Laatste update: Juni 2010
Meewerkende experts: Werkgroep Psychose
> Algemeen
> Differentiaal diagnostiek
> Instrumenten
> Literatuur
Zoals al in de inleiding vermeld is bestaat er bij een deel van de hulpverleners veel onbekendheid ten aanzien van psychose optredend op de kinderleeftijd. Dit komt omdat psychose op deze leeftijd zeldzaam is. Maar inmiddels is bekend geworden dat de duur van de onbehandelde psychose in verband staat met de prognose. Het is daarom belangrijk dat professionals zich hiervan bewust zijn en alert zijn op alarmsymptomen zoals: hallucinaties (vooral auditieve hallucinaties), wanen, sociale achteruitgang, angstig en/of vreemd gedrag en het ontwikkelen van bizarre ideeën. Op zich is het niet ongewoon dat kinderen ‘stemmen’ horen zonder dat zij hier last van hebben of verminderd functioneren. Vooral hallucinaties in combinatie met sociale achteruitgang is alarmerend. Kinderen en jongeren zullen waarschijnlijk deze ‘alarmsymptomen’ niet spontaan melden, het is dus van belang dat de hulpverlener dit uitvraagt.
Daarnaast is het belangrijk dat hulpverleners beseffen dat er een groep jongeren te identificeren is als ‘hoge risico op het ontwikkelen van een psychose’. De incidentie van schizofrenie is laag en daarom heeft screenen van de algemene bevolking geen zin. Er is echter een ‘Ultra High Risk’ groep waarvan uit onderzoek gebleken is dat een deel van deze groep binnen 1 jaar een psychose ontwikkelt. In verband met de prognose is het dus van belang dat er snel wordt doorverwezen naar een specialistisch centrum.
Ook de leeftijd waarop de klachten beginnen wordt in verband gebracht met de prognose. Hoe eerder de klachten, hoe groter de invloed op de ontwikkeling van het kind en ongunstiger het beloop.
Het klinisch beeld bij een kind/ adolescentverschilt vaak van het klinisch beeld bij volwassenen. Bij kinderen en adolescenten is het minder uitgesproken en vaak worden dan ook niet alle DSM-IV criteria voor psychose gehaald maar zijn er toch symptomen die behandeld moeten worden met oog op het beloop en de prognose. Ook de hele testbatterij van meetinstrumenten duurt lang en kan de dokter’s ‘delay’ vergroten.
Het diagnostisch proces moet in ieder geval bestaan uit: psychiatrisch interview, heteroanamnese, ontwikkelingsanamnese, psychologisch onderzoek (IQ bepaling en persoonlijkheidsonderzoek), lichamelijk onderzoek en op indicatie laboratorium onderzoek (bijvoorbeeld bij antipsychotica gebruik). Daarbij kan gebruik gemaakt worden van verschillende diagnostische meetinstrumenten, deze zullen later in dit hoofdstuk besproken worden.
Voor kinderen onder de 12 jaar waar een reëel vermoeden bestaat op psychotische klachten adviseren wij om laagdrempelig overleg te hebben met klinische centra waar ervaring bestaat in de diagnostiek en behandeling van kinderen met psychotische klachten. Door de zeer lage frequentie van psychotische klachten in die leeftijdcategorie is het centreren van expertise nodig.
Psychiatrisch interview/ heteroanamnese
Bij kinderen en jongeren is het in de eerste plaats belangrijk om contact te maken en het vertrouwen van hen en hun familie te winnen. Tijdens de diagnostiek bij kinderen/ jongeren is de informatie van ouders onmisbaar.
De klachten moeten worden geïnventariseerd aan de hand van de aanmeldingsklacht en de DSM-IV criteria voor schizofrenie en verwante psychotische stoornissen. Het is hierbij van belang de chronologie van de klachten goed in kaart te brengen, met speciale aandacht voor start van negatieve symptomen (in verband met de prognose). Een acuut begin van de klachten heeft een betere prognose en er moet gekeken worden of er een stressbron aan het ontstaan van de klachten ten grondslag ligt. Het drugsgebruik moet nauwkeurig worden nagevraagd, om niets te missen moeten alle verschillende middelen worden nagelopen (inclusief roken, koffie en gebruik van energy drinks).
De psychotische klachten: wanen en hallucinaties moeten goed worden uitgevraagd. Afhankelijk van de leeftijd kunnen bepaalde symptomen anders gepresenteerd worden dan bij volwassenen. Dit is uitgebreid besproken in het hoofdstuk ‘Klinisch beeld’ behorend bij dit thema. Differentiaal diagnostisch moeten verschillende psychiatrische stoornissen worden uitgesloten aan de hand van de DSM-IV criteria. Vooral differentiatie van een pervasieve ontwikkelingsstoornis of een bipolaire stoornis kan lastig zijn. De differentiaal diagnose wordt later in dit hoofdstuk uitgebreid besproken.
Familie anamnese
Uitzoeken of er een familiaire belasting voor psychiatrische stoornissen bestaat, vooral psychose, schizofrenie of een andere stoornis uit het schizofrenie spectrum. De familie anamnese moet zorgvuldig en uitgebreid worden uitgewerkt, bij voorkeur tot aan 2de graad familieleden.
Ontwikkelingsanamnese en schoolinformatie
Een aantal zaken moeten in het geval van psychose en schizofrenie expliciet worden nagevraagd: was er sprake van virale infecties tijdens de zwangerschap en/ of obstetrische complicaties? Doornemen belangrijke ontwikkelingstadia, aan de hand van standaard vragenlijsten. Dit omdat uit diverse onderzoeken is gebleken dat toekomstige schizofrene patiënten ontwikkelingsmijlpalen op het gebied van motoriek en taal/spraak later bereiken (Asarnow, J.R., et. al., 1988). Deze kinderen vertonen ook vaker neuro-integratieve en coördinatiestoornissen. In de basisschoolleeftijd doen zich vaker leerstoornissen en milde vormen van ADHD voor. Het meest op de voorgrond staat het gebrek aan sociale competenties, zich uitend in teruggetrokken gedrag, moeite in de omgang met leeftijdgenoten, vermijding van sociale contacten en passiviteit. De kenmerken van een ontwikkelingsstoornis moeten eveneens worden nagelopen. Dit geldt eveneens voor de kenmerken van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis, omdat dit als een fenotypische zwakkere uiting van kwetsbaarheid voor psychosen wordt gezien.
Vragen naar doorgemaakte traumata en in kaart brengen van premorbide functioneren (hiervoor kan eveneens schoolinformatie worden gebruikt). IQ moet bepaald worden.
Aanvullend onderzoek:
Psychologisch onderzoek: intelligentie en neuropsychologisch onderzoek (tijdens een stabiele fase). Lichamelijk onderzoek en zo nodig een consult bij een de kinderarts, neuroloog of klinisch geneticus (bij verdenking op een onderliggend genetisch syndroom). Op indicatie laboratoriumonderzoek. Bij jongeren met een psychose en een laag IQ is het geïndiceerd om aanvullend genetisch onder te laten verrichten.
Een psychose kan ontstaan in het kader van verschillende psychiatrische en somatische ziektebeelden en middelen misbruik. Bij een eerste psychose staat de uiteindelijke diagnose nog niet vast, daarbij zijn de verschillende diagnosen door overlap vaak lastig van elkaar te differentiëren. Vooral bij kinderen en jongeren kan het enige tijd duren voordat de onderliggende stoornis zich uitkristalliseert. Dit geldt ook voor schizofrenie, meestal kan de diagnose niet gesteld worden aan de hand van een eerste psychose. Soms is de diagnose schizofrenie echter evident en dan moet de diagnose ook gesteld worden, want dit heeft consequenties voor de behandeling.
De differentiaal diagnose van psychose is lang, maar sommige oorzaken zijn op kinderleeftijd meer waarschijnlijk dan op volwassenenleeftijd. In dit deel zal met name de differentiaal diagnose van psychose voor kinderen en jongeren besproken worden.
Voor een uitgebreide bespreking van een groot aantal van de onderstaande stoornissen kan verder gekeken worden bij het desbetreffende thema op onze website.
Psychiatrische stoornissen
Aspecifieke hallucinaties en wanen: Ongeveer 8% van de kinderen rapporteerden hallucinaties waarvan het merendeel niet pathologisch (McGee, R., et. al., 2000). Deze kinderen hadden (bijna) geen premorbide problemen, er is zelden sprake van interactie tussen kind en mispercepties, zelden met bijkomende wanen, de psychotische episoden zijn zelden bizarre of paranoïde, de psychotische klachten treden vaker in bepaalde situaties op of worden getriggerd door stress, vaker onverstoorde sociale relaties, zelden beperkingen in taalproductie, verminderde motorische activiteit, of incongruente stemming, of bizarre uitspraken of gedrag. Een deel van de kinderen met aspecifieke hallucinaties hadden wel een positieve familie anamnese voor psychose. Bij follow-up had 20% een acute psychose doorgemaakt en 28% een atypische psychose (Del Beccaro, M.A., et. al., 1988)
Gedrags- en emotionele stoornissen: hallucinaties zijn beschreven bij CD en emotionele stoonissen (Garralda, M.E.,1984), vooral in combinatie met stress. De positieve symptomen zijn vaak tijdelijk, fragmentarisch en gaan zelden gepaard met negatieve symptomen.
Angst- en dwangstoornissen:Kinderen met een posttraumatische stress stoornis (PTSS) hebben vaak levendige herinneringen aan het trauma, soms herbelevingen, derealisatie en depersonalisatie. Jonge kinderen met PTSS kunnen last hebben van hallucinaties, inhoudelijk meestal gerelateerd aan het trauma. Cognitieve klachten (concentratie- en geheugenproblemen), hyperalertheid, achterdocht, snel geïrriteerd zijn en agressie kunnen voorkomen. Al deze klachten kunnen eveneens passen bij een acute psychose.
Kleine kinderen met een obsessief-compulsieve stoornis (OCD) herkennen hun dwanggedachten soms niet als een product van hun eigen geest. Soms kan het moeilijk zijn een ernstige vorm van OCD, bij een kind met gebrekkig inzicht, van psychotische waan te onderscheiden.
Ontwikkelingsstoornissen: Positieve symptomen kunnen ook optreden bij pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Bij adolescenten met schizofrenie is er vaak sprake van een knik in het functioneren terwijl het functioneren bij jongeren met autisme vaak langdurig en progressief is. Met name het onderscheid tussen very early onset schizophrenia (VEOS)/ early onset schizophrenia (EOS) en een stoornissen in het autisme spectrum kan lastig. Bij de VEOS groep wordt pre- en comorbide veel ontwikkelingsstoornissen gezien: autisme, ADHD en coördinatieontwikkelingsstoornis. In een onderzoek van Alaghband Rad (1995) bleek 36% van de steekproef, bestaande uit kinderen, tenminste 1 kenmerk van PDD te hebben en 13% voldeed aan voldoende criteria om de diagnose autisme te stellen.
Het onderscheid met ‘Multiple Complex Developmental Disorder’ (MCDD) kan eveneens moeilijk zijn. Kinderen en jeugdigen met MCDD ondervinden problemen in het sociale contact en gevoeligheid, regulatie van het affect en cognitie, zij kunnen verhoogde associatief zijn en fantasie en realiteit kunnen met elkaar verweven zijn. Een fluctuerend beloop is kenmerkend en met name tijdens stress kunnen de psychotische verschijnselen meer op de voorgrond treden. Uit onderzoek van sprong e.a. (2007) bleek dat 78% van de adolescenten met MCDD voldeed aan de criteria voor At Risk Mentale State (ARMS).
Affectieve stoornissen: Om het onderscheid tussen affectieve stoornis en schizofrenie te maken, moet het premorbide functioneren goed worden nagevraagd. Schizofrenie ontstaat meestal sluipend met slecht verslechterd functioneren. Navragen van de familiaire belasting, ook voor bijvoorbeeld voor bipolaire stoornis, kan helpen bij de differentiatie.
Kinderen met een depressie kunnen last hebben van hallucinaties (meestal auditief), zelden van wanen en uiterst zelden zijn er denkstoornissen. De positieve symptomen zijn gebonden aan de periode van veranderde stemming en zijn stemmingscongruent. De negatieve symptomen die op kunnen treden bij depressie, vlakheid in combinatie met wanhoop en somberheid, zijn vaak wel te onderscheiden van de typische vlakheid bij schizofrenie. Gedesorganiseerde gedrag en spraak, verminderd functioneren wordt bij een depressie zelden gezien.
Bipolaire stoornis: Uit een follow up studie (Werry, J.S., et. al., 1991) gevonden dat 50% van de adolescenten met diagnose bipolaire stoornis initieel als schizofreen gediagnosticeerd waren. Schizofrene kinderen hebben vaker dan bipolaire kinderen premorbide persoonlijkheidsproblemen en ontwikkelingsstoornissen, een sluipend begin van de klachten, meer last van wanen en afgevlakt affect. Kinderen met een vroege bipolaire stoornis hebben vaker ADHD in de voorgeschiedenis.
Schizoaffectieve stoornis: Schizofrenie komt voor op de kinder- en adolescentenleeftijd. Vanwege de lage prevalentie, met name op kinderleeftijd, zijn veel hulpverleners er niet alert op en worden de symptomen in het kader van meer ‘bekende’ psychiatrische stoornissen geplaatst. Voor een uitgebreide uitleg over het klinische beeld van schizofrenie op kinder- en adolescentenleeftijd, zie ‘Inleiding’ behorend bij dit thema. In onderzoeken wordt ook wel de term ‘Multidimensionally impaired disorder’ (MDI) gehanteerd. Dit is een groep kinderen en jongeren met een atypische psychose die niet voldoet aan voldoende criteria om de diagnose schizofrene te stellen.
Persoonlijkheidsstoornissen: Deze worden meer gezien tijdens de late adolescentie en begin van de volwassenheid. Met name schizotypische persoonlijkheidsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen gepaard gaan met psychotische klachten en kortdurende psychotische episoden. 25% van de jongeren met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen schizofrenie of een schizoaffectieve stoornis.
Atypische dissociatieve stoornis of dissociatieve identiteitsstoornis: Dissociatieve stoornissen kunnen gepaard gaan met akoestische hallucinaties en moet dus in de differentiaal diagnostische overwegingen bij psychose worden meegenomen.
Organische en somatische ziektebeelden:
Middelen misbruik: is een belangrijke oorzaak van psychose bij adolescenten en volwassenen. De concepttekst multidisciplinaire richtlijn schizofrenie 2010: Onderscheid psychotische stoornis door cannabis van schizofrenie, is een vraagstuk dat met name speelt bij de eerste psychose. Aanbeveling: Als psychotische symptomen bij cannabisgebruikers niet binnen enkele dagen overgaan moet men rekening houden met de mogelijkheid dat de psychose de eerste manifestatie is van een chronisch, psychotische stoornis die niet meer overgaat ook al wordt het middel gestaakt.
Net als bij volwassenen kunnen psychosen bij kinderen en jongeren veroorzaakt worden door een veelvoud aan organische stoornissen, onder andere temporale epilepsie, een hersentumor, een hersenvliesontsteking, neurondegeneratieve stoornissen en een delier. Neurodegeneratieve stoornissen zijn uiterst zeldzaam op kinderleeftijd en gaan vaak gepaard met bewegingsstoornissen en verlies van reeds aangeleerde cognitieve vaardigheden. Een delier ontstaat doorgaans in enkele uren tot dagen, is van voorbijgaande aard en wordt gekenmerkt door een fluctuerend beloop. Voorop staan: vermindert bewustzijn, gestoorde aandacht en cognitieve functies. Een delirium bij kinderen kan meerdere oorzaken hebben, waaronder middelen misbruik.
Genetische syndromen: verschillende genetische syndromen kunnen samengaan met psychotische klachten, waaronder velocadiofaciaal syndroom (DiGeorge syndroom), syndroom van Klinefelter, prader- willie syndroom.
Een diagnose moet betrouwbaar en reproduceerbaar zijn. Daarom kan het verstandig zijn met gestandaardiseerde vragenlijsten en interviews te werken. Van belang is dat deze instrumenten ook van toepassing zijn op kinderen en adolescenten. Anders dan in de volwassenenpsychiatrie moeten meetinstrumenten in de kinder- en jeugdpsychiatrie ook gericht zijn op het vergaren van informatie van ouders en andere bronnen zoals school.
In de concepttekst 2010 van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie staat: “De werkgroep is van mening dat het zinvol is om bij iedere patiënt die verdacht wordt van een schizofrene stoornis een semi-gestructureerd diagnostisch interview af te nemen (CASH, SCAN, SCID), omdat deze procedure de kans op foutieve diagnostiek verkleint en soms nog belangrijke aanvullende informatie oplevert. Bij een dergelijk interview moeten minimaal de volgende onderwerpen aan bod komen: stemmingsstoornis, druggebruik, wanen, hallucinaties, formele denkstoornis, bizar gedrag, negatieve symptomen”.
De concepttekst van de herziene versie van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie 2005 geeft ook een aanbeveling ten aanzien van screenen van de ‘hoge risico groep’: ‘De werkgroep meent dat deze instrumenten alleen gebruikt moeten worden in een onderzoeksetting’. De Compregensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) en (SIPS/ SOPS) worden in de richtlijn als enige genoemd.
De exacte volgorde waarin de verschillende meetinstrumenten worden ingezet kan per individuele casus verschillen. Het is vaak wel verstandig om de belangrijkste einddoelen van het diagnostisch proces vooraf op te stellen.
Het is tevens van belang te vermelden dat de diagnostische testbatterij niet mag leiden tot vertraging van behandeling van de belangrijkste symptomen, in verband met de negatieve invloed hiervan op de prognose.
Tabel 1: aanbevolen meetinstrumenten in deze richtlijn
|
|
Screening |
Diagnostiek |
|
Interview |
|
SIPS/SOPS(link naar samenvatting& beoordeling in aantocht) |
|
Vragenlijst |
|
Meetinstrumenten gericht op psychotische problematiek:
- Compregensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS) (Yung et.al., 1996): is een semigestructureerd interview dat een training vereist voor afname.
- Ditzelfde geldt voor de Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS) en Scale of Prodromal Symptoms (SOPS). CAARMS en SIPS/ SOPS zijn vergelijkbare instrumenten.
Meetinstrumenten gericht op comorbiditeit:
- Composite International Diagnostic Interview - Substance Abuse Module(CIDI-SAM): is een gestructureerd en gedetailleerd diagnostisch interview, ontwikkeld om diagnosen op het gebied van middelen misbruik en –afhankelijkheid te stellen bij jongeren vanaf 15 jaar.
- Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL 6-18): De CBCL is een instrument om gedrags- en emotionele problemen en vaardigheden van kinderen en jongeren (van 6 tot en met 18 jaar), zoals door ouders gerapporteerd, op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren.
Meetinstrumenten gericht op sociaal en maatschappelijk functioneren:
- Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS): is een schaal vergelijkbaar met de GAF om het sociaal en professioneel functioneren in kaart te brengen.
Alaghband-Rad J, McKenna K, Gordon CT, Albus KE, Hamburger SD, Rumsey JM, Frazier JA, Lenane MC, Rapoport JL. (1995). Childhood-onset schizophrenia: the severity of premorbid course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 34(10): 1273-83
Asarnow JR, Ben-Meir S. (1988). Children with schizophrenia spectrum and depressive disorders: a comparative study of premorbid adjustment, onset pattern and severity of impairment. J Child Psychol Psychiatry; 29(4): 477-88
Del Beccaro MA, Burke P, McCauley E. (1988). Hallucinations in children: a follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 27: 462-465
Garralda ME. (1984). Hallucinations in children with conduct and emotional disorders: I. The clinical phenomena. Psychol Med; 14(3): 589-96
McGee R, Williams S, Poulton R. (2000). Hallucinations in nonpsychotic children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39(1): 12-3
Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2010). Concepttekst herziene versie van Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie 2005. Utrecht: Trimbos-instituut
(Via: http://ggzrichtlijnen.nl.ancha.site4u.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=89)
Sprong M, Becker HE, Schothorst PF, Swaab H, Ziermans TB, Dingemans PM, Linszen D, van Engeland H. (2008). Pathways to psychosis: a comparison of the pervasive developmental disorder subtype Multiple Complex Developmental Disorder and the "At Risk Mental State". Schizophr Res; 99(1-3): 38-47
Werry JS, McClellan JM, Chard L. (1991). Childhood and adolescent schizophrenic, bipolar, and schizoaffective disorders: a clinical and outcome study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 30(3): 457-65
