Laatste update: Juni 2010
Meewerkende experts: Werkgroep Forensische Kinder- en Jeugdpsychiatrie
> Algemeen
> Epidemiologie
> Wettelijke kaders
> Tussen vrijwilligheid en motivatie
> Behandeling
> Perspectief ouders
> Literatuur
Op het raakvlak van de Jeugd Geestelijke Gezondheidszorg (Jeugd-GGZ) met justitie bevindt zich de forensische jeugdpsychiatrie. De twee hoofdtaken zijn: het adviseren over het geestelijk functioneren van jongeren en het verplegen en behandelen van hen binnen een justitieel kader. Rapporteren en behandelen kan binnen een strafrechtelijk, civielrechtelijk of zelfs 'vrijwillig' kader. In dit thema richten wij ons op:
1. Diagnostiek en behandeling op ‘vrijwillige basis’ van jongeren met grensoverschrijdend gedrag zonder maatregel. Dit zijn jongeren die niet naar een forensische kinder- en jeugdpolikliniek worden gestuurd vanwege het plegen van een strafbaar feit maar ter preventie, door bijvoorbeeld school of bureau jeugdzorg. Deze jongeren komen ‘vrijwillig’ maar eveneens onder drang. Dit kan de betrouwbaarheid van hun informatie en hun motivatie voor behandeling in negatieve zin beïnvloeden. Daarbij is er bij deze jongeren vaak risicotaxatie nodig, een expertise van de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie.
2. Diagnostiek en behandeling van jongeren in het kader van een civielrechtelijk onderzoek of maatregel: jongeren vanaf 12 jaar waarbij sprake is van een ondertoezichtstelling al dan niet met 'gesloten' uithuisplaatsing. De kinderen van 0 tot 12 jaar, adoptie- en scheiding- en omgangszaken zijn niet in dit thema opgenomen.
3. Diagnostiek en behandeling van jongeren van 12 tot 23 jaar binnen een strafrechtelijke kader.
Ten aanzien van het diagnostisch proces en het behandeltraject zijn er overeenkomsten tussen de jongeren uit deze groepen maar ook enkele kenmerkende verschillen, waarvan een aantal kort zullen worden toegelicht.
Het thema ‘Forensische Kinder- en jeugdpsychiatrie’ vertoont overlap met andere thema’s van het Landelijk Kenniscentrum, in het bijzonder met gedragsstoornissen (ODD/CD). Het thema forensische kinder- en jeugdpsychiatrie wordt hier apart toegelicht omdat jongeren en hun ouders binnen deze setting niet uit eigen wil in aanraking komen met psychiatrische zorg, maar omdat het hen is opgelegd. Doordat de betreffende jongere veroordeeld is voor een misdrijf of doordat er door een rechter besloten is dat de ontwikkeling van de jongere bedreigd is en ouders en kind hulp nodig hebben, komen zij in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie terecht. Hierdoor wordt het verdere hulpverleningsproces in het forensische veld beïnvloed. Er zijn ook situaties waarin de jeugdige en ouders blij zijn met de opgelegde hulpverlening en hieraan hun medewerking verlenen. Er blijft echter sprake van schipperen tussen ‘vrijwillig en dwang’, zeker daar waar de behandeling niet (volledig) geaccepteerd wordt.
Indien het gaat om diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen in engere zin wordt verwezen naar de andere thema’s op onze website. Hier richten wij ons op onderwerpen specifiek voor het forensische veld.
Het doel van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie is: het bundelen van wetenschappelijke kennis door protocollaire vormen van diagnostiek en psychologische behandelvormen eenvoudig beschikbaar te stellen voor de hulpverleners werkzaam in het veld van de kinder- en jeugdpsychiatrie.
Prevalentie: Uit verschillende internationale studies naar de prevalentie van psychiatrische stoornissen onder gedetineerde jongeren blijkt dat psychopathologie onder deze groep significant meer voorkomt in vergelijking tot jongeren in de gewone bevolking. De percentages die in de verschillende onderzoeken gevonden worden zijn echter niet eenduidig. Dit kan onder andere verklaard worden door verschillen tussen onderzoeksgroepen, methodologische verschillen en omgevingsfactoren (Vreugdenhil, C. 1999).
In de internationale literatuur zijn de externaliserende stoornissen het sterkst vertegenwoordigd bij jongens in detentie. Conduct Disorder (CD) en middelenmisbruik worden het vaakst gerapporteerd. Van de internaliserende stoornissen is depressie de meest voorkomende stoornis (Colins, O. 2010). Qua verschil tussen jongens en meisjes valt op dat er bij jongens relatief gezien vaker sprake is van psychose en bij meisjes vaker van depressie (Fazel, S. 2008).
In Nederland zijn ook enkele studies gedaan. Vreugdenhil (2004) onderzocht de psychopathologie onder gedetineerde jongens, en vond dat er bij 90% van de gedetineerde jongens sprake is van tenminste 1 psychiatrische stoornis voor start van detentie. Hiervan had slechts een klein deel een internaliserende stoornis (angststoornis 9%, affectieve stoornis 6%) en een groot deel een externaliserende stoornis (CD en ODD samen 75%), middelenmisbruik, 34% rapporteerde psychotische klachten en 8% voldeed aan de criteria voor ADHD.
Comorbiditeit: In de studie van Vreugdenhil voldeed 67% van de gedetineerde jongens aan de criteria voor twee stoornissen, waarbij de combinatie internaliserende stoornis en psychotische symptomen het meest werd geconstateerd. Daarnaast werd de combinatie middelenmisbruik ofwel CD/ODD in combinatie met ADHD geconstateerd. Vermeiren (2003) laat in zijn review zien dat in meer dan 50% sprake is van een diagnose gerelateerd aan middelengebruik in combinatie met CD. Uit Amerikaans onderzoek (Abram, K.M. 2003) bleek eveneens dat de combinatie middelen misbruik en ADHD of een gedragsstoornis bij jongens vaker voorkomt dan andere combinaties.
Etniciteit: Niet-westerse jongeren hebben een grotere kans om doorverwezen te worden naar een gesloten GGz of justitiële instelling dan naar een ambulante GGz (Knorth, E.J. 1998), komen vaker in contact met politie en zijn oververtegenwoordigd in justitiële jeugdinstellingen (Vollenbergh, W.A.M. 2003). In de zorg, niet alleen in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie, kan het nuttig zijn specifieke kennis in te zetten over de culturele achtergrond van een cliënt om zo een vertrouwensrelatie met de cliënt en zijn/ haar familie op te bouwen. Ook de klachtenpresentatie kan beïnvloed worden door de culturele achtergrond van een cliënt. Meer informatie over multiculturaliteit in de zorg kan gevonden worden op de website van Mikado, kenniscentrum interculturele zorg.
Psychiatrische stoornis, behandeling en risicotaxatie: Over dit onderwerp verschijnt binnenkort meer informatie. Naar
Binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie kunnen zowel professionals als cliënten te maken krijgen met verschillende wettelijke kaders. De verschillende wetten leiden in de praktijk vaak tot spanningsvelden wat betreft de rol en positie van de gedragsdeskundige, privacy en informatierecht. Omdat het onderwerp ‘Wettelijke kaders’ complex is, zullen hier voorlopig enkel de verschillende wetten kort worden genoemd. In een tweede fase (waarschijnlijk in het najaar van 2010) wordt hier een uitgebreidere tekst geplaatst die recht doet aan de complexiteit van dit onderwerp in de praktijk van de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie.
In de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie gaat het om de volgende wetten:
- De wet op de jeugdzorg (WJZ). Deze wet bepaalt dat jongeren met problemen recht hebben op jeugdzorg. Binnen de jeugdzorg richt het ministerie van volksgezondheid zich op de vrijwillige hulpverlening en jongeren die extra bescherming nodig hebben (voogdij). Het ministerie van justitie houdt zich momenteel nog bezig met jongeren die in aanraking zijn gekomen met het jeugdstrafrecht. Klik hier voor meer informatie over de WJZ.
- De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze wet regelt de relatie tussen patiënt en hulpverlener en geeft de rechten en plichten van beide weer. Klik hier voor meer informatie over de WGBO.
- De Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ). Deze wet regelt de rechtspositie van onvrijwillig opgenomen patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis. Klik hier voor meer informatie over de wet BOPZ.
- Civiele jeugdrecht, binnen het rechtsgebied hebben de meeste zaken betrekking op ondertoezichtstelling (ots) uithuisplaatsing van kinderen. Klik hier voor meer informatie over de wet.
- Jeugdstrafrecht, met onder andere de gedragsbeïnvloedende maatregel (GBM). Het jeugdstrafrecht: voor kinderen in de leeftijd tot achttien jaar geldt het jeugdstrafrecht. Jonge kinderen (tot twaalf jaar) die iets doen wat strafbaar is, kunnen niet strafrechtelijk worden vervolgd. Klik hier voor meer informatie over het jeugdstrafrecht.
- Beginselenwet justitiële jeugdinrichtingen (BJJI). Deze wet omvat de regeling waarin de doelstellingen van de (plaatsing in een) jeugdinrichting aan bod komen evenals de mensenrechtelijke positie van de jeugdige tehuisbewoner (referentie uit jeugdpsychiatrie en recht). Klik hier voor meer informatie over de BJJI.
Sinds 2008 is het jeugdstrafrecht uitgebreid met een gedragsbeïnvloedende maatregel (GBM). Deze vrijheidsbeperkende maatregel, die het midden houdt tussen een taakstraf en de PIJ-maatregel (Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen), biedt de rechter de betere mogelijkheden om jeugdige daders op maat te straffen. De maatregel biedt uitkomst in situaties waarbij de rechter een voorwaardelijke straf of een taakstraf te licht vindt en de PIJ-maatregel te zwaar. Kenmerkend voor de gedragsbeïnvloedende maatregel is dat de jongere een ‘heropvoeding’ ondergaat buiten de gebruikelijke justitiële jeugdinrichting. De GBM wijkt af van andere maatregelen en straffen omdat in het vonnis is vastgelegd welke zorg in het kader van de GBM wordt ingezet, relatie delict en ‘straf’ minder stringent is, de zorg moet worden verleend gedurende de duur van de GBM en indien de jongere niet meewerkt komt hij/zij (langdurig) in detentie.
Zoals in deze paragraaf duidelijk is geworden, hebben hulpverleners die werkzaam zijn in het forensische circuit veel juridische kennis nodig. Het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en psychologie (NIFP) is gestart met een ‘Register pro justitia rapportage’ (lopend project) waarbij als voorwaarde voor registratie geldt: het volgen van een verplichte juridische cursus. De keuze om je als onderzoeker te laten registreren is echter een vrijwillige keuze. Zie verder het NIFP.
Tussen vrijwilligheid en motivatie
Een van de belangrijkste verschillen tussen de algemene kinder- en jeugdpsychiatrie en de forensische jeugdpsychiatrie is dat de forensisch jeugdpsychiater gewend is om te gaan met drang en dwang. Daar waar algemene kinder- en jeugdpsychiaters vaak strikt zich houden aan de absolute vrije wilsuitingen die ten grondslag liggen aan de WGBO, is de forensisch jeugdpsychiater meer gewend om op de grenzen van vrijwilligheid met drang en dwang te werken.
Bijna altijd komen jongeren binnen de forensische jeugdpsychiatrie onder druk van ‘houden aan aanwijzingen van de jeugdreclassering’ bij strafrechtelijke maatregelen of onder dreiging van een machtiging tot uithuisplaatsing als het een civielrechtelijke maatregel betreft. Maar zelfs als er nog geen juridische maatregel van toepassing is, dan dreigt een conflict met de ouders of schorsing van school.
De forensisch jeugdpsychiater maakt strategisch van deze gebruik van (verdergaande) juridische maatregelen. Enerzijds wordt gesteld dat een jongere vrij is om wel of niet aan de behandeling zijn medewerking te verlenen, anderzijds wordt wel gewezen op de negatieve consequenties – door niet medici opgelegd - bij het niet deelnemen aan de behandeling. Begonnen wordt met vrijwilligheid, maar er wordt wel degelijk gebruik gemaakt van (het laten toepassen van) juridisch vergaande maatregelen. Zo wordt de druk langzamerhand opgevoerd: Er wordt eerst uitgegaan van het nakomen op afspraken. Worden de afspraken niet nagekomen, dan wordt de jongere, maar desnoods ook ouders, verwijzer of school actief benaderd, om de jongere alsnog te wijzen op de noodzaak van het deelnemen aan behandeling. In het begin van de behandeling wordt vaak al bij de kennismaking met jongere en verwijzer afgesproken, wat de consequenties zijn van het niet houden aan de afspraken. Mocht de jongere ondanks alle stimulering en actief benaderen van de jongere, besluiten niet deel te nemen aan de behandeling, dan wordt dit gemeld aan de verwijzer, die dan nogal eens een waarschuwingsgesprek houdt en eventueel daarna de rechter informeert (waardoor alsnog detentie of uithuisplaatsing volgt).
Bedacht moet wel worden dat deze drang altijd aangevuld moet worden met het actief motiveren van de jongere en zijn netwerk, zodat uiteindelijk de jongere toch geleidelijk tot een behandeling ‘verleid’ wordt en soms zelfs in tweede instantie de behandelend psychiater als vertrouwenspersoon gebruikt.
Behandeling binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie is zowel gericht op het voorkomen van recidieven en als het creëren van omstandigheden die de ontwikkeling van het kind gunstig beïnvloeden. Belangrijk aangrijpingspunt voor het voorkomen van recidieven, en dus ook van behandeling, vormt de uitkomst van de risicotaxatie (hier wordt uitgebreid op in gegaan in het hoofdstuk Diagnostiek).
Binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie zijn interventies vaak gericht op voorkomen van delictgedrag. Dit thema richt zich juist op behandeling van psychiatrische stoornissen in engere zin binnen een justitieel kader. De behandelbehoefte is vaak groter dan slechts de behandeling van de gedragsstoornis. Binnen het forensische veld wordt daarom een combinatiebehandeling aangeboden: behandelen van zowel de gedragsstoornis, de eventuele onderliggende psychiatrische stoornis als een systeeminterventie (gezin, werk en school). Daarbij dient er steeds gestreefd te worden naar de minst ingrijpende interventie, indien nodig kan vervolgens alsnog een behandeling gestart worden met een meer gedwongen en meer gesloten karakter (bijvoorbeeld residentiële behandeling).
Zoals reeds in de inleiding besproken is, richt dit thema zich op drie groepen jongeren in het forensische veld: jongeren met grensoverschrijdend gedrag die op ‘vrijwillige basis’ een behandeling aangaan, jongeren vanaf 12 jaar met een civielrechtelijke maatregel, (OTS met 'gesloten' uithuisplaatsing) en jongeren met een strafrechtelijke maatregel. Per groep zijn er verschillende behandeltrajecten mogelijk afhankelijk van de problematiek, de opdrachtgever en de wet waarbinnen de zorg wordt verleend. De zorg kan geleverd worden in een ambulante setting, middels dagbehandeling of residentieel. Tot slot kan gekozen worden voor een behandelsetting in het forensische veld of in de reguliere jeugd GGZ. Voor een overzicht van de verschillende groepen, behandelsettings en juridische kaders klik hier (hier komt binnenkort een stroomdiagram!).
Voor behandeling van de psychiatrische stoornis in engere zin wordt verwezen naar de desbetreffende thema’s op onze website. Omdat psychopathie niet als apart thema op onze website besproken wordt, zullen kort de behandelopties bij jongeren met psychopathische kenmerken in het hoofdstuk ‘Protocollaire psychologische behandelvormen’ besproken worden. In het hoofdstuk ‘Medicatie’ van dit thema is een protocol opgenomen, gericht op medicatie bij bestrijding van agressie als symptoom. De medicamenten die in dit protocol genoemd worden staan ook in ons formularium.
Het Landelijk Kenniscentrum neemt de ervaringskennis van ouders (en patiënten) mee in haar protocollen. Ouders met kinderen die behandeld zijn binnen de forensische jeugdpsychiatrie merken het volgende op:
Ouders voelen zich vaak te veel buitenspel staan. Zij willen als gelijkwaardige gesprekspartner van professionals optreden en zijn ervaringsdeskundige ten aanzien van hun zoon of dochter. In verband met algemene onbekendheid met het forensische en jeugdpsychiatrische veld is een duidelijke en volledige voorlichting van groot belang over procedures en inhoud van diagnostiek en behandeling. Ouders stellen prijs op een regelmatig contact met de verantwoordelijke professionals, waarin ouders op de hoogte gebracht worden van wijzigingen in het behandelpan. Ouders maken zich zorgen over het ontbreken van intensieve nazorg, en hebben baat bij regelmatige evaluaties.
Ouders geven aan dat zij meer informatie en steun zouden willen hebben indien hun zoon of dochter inmiddels meerderjarig is en hulp weigert.
Abram KM, Teplin LA, McClelland GM, Dulcan MK. (2003). Comorbid psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry; 60(11): 1097-108
Colins O, Vermeiren R, Vreugdenhil C, van den Brink W, Doreleijers T, Broekaert E. (2010). Psychiatric disorders in detained male adolescents: a systematic literature review. Can J Psychiatry; 55(4): 255-63
Fazel S, Doll H, Långström N. (2008). Mental disorders among adolescents in juvenile detention and correctional facilities: a systematic review and metaregression analysis of 25 surveys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 47(9): 1010-9. Review
Knorth EJ, Eldering L. (1998). Immigrant adolescents in residential group care and treatment settings: Research and experience in the Netherlands. Child and Youth Care Forum; 27: 237-258.
Vermeiren R. (2003). Psychopathology and delinquency in adolescents: a descriptive and developmental perspective. Clin Psychol Rev; 23(2): 277-318. Review
Vreugdenhil C, Doreleijers TA, Vermeiren R, Wouters LF, van den Brink W. (2004). Psychiatric disorders in a representative sample of incarcerated boys in the Netherlands. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 43(1): 97-104
Vollebergh WAM. (2003). Gemiste kansen, Culturele diversiteit in de jeugdzorg. Kind en Adolescent; 24: 209-221
