Laatste update: Juni 2010
Meewerkende experts: Werkgroep Forensische Kinder- en Jeugdpsychiatrie
> Algemeen
> Instrumenten
> Literatuur
Zoals reeds in de inleiding vermeld is, ligt de focus van dit thema op jongeren in het forensische veld verdeeld naar 3 groepen, namelijk:
1. Jongeren die op vrijwillige basis meewerken aan het diagnostisch onderzoek (focus hierbij is vrijwilligheid en motivatie).
2. Jongeren ouder dan 12 jaar die in het kader van een civielrechtelijke procedure onderzocht worden (focus hierbij is het verschil tussen beslissings- en behandeldiagnostiek).
3. Jongeren die in een strafrechtelijk kader onderzocht worden (focus hierbij ligt op pro justitia rapportage en diagnostiek naar psychiatrische stoornissen in engere zin).
Diagnostiek naar psychiatrische stoornissen in engere zin wijkt in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie niet af van dergelijke diagnostiek in de reguliere GGZ, maar er zijn wel enkele specifieke aandachtspunten tijdens het diagnostisch proces te benoemen. In dit hoofdstuk worden per jongeren groep enkele aandachtspunten toegelicht, namelijk de onderwerpen die in de bovenstaande tekst dikgedrukt zijn. Toegevoegd met de onderwerpen ‘Risicotaxatie’ en ‘Delictanalyse’, omdat deze onderwerpen specifiek zijn voor het forensische veld.
Hulpvraag en motivatie
De jongere en zijn/ haar ouders komen niet naar de forensische kinder- en jeugdpsychiater omdat hij/ zij een probleem hebben, maar vanwege het feit dat de omgeving vindt dat behandeling moet plaats vinden. De jongeren - en in mindere mate de ouders- kunnen (gedeeltelijk) de medewerking weigeren of juist sociaal wenselijk antwoorden geven.
Zeker als een jongere gedeeltelijk of in het geheel niet meewerkt, moet een hulpverlener via observatie en informatie van derden toch informatie inwinnen en op basis van die gegevens en een advies uitbrengen. Er zijn ook motiverende gesprekstechnieken om een jongere tot medewerking te motiveren. Deze zijn ontwikkeld voor de verslavingszorg maar worden tegenwoordig bij andere patiënten populaties ingezet, meestal ter bevordering van de therapietrouw. In een onderzoek, gericht op volwassenen, naar het effect van motiverende gesprekstechnieken om het aantal no-shows in forensische ambulante setting te verminderen, bleken dergelijke technieken effectief te zijn.
Sociaal wenselijk antwoorden is een fenomeen dat in de algemene bevolking veel voorkomt maar zeker in de forensische populatie. Mogelijk vanwege het onvrijwillige karakter en de mogelijke juridische consequenties van de uitkomsten van het onderzoek. Het is dan ook de vraag hoe betrouwbaar de uitkomsten van bijvoorbeeld zelftesten zijn. Bij het afnemen van psychologische testen moet dus een soort ‘sleutel‘ voor de detectie van sociaal wenselijke antwoorden worden ingebouwd.
In het psychiatrisch onderzoek kan het vaak lastig om de sociaal wenselijke antwoorden op te sporen. Goede voorlichting helpt bij het opbouwen van vertrouwen en daarmee mogelijk ook bij afname van sociaal wenselijke antwoorden. Het is ook belangrijk om geen genoegen te nemen met het eerste antwoord en goed door te vragen. Het confronteren van de jongere met de feiten of informatie van derden kan helpen om dergelijk gedrag opsporen. Tenslotte bestaan er methodieken om sociale wenselijkheid op te sporen en te veranderen, door een combinatie van directe en indirecte vragen ( ‘wat zou een ander doen in die situatie?‘).
Civielrechtelijke rapportages, beslissings- versus behandeldiagnostiek
Behandeldiagnostiek, ook wel zorgdiagnostiek genoemd, is diagnostiek ten behoeve van (het starten of indiceren van) zorg. Het is diagnostiek die de gezinsvoogd, de begeleider of de behandelaar ‘dient’ en is gericht op de psychiatrische stoornis in engere zin. Deze vorm van diagnostiek vindt plaats met toestemming van de jongere en zijn/haar ouders en valt geheel onder de WGBO.
Als een antwoord nodig is op beslissingsgerichte vragen van de opdrachtgever (de rechtbank, de Raad voor de Kinderbescherming of Bureau Jeugdzorg), om tot een juridisch besluit te komen, dan wordt een forensisch diagnostisch onderzoek aangevraagd (rapportage) en dit noemt men beslissingsdiagnostiek. Deze vorm van diagnostiek verloopt altijd via het NIFP, eventueel daarna uitgevoerd door FORA. De informatie die de jongere en zijn/ haar ouders geven aan de rapporteur hebben consequenties, het advies van de rapportage dient als basis voor een civielrechtelijk besluit, zoals bijvoorbeeld een OTS met gesloten uithuisplaatsing. Bij beslissingsdiagnostiek bestaat het risico dat de jongeren en de ouders informatie achterhouden of sociaal wenselijke antwoorden geven, uit angst voor een civielrechtelijk besluit. Hier speelt dus ook het onderwerp motivatie, alleen moeten nu, anders dan bij strafrechtelijke rapportage, zowel de jongere als de ouders gemotiveerd worden om medewerking te verlenen.
In praktijk is het onderscheid tussen beslissings- en behandeldiagnostiek kunstmatig, bij forensisch diagnostisch onderzoek worden meestal ook behandelvragen gesteld. Het is daarom van belang dat de onderzoeker zich bewust is van de ‘valkuilen’ en beperkingen van beslissingsdiagnostiek. Tevens dient de onderzoeker te beschikken over de kennis en kunde om de jongere en de ouders te motiveren en zou de noodzakelijke informatie in te winnen die nodig is voor behandeldiagnostiek. Ook hier schippert de onderzoeker tussen ‘vrijwilligheid en motivatie’, de hierboven beschreven handvaten zijn ook toepasbaar beslisdiagnostiek.
Indien aanwezig dan kan de psychiatrische stoornis in engere zin in de rapportage worden beschreven onder ‘beschrijvende diagnose’. Hier kan ook worden vermeld of er sprake was van sociaal wenselijke antwoorden of beperkte medewerking. Tot slot kan de zorgvraag ten aanzien van de psychiatrische stoornis in engere zin hier omschreven worden.
Het onderscheid tussen beslissings- en behandeldiagnostiek in civielrechtelijke rapportage wordt hier besproken omdat de positie van de ouders, hun rechten en plichten, in het geval van beslissingsdiagnostiek bij veel opdrachtgevers niet goed bekend zijn. Dit wordt besproken in het deel ‘Wettelijke kaders’, een onderdeel van de ‘Inleiding’, dat op deze website verschijnt in het najaar van 2010.
Pro justitia rapportage en psychiatrische stoornissen in engere zin
Een pro justitia rapportage kan variëren van enkele gesprekken tot een intensieve klinische observatie van 6 tot 7 weken.
Voor de pro justitia rapportage binnen de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie geldt het Landelijk Kader Forensische Diagnostiek Jeugd (FDJ) waarin het zogenoemde ‘Indicatie overleg’ is vastgelegd. Het doel van het FDJ is het vergroten van de doelmatigheid van de onderzoeksaanvragen, de doorloop te verkorten en de kwaliteit van de rapportages te verbeteren. In 2009 is een evaluatieverslag over de FDJ gepubliceerd.
De pro justitia rapportage heeft een duidelijk format, als leidraad voor de rapportage kan de (concept)richtlijn (2009) ’Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken (‘pro justitia’)’ van de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP) gebruikt worden. Hierin staan ook enkele delen die specifiek gericht zijn op jongeren.
Bij pro justitia rapportage draait het om een aantal vragen die de rechter van de rapporteur beantwoordt wil hebben: kwam het door een 'gebrekkige ontwikkeling' of een 'ziekelijke stoornis van de geestvermogens' dat deze jongere dit delict pleegde? Wat is de kans dat deze jongere het weer doet en wat zijn de mogelijkheden om de kans hierop te verminderen en de ontwikkelingsmogelijkheden van deze jongere te verbeteren?
Omdat beoordelingen momentopnamen zijn, is belangrijk om een goede beschrijvende diagnose te geven, rekening houdend met de ontwikkelingfase van de jongere. Zodat men tijdens het verdere justitiële traject alert is op veranderingen van het klinisch beeld en de eventuele consequenties hiervan voor de behandeling.
De mogelijkheden om de recidiefkans te verlagen en de ontwikkelingsmogelijkheden van de jongere te verbeteren worden omschreven in een behandeladvies. Dit behandeladvies moet haalbaar en dus concreet zijn, bijvoorbeeld een specifieke psychotherapie aanbevelen. Degene die een pro justitia rapportage opstelt moet kennis hebben van het behandelaanbod van de verschillende forensische instellingen.
Voor diagnostiek naar psychiatrische stoornissen in engere zin wordt verwezen naar de desbetreffende thema’s op onze website. Hier zal alleen ingegaan worden op onderzoek naar psychopathische kenmerken bij jongeren, omdat dit onderwerp specifiek is voor de forensische praktijk.
Psychopathische kenmerken: Kernsymptomen van psychopathie zijn: interpersoonlijke (oppervlakkige charme, egocentriciteit, pathologisch liegen, manipulatie), affectieve (oppervlakkige emoties, gebrek aan empathie, schuldgevoel of berouw) en gedragsmatige problemen (impulsiviteit, onverantwoordelijk gedrag, aanhoudende schending van sociale normen en verwachtingen). Psychopathie is (nog) geen officiële DSM-IV diagnose, maar de kenmerken worden ook niet omschreven binnen een andere (gedrags)stoornissen. Omdat jongeren nog in ontwikkeling zijn, spreekt men liever van psychopathische trekken. Het diagnostisch proces naar psychopathie is vaak tijdrovend omdat gegevens uit observatie en informatie van derden nodig zijn, om hiermee de jongere tijdens het gesprek te confronteren (is iemand geneigd te liegen of manipuleren?). Tevens heeft psychopathie een uitgebreide differentiaal diagnose, waarvan wij in deze richtlijn alleen het onderscheid tussen autisme spectrum stoornissen (ASS)ven psychopathische kenmerken extra toelichten. Onderscheidend is dat er bij ASS sprake is van rigiditeit die niet terug te zien is bij psychopathie. Daarnaast zijn jongeren met psychopathische kenmerken/ psychopathie wel in staat om in te leven of verplaatsen in een ander, maar hebben zij hier geen gevoel bij. Voor een uitgebreide beschrijving van ASS wordt verwezen naar het desbetreffende thema op onze website.
Het is van belang alert te zijn op psychopathische trekken bij delinquente jongeren omdat uit onderzoek is gebleken, dat psychopathische trekken bij jongeren in een justitiële behandelinrichting een significante voorspeller zijn voor problematisch gedrag binnen de instelling, vooral fysiek gewelddadig gedrag (Salekin, R.T. 2010). Dit vereist een andere benadering en behandeling. Binnenkort verschijnt er in het hoofdstuk ‘Protocollaire psychologische behandelvormen’ een korte toelichting op de behandeling van jongeren met psychopathische kenmerken.
Structureel screenen naar psychopathische trekken kan dus zinvol zijn. Hiervoor wordt internationaal voornamelijk de Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV) gebruikt. Dit instrument vereist de nodige training, maar wordt in Nederland voornamelijk als leidraad gebruikt om de verschillende psychopathische trekken na te lopen en indien aanwezig in de beschrijvende diagnose te beschrijven. Vanwege het risico op een negatief stigma moet in de beschrijvende diagnose worden vermeld dat het geen life-time diagnose betreft en er moet regelmatig follow-up plaatsvinden. De PCL:YV wordt verder besproken in de paragraaf Meetinstrumenten van dit hoofdstuk.
Risicotaxatie en delictanalyse
Specifiek voor de (strafrechtelijke) forensische kinder- en jeugdpsychiatrie tijdens de diagnostische fase is de risicotaxatie en delictanalyse. Beide zeggen iets over de recidive kans en het risico op recidieven is een aangrijpingspunt voor de behandeling.
Crimineel gedrag kan bekeken worden vanuit het ‘Levensloopmodel’, kort gezegd: Alles wat een jongere in de huidige leefomgeving meemaakt werkt door in de volgende leefomgeving/ levensfase. Negatief geformuleerd betekent dit dat hoe eerder er iets misgaat, hoe zorgelijker dit is voor de verdere ontwikkeling. Risicofactoren worden vaak ingedeeld naar verschillende niveau’s: risicofactoren op kindniveau, op gezinsniveau en omgevingsniveau (school en leeftijdsgenoten, maatschappelijke factoren). Daarnaast kan men risicofactoren en beschermende factoren onderscheiden. Beschermende factoren zijn factoren die een positieve ontwikkeling/ herstel bevorderen. Beschermende factoren zijn het meest voorspellend of iemand wel of niet zal recidiveren (Lodewijks, H.P.B. 2003.).
Bij de risicotaxatie gaat het om de volgende vragen: welke factoren die het recidive risico kunnen beïnvloeden komen voort uit de geconstateerde stoornis bij onderzochte? Welke andere factoren en condities zijn hierbij ook van belang en hoe zit het met de onderlinge beïnvloeding van de verschillende factoren op elkaar? Risicotaxatie gebeurd door middel van meetinstrumenten, deze zullen later in dit hoofdstuk besproken worden, in combinatie met het klinisch oordeel van de onderzoeker.
Een onderdeel van de rapportage is onderzoek naar het tenlastegelegde middels een delictanalyse. Indien er sprake is van een psychiatrische stoornis moet er gekeken worden of er een verband bestaat tussen de stoornis en het delict. Onderzoek naar het tenlastegelegde gaat tijdens het diagnostisch proces vooral om de vragen: hoe voelde de jongere zich tijdens de aanloop naar het tenlastegelegde en hoe na afloop? Was er sprake van alcohol- en/of middelenmisbruik ten tijde van het gepleegde delict?
Tijdens de behandeling kan een delictanalyse als basis dienen voor een delictscenario, op basis waarvan dan een terugval preventieplan gemaakt kan worden. Middelenmisbruik komt veel voor bij jongeren in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie, dus middelen misbruik moet zeer nauwkeurig en volledig worden uitgevraagd.
Het kan zijn dat een jongere het delict (gedeeltelijk) ontkent. Hierdoor wordt het moeilijk om een uitspraak te doen over de relatie tussen het delict en de psychiatrische stoornis en dus ook over de recidiefkans. Het kan ook zo zijn dat je informatie krijgt van de jongere over een delict dat nog niet bekend is bij justitie. Deze informatie is te gebruiken bij de behandeling, maar het is telkens een individuele afweging of dit ook gemeld moet worden bij justitie, waarbij de ernst van het delict bepalend is. In de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie gaat het niet om waarheidsbevinding, dat doet justitie. Het kan soms helpen dit duidelijk te communiceren naar de jongere.
Bij de keuze voor een risicotaxatie instrument moet gekeken worden naar het doel en het type delict waar het op gericht is en het moet voldoende waarde hebben voor de behandeling.
Hieronder staan de aanbevelingen uit de (concept)richtlijn (2009) ’Psychiatrisch onderzoek en rapportage in strafzaken (‘pro justitia’)’ van de NVvP ten aanzien van risicotaxatie bij jongeren:
Risicotaxatie seksuele recidive: Voor jeugdige zedendelinquenten is een specifiek risicotaxatie instrument ontwikkeld, de Juvenile Sex Offender Assessment Protocol (J-SOAP).
Risicotaxatie naar recidive bij geweldsdelicten: De SAVRY kan als leidraad dienen om tijdens het gesprek de verschillende risico- en beschermende factoren na te lopen en op te nemen in de beschrijvende diagnose.
De contextuele en beschermende factoren zijn belangrijke onderscheidende domeinen met de instrumenten van volwassenen, gezien het belang van de omgeving en de ontwikkelingsdynamiek van jongeren (Borum, R. 2005).
Omdat er een verband bestaat tussen psychopathische trekken en gewelddadige en algemene recidive bij delinquenten adolescenten wordt de PCL:YV ook als risicotaxatie instrument gebruikt (Corrado, R.R. 2004; Das, J. 2004/2007).
Risicotaxatie bij meisjes: Uit onderzoek blijkt dat sommige risico taxatie instrumenten niet toepasbaar zijn op vrouwen (de Vogel, V. 2005). Voor de SAVRY en J-SOAP is dit niet onderzocht (Borum, R. 2005; Prentky, R. 2003). Mogelijk dat bij meisjes andere factoren een rol spelen bij het optreden van specifieke delicten.
Beperkingen risicotaxatie bij jongeren
Voorspellingen gebaseerd op historische factoren en deze factoren liggen bij jongeren minder vast. Zij zijn nog in ontwikkeling waardoor risicofactoren nog te beïnvloeden zijn of vanzelf verdwijnen omdat ze bij de adolescentie fase horen. Bij jongeren zijn de beschermende factoren van grotere invloed dan bij volwassenen, daarom moeten die bij jongeren worden meegenomen in een meetinstrument
De interpretatie van meetinstrumenten bij jongere moet niet zijn: hoe hoger de score, hoe hoger het risico. Het moet gaan om de onderscheidende factoren, bijvoorbeeld indien jongere delict telkens pleegde onder invloed van mededaders dan zal risico aanzienlijk dalen als jongere deze contacten loslaat. Dit zal niet gelden voor een solopleger, daar gelden weer andere onderscheidende factoren.
De inzet van risicotaxatie blijft niet beperkt tot de diagnostische fase maar wordt ook ingezet bij het uitwerken van behandelplan- en evaluatiedoelen, toekennen van meer vrijheden en bij de overgang naar een andere behandelfase.
In de onderstaande tabel staan de aanbevolen interview- en vragenlijsten specifiek voor het diagnostisch proces in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie beschreven. Per instrument is een korte samenvatting en een beoordeling beschikbaar. Momenteel zijn ook andere instanties bezig met het in kaart brengen van de beschikbare en in praktijk daadwerkelijk gebruikte meetinstrumenten, ForCa is zo’n instantie.
Voor screenen naar psychiatrische stoornissen wordt verwezen naar de desbetreffende thema’s op onze website.
Tabel 1: aanbevolen meetinstrumenten in deze richtlijn (binnenkort een link naar onderstaande isntrumenten)
|
|
Screening |
Diagnostiek |
|
Interview |
SAVRY |
PCL-YV
|
|
Vragenlijst |
MAYSI-2 J-SOAP
|
|
Borum R, Bartel PA, Forth AE. (2005). Structured Assessment of Violent Risk in Youth. In: Grisso T, Vincent G, Seagrave D (Red.), Mental health screening and assessment in juvenile justice. New York/London: The Guilford press
Corrado RR, Vincent GM, Hart SD, Cohen IM. (2004). Predictive validity of the Psychopathy Checklist: Youth Version for general and violent recidivism. Behav. Sci. Law; 22: 5-22
Das J, Ruiter C de, Heteren van M, Doreleijers ThAH. (2004). Psychopathie bij kinderen en jeugdigen: stand van zaken en diagnostische instrumenten. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie; 29: 30-43
Das J, Ruiter C de, Lodewijks H, Doreleijers TAH. (2007). Predictive validity of the Dutch PCL:YV for institutional disruptive behavior: findings from two samples of male adolescents in a juvenile justice treatment institution. Behav Sci Law; 25(5): 739-55
Lodewijks HPB, Ruiter C de, Doreleijers ThAH. (2003). Risicotaxatie en risicohantering van gewelddadig gedrag bij adolescenten. Tijdschrift voor Directieve Therapie; 23 (1): 25-42
Prentky R, Righthand S. (2003). Juvenile Sex Offender Assessment Protocol-II (J-SOAP-II). Manual. Internet: www.csom.org/pubs/JSOAP.pdf
Salekin RT, Worley C, Grimes RD. (2010). Treatment of psychopathy: a review and brief introduction to the mental model approach for psychopathy. Behav Sci Law; 28(2): 235-66
Vogel V de. (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. Proefschrift Universiteit van Amsterdam. Amsterdam: Dutch University Press
