden, de mate waarin de moeilijkheden de jeugdige overstuur of van slag maken en de belemmeringen die het kind ondervindt op het gebied van leren op school en vriendschappen. Daarnaast wordt er gevraagd naar het effect dat dit op de omgeving heeft.
Vragenlijsten speciaal voor kinderen/jongeren
• YSR/11-18 (Youth Self-Report for Ages 11-18)
De Zelf in te Vullen Vragenlijst voor 11-18 jarigen (YSR, Youth Self-Report for Ages 11-18) is een vragenlijst waarop jongeren vragen over zichzelf kunnen beantwoorden over vaardigheden en emotionele- en gedragsproblemen. Veel van deze vragen zijn hetzelfde als op de CBCL/6-18, aangevuld met veertien sociaal wenselijke vragen waarop de meeste jongeren positief antwoorden. Jongeren kunnen voor elke vraag aangeven hoe goed een vraag bij hun past, kijkend naar de afgelopen zes maanden. Dat gaat op dezelfde manier als bij de CBCL/6-18. De YSR omvat onder meer de schalen Activiteiten, Sociaal, Totale Vaardigheden.
• SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire)
De Strenghts and Difficulties Questionnaire voor jeugdigen zelf is geschikt voor jongeren tussen de elf en achttien jaar. Veel vragen zijn identiek aan die van de ouderversie. Zie daarom ook de hierboven genoemde ouderversie.
Vragenlijst voor leraren (mentoren)
• TRF/6-18 en TRF/1½-5 (Teacher’s Report Form for Ages 6-18, ages 1½-5)
De Gedragsvragenlijst voor kinderen, Informatie Leerkracht, is een vragenlijst waarop leerkrachten vragen kunnen beantwoorden over schoolwerk, functioneren en emotionele en gedragsproblemen. Ook kunnen leerkrachten scores op schoolvorderingstoetsen en intelligentietests vermelden.
De TRF omvat 118 probleemvragen waarvan 93 ook in de CBCL/6-18 voorkomen. De andere vragen gaan over gedrag dat ouders niet goed kunnen waarnemen. Denk aan: vindt het moeilijk om aanwijzingen op te volgen, stoort andere leerlingen, veroorzaakt onrust in de klas. Leerkrachten kunnen aangeven hoe goed een vraag bij een leerling past, kijkend naar de afgelopen twee maanden. De antwoordcategorieën zijn hetzelfde als bij de CBCL/6-18.
De TRF omvat onder meer de schalen Schoolresultaten en Functioneren. De scores op de probleemschalen Normafwijkend en Agressief Gedrag kunnen worden gebruikt als screening voor ODD/CD bij de kinderen van 6-18, de score op de schaal Agressief Gedrag kan worden gebruikt bij de screening van kinderen jonger dan 6, maar ook om vast te stellen in hoeverre sprake is van gedragsstoornissen.
• SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire)
De versie voor de leerkracht wijkt ten opzichte van de versie voor de ouders en het kind af wat betreft het aantal vragen dat gebruikt wordt om de invloed van de ADHD te berekenen. Dit zijn de vragen naar de mate waarin de moeilijkheden het kind overstuur of van slag maken. In de leerkrachtversie gaat het om drie vragen, bij de ouders en het kind zijn dit er vijf. In de andere opzichten zijn de lijsten gelijk, zie daarom voor een verdere beschrijving de beschrijving bij de versie voor de ouders hierboven.
Algemene vragenlijsten
• SNAP-IV ofwel de De Swanson Nolan and Pelham-IV
De Swanson Nolan and Pelham-IV-lijst is een vragenlijst voor ouders en leerkrachten en meet op een 4-puntsschaal de ernst van ADHD- en ODD/CD-symptomen. De lijst bestaat uit 90 items, maar is ook in verkorte versie van 26 items te gebruiken. Het instrument kan gebruikt worden voor de evaluatie van het effect van behandeling.
• AVL (De ADHD vragenlijst)
De ADHD vragenlijst (afgekort: AVL) werd ontwikkeld om bij kinderen de (gedrags)symptomen van ADHD te kunnen bepalen. Daarbij verwijst ADHD naar de volgende drie basisvormen van probleemgedrag bij kinderen:
a. aandachtstekort (snel afgeleid en weinig taakgericht)
b. hyperactiviteit (overbeweeglijkheid en motorische onrust)
c. impulsiviteit (ongecontroleerd en ongeremd gedrag).
De AVL is een vragenlijst met in totaal 18 vragen op bovengenoemde drie gebieden. De lijst kan worden ingevuld door ouders, leerkrachten en pedagogisch begeleiders. Het invullen neemt maximaal 15 minuten in beslag.
Lijst voor herhaalde metingen
• Connerslijst
Met deze lijst kan periodiek de ontwikkeling van de ADHD-problemen worden gemeten. Zo kan het effect van psychotherapie en / of medicatie worden gemeten. Ook krijgt men zicht op aspecten die verband houden met ADHD, zoals gedrags-, cognitieve, gezins- en familie-, emotionele, angst- en woedeproblemen. De lijst is geschikt voor peuters, kleuters, kinderen en jongeren. Kortom voor de leeftijdscategorie van 3 tot 17 jaar. Er zijn verschillende versies: de verkorte 12 items vragenlijst en de 26 item vragenlijst.
Betrouwbare psychologische behandelingen
Klik hier voor de samenvatting van 'Gedragstherapeutische groepsoudertrainig'
Klik hier voor de samenvatting van 'Opstandige kinderen, een compleet oudertrainingsprogramma'
Klik hiervoor de beoordeling van 'Opstandige kinderen, een compleet oudertrainingsprogramma'
Klik hier voor de samenvatting van 'Hoe kleiner, hoe fijner'
Klik hier voor de beoordeling van 'Hoe kleiner, hoe fijner'
Klik hiervoor de samenvatting 'Pubers met ADHD'
Klik hier voor een samenvatting van 'CogMed
