Laatste update: juni 2010
> Algemeen
> Klinisch beeld
> Etiologie
> Incidentie en prevalentie
> Risicofactoren
> Preventie
> Comorbiditeit
> Beloop en prognose
> Behandeling
> Literatuur
In dit thema wordt gesproken over eetstoornissen bij jongeren. Hoewel eetstoornissen op steeds jongere leeftijd ontstaan (Favaro e.a., 2009) ligt de focus in de bestaande multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen (Trimbos, 2006) vooral op de (jong)volwassen psychiatrie. Deze multidisciplinaire richtlijn blijkt in de praktijk een veel gebruikt document maar mist de nuance voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. Het Landelijk Kenniscentrum wil biedt een waardevolle aanvulling.
Het thema beschrijft de eetstoornissen anorexia nervosa, boulimia nervosa en eetstoornis niet anderszins omschreven (NAO), overige problemen met eten bij kinderen worden enkel kort beschreven en verwezen.
Tijdens de ontwikkeling van de tekst is ondanks de aandacht voor de verschillende eetstoornissen de nadruk onbewust op anorexia nervosa komen te liggen. Dit kan onder andere te maken hebben met de samenstelling van de expertgroep, alle meewerkende experts zijn verbonden aan klinische behandelcentra waar men voornamelijk met anorexia nervosa te maken krijgt. Een andere reden kan zijn dat boulimia nervosa weinig voorkomt bij kinderen jonger dan 16 jaar. In ieder geval is het Landelijk Kenniscentrum zich bewust van de nadruk op anorexia nervosa en voornemens om op termijn de informatie uit te breiden waar nodig.
Het klinisch beeld van eetstoornissen wordt gekenmerkt door zowel psychische als lichamelijke kenmerken. Eetstoornissen zijn gecompliceerd omdat niet, zoals bij andere somatische ziekten geldt, vanzelfsprekend de wens bestaat om het lichaam weer gezond te laten zijn. Bij zowel anorexia nervosa, boulimia nervosa als eetstoornis NAO is er sprake van preoccupatie met betrekking tot eten. Dan kan zich onder andere uiten in preoccupatie met wat te eten, wel of niet eten, wanneer eten of hoeveel eten. Een specifiek kenmerk van anorexia nervosa is een aanzienlijk laag lichaamsgewicht met daarbij mogelijk uiterlijke kenmerken als lanugobeharing (donsbeharing) en blauwe/witte, koude handen. Bij kinderen is ondergewicht soms lastig vast te stellen omdat ze in plaats van op ondergewicht te zitten ook kunnen achterlopen in hun groei waardoor lengte en gewicht wel in verhouding zijn, maar dan niet met hun leeftijd.
Een specifiek kenmerk van boulimia nervosa zijn de eetbuien gevolgd door compensatoir gedrag (bijvoorbeeld purgeren of gebruik van laxantia). Uiterlijke kenmerken kunnen door het purgeren opgezette klieren in het halsgebied zijn of door het gebruik van laxantia dikke enkels zijn, de laxantia zorgt er voor dat het lichaam extra vocht gaat vasthouden. Tevens kunnen ‘signs of Russell’ zijn, dit zijn kleine wondjes op de knokkels van de handen, ontstaan door het vinger in de keel steken.
De eetstoornis NAO is een restcategorie voor patiënten die wel een eetstoornis hebben maar niet strikt voldoen aan de DSM-IV criteria voor anorexia nervosa of boulimia nervosa. Een mogelijk nieuwe eetstoornis die wordt beschreven in de nog ontwikkeling zijnde DSM-5 is de eetbuistoornis (binge eating disorder). Deze wordt in de praktijk al als zodanig behandeld maar is officieel nog geen aparte eetstoornis.
Bij (zeer) jonge kinderen worden in plaats van eetstoornissen wel problemen met eten gezien, deze worden hier verder niet besproken maar in de bijlage vindt u wel een beschrijving van deze problemen.
Voor de DSM-IV criteria, de DSM-5 criteria en problemen met eten bij (zeer) jonge kinderen klik hier.
Over de etiologie van eetstoornis is maar weinig bekend. Het is wel duidelijk dat eetstoornissen het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren. Zo zijn er factoren die al in aanleg aanwezig zijn (genetische achtergrond en persoonlijkheid) of ongunstige omgevingsfactoren, zoals sociale, culturele en familiale factoren, maar deze zijn ieder op zich niet voldoende om de eetstoornis te veroorzaken (Trimbos, 2006a).
Op dit moment is het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK) de cijfers aan het verzamelen van het aantal kinderen en jeugdigen met een eetstoornis in Nederland, deze cijfers worden in juni 2010 verwacht. Verhulst e.a. hebben in 1997 de 6 maands prevalentie van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij adolescenten (13-18 jaar) vastgesteld. Voor anorexia nervosa was dit 3 per 1.000 en voor boulimia nervosa was dit 2 per 1.000.
In het National Kompas Volksgezondheid van de RIVM is de incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia en boulimia nervosa bij vrouwen in verschillende leeftijdscategorieën beschreven deze cijfers gaan echter over de periode van 1995-1999 (tabel 1).
|
Leeftijd |
Anorexia nervosa |
Boulimia nervosa |
|
5-9 |
4,5 |
0,0 |
|
10-14 |
18,4 |
0,0 |
|
15-19 |
109,2 |
41,0 |
|
20-24 |
32,0 |
42,6 |
|
25-29 |
30,0 |
30,0 |
|
30-34 |
3,2 |
15,8 |
|
35-64 |
5,6 |
6,3 |
Tabel 1. Incidentie (per 100.000 personen per jaar) van anorexia nervosa en boulimia nervosa bij vrouwen in de periode 1995-1999 (Van Son e.a., 2006)
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa komt vooral voor bij meisjes en jonge vrouwen. De prevalentie van anorexia onder adolescenten tot 18 jaar wordt in Nederland geschat op 0,3% (Vandereyken e.a., 2008). Er zijn ongeveer 5.500 jonge vrouwen met anorexia nervosa per jaar in Nederland. De huisarts heeft gemiddeld één patiënt met anorexia nervosa in de praktijk. In Nederland komen er per jaar ongeveer 1.300 personen met anorexia nervosa bij. De huisarts ziet gemiddeld eens in de 5 jaar een nieuwe patiënt met anorexia nervosa in zijn praktijk (Trimbos, 2006a).
Boulimia nervosa
Over de prevalentie van boulimia nervosa bij jongeren valt weinig met zekerheid te zeggen, voor het 16de jaar wordt deze eetstoornis nauwelijks gezien. In Nederland zijn er ongeveer 22.300 jonge vrouwen met boulimia nervosa per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2000 patiënten heeft dan gemiddeld 18 patiënten met boulimia nervosa in de praktijk. Per jaar komen er ongeveer 2.100 personen met boulimia nervosa bij in Nederland. Gemiddeld ziet een huisarts eens in de drie jaar een nieuwe patiënt met boulimia nervosa in zijn praktijk (Trimbos, 2006a).
Geen enkele risicofactor kan direct worden aangewezen als de causale factor bij het ontwikkelen van een eetstoornis, de etiologie van eetstoornissen wordt net als van andere psychiatrische stoornissen als multifactorieel beschouwd. Risicofactoren die specifiek zijn voor de ontwikkeling van anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuistoornis en eetstoornis NAO zijn nog niet gevonden. Zowel familiaire factoren, biologische factoren, culturele factoren en omgevingsfactoren, algemene psychologische factoren en specifieke psychologische factoren kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van een eetstoornis (Trimbos 2006a). In Vandereycken e.a. (2008) worden fotomodellen, balletdansers en topsporters beschreven als specifieke risicogroepen. De belangrijkste risicogroep voor het ontwikkelen van een eetstoornis bestaat uit jonge vrouwen in de leeftijd tussen 15 en 25 jaar (Vandereycken e.a., 2008; Treasure e.a., 2010).
De door Vandereycken e.a. (2008) genoemde specifieke risicofactoren zijn:
- Genetische en biologische risicofactoren:
- Het hebben van eetstoornissen en andere psychiatrische problemen in de familie, zoals stemmingsstoornissen en alcohol- en drugsgebruik;
- Zwaarlijvigheid in de familie;
- Vroege menarche;
- Diabetes.
- Culturele risicofactoren:
- Internalisering van het slankheidideaal, negatieve lichaamsbeleving en extreem lijngedrag.
- Sociale risicofactoren:
- Disfunctionele gezinssystemen;
- Negatieve stressvolle gebeurtenissen of omstandigheden;
- Pesten met het uiterlijk;
- Seksuele intimidatie of seksueel misbruik.
- Algemene psychologische factoren:
- Gebrek aan zelfvertrouwen;
- Negatieve gevoelens;
- Emotionele geremdheid;
- Sociale faalangst;
- Perfectionisme en prestatiegerichtheid;
- Impulsiviteit;
- Angstigheid;
- Obsessieve persoonlijkheidstrekken.
In de multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen wordt dieper ingegaan op de risicofactoren.
Er zijn twee vormen van preventie: primaire preventie en secundaire preventie. Primaire preventie richt zich op de reductie van risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Doelen van primaire preventie zijn: het weerbaar maken tegen de media, het aanleren van assertief gedrag, een verbetering van zelfvertrouwen, het verkrijgen van positievere lichaamsbeleving, het aanleren van assertief gedrag en het verkrijgen van betere vaardigheden om met problemen en conflicten om te gaan. Secundaire preventie heeft als focus vroegtijdige signalering van een (beginnende) eetstoornis, hiervoor is onder andere de signalenkaart eetstoornissen ontwikkeld.
Er zijn diverse preventieprogramma’s ontwikkeld die geïmplementeerd kunnen worden in schoolprogramma’s. In 2007 heeft ZieZo een lesprogramma ontwikkeld met een drieledig doel: preventie en herkenning van eetstoornissen, inzicht geven in beschermende factoren en steun en hulp bieden aan jongeren met een eetstoornis en aan hun omgeving. ZieZo richt zich met dit lesprogramma op zowel primaire als secundaire preventie. (Meer informatie op www.ziezo.eu of klik hier voor de directe link.) Het Dove fonds heeft het programma Body Talk met een bijbehorend werkboek, hierin wordt ook aandacht gegeven aan voorlichting van de leerkrachten en ouders (voor meer informatie klik hier). Uit onderzoek naar het effect van preventieve interventie blijkt dat deze vooral leidt tot een verbeterde kennis van kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. Verandering in attitudes zijn veel moeilijker te bewerkstelligen en blijven meestal ook minder lang hangen (Trimbos, 2006a).
Comorbiditeit komt vaak voor bij eetstoornissen, met name affectieve stoornissen, angststoornissen, obsessief compulsieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer sprake is van comorbiditeit is geïntegreerde behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk om de aard en ernst van de eventuele comorbide psychische stoornissen vast te stellen en te relateren aan het ontstaan en/of voortbestaan van de eetstoornis. Als er zicht is op de onderlinge relatie van de psychische stoornissen kan bepaald worden of de eetstoornis op de voorgrond staat en of de behandeling van de eetstoornis, in het licht van verdere diagnostiek, de prioriteit heeft (Trimbos, 2006b). Voor het stellen van een juiste diagnose is het te allen tijde noodzakelijk om de kenmerken, het beloop en de gevolgen van een eetstoornis zorgvuldig na te vragen. Bij twijfel moet men met name stilstaan bij de eetgestoorde cognities, een mogelijk preoccupatie met figuur en gewicht en de angst om aan de te komen of een verstoord lichaamsbeeld (Vandereycken, 2008).
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa kent een overwegend lang maar eindig, en in een minderheid van de gevallen een chronisch, beloop. De stoornis is gevaarlijk. Wanneer de ziekte echter tijdens de pubertijd begint (i.t.t. de jonge volwassenheid) is mortaliteit lager en een de prognose beter (Steinhausen, 2002; Treasure e.a., 2010).
Bij volwassen is het sterftecijfer ruim 5% per tien jaar, de patiënten overlijden aan directe of indirecte gevolgen van de stoornis. Anorexia nervosa duurt gemiddeld vier jaar met een spreiding van enkele maanden tot tientallen jaren. De kans op een terugval is groot, bij ongeveer één op de vier patiënten wordt een eetstoornis chronisch. Mensen met anorexia nervosa hebben een meer dan gemiddelde kans om ook andere depressieve stoornissen te krijgen, zoals depressie of een angststoornis (Verheij, 2007; Vandereycken, 2008). Wanneer de ziekteduur voor aanvang van de behandeling kort was, is uit meerdere onderzoeken gebleken dat dit een betere prognose gaf (Vandereycken, 2008).
Boulimia nervosa
Naar het beloop en de prognose van boulimia nervosa zijn diverse onderzoeken gedaan. Boulimia nervosa is een eetstoornis met grote kans op terugval of chroniciteit. De diverse onderzoeken met een gemiddelde follow-up periode van dertig maanden rapporteerden een genezingspercentage na de behandeling van 40-60%. Dertig procent van de patiënten die verbeterd waren, kregen binnen twee jaar een terugval (Verheij, 2007). Over mortaliteit kan op basis van onderzoek geen uitspraak worden gedaan. Wel lijkt het zo in tegenstelling tot wat bij anorexia nervosa het geval is dat hoe langer de duur van de boulimia nervosa, hoe groter de kans op herstel (Treasure e.a., 2010).
Eetbuistoornis
Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar het beloop van de eetbuistoornis, uit het onderzoek van Fairburn e.a. (2000) bleek wel dat de prognose voor eetbuistoornis gunstiger is dan die voor boulimia nervosa. Fairburn e.a. (2000) volgden in een prospectief onderzoek 102 jonge vrouwen met boulimia nervosa en 48 jonge vrouwen met eetbuistoornis in een vijfjaar follow-up. De leeftijd varieerde van 16 tot 35 jaar. Slechts 18% van de vrouwen met eetbuistoornis vertoonde na vijf jaar nog een klinische eetstoornis daartegenover had 50 tot 60% van de vrouwen met een boulimia nervosa nog steeds last van een eetstoornis.
Principe voor de behandeling van eetstoornissen is het stepped-care model. Het principe van stepped care houdt in dat aan een patiënt in eerste instantie de minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling wordt aangeboden die mogelijk is en waarvan effect kan worden verwacht gezien de aard en de ernst van de problematiek. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft, wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Dit betekent dus niet dat er altijd met een minimale vorm van behandeling kan worden gestart. Wanneer de ernst van de situatie het vereist, kan er meteen een meer intensieve behandeling nodig zijn. Voor patiënten met anorexia nervosa geldt met name brede consensus is dat de lagere niveaus van stepped care niet toegepast moeten worden. De complexiteit van het ziektebeeld naast het ontbreken van vroege indicatoren voor behandelingssucces vragen om een specialistische benadering (Dalle Grave, R. e.a. 2000; Wilson, G. 2000).
Het gezin wordt (bijna) altijd betrokken bij de behandeling. De behandeling van eetstoornissen vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Bij de behandeling van een eetstoornis is sprake van een 2 sporen beleid, met name bij anorexia nervosa. Een 2 sporen beleid houdt in dat de behandeling bestaat uit een deel met aandacht voor de psychologische problematiek en een deel met aandacht voor de lichamelijke problematiek. In de behandeling van eetstoornissen moet er aandacht zijn voor het de somatiek, voeding en gewicht(-sherstel), de lichaamsbeleving en sociale en psychologische aspecten (Treasure e.a., 2010). Belangrijke behandelelementen zijn psycho-educatie met betrekking tot de stoornis en voeding en gewicht, systeemtherapie en voedingsmanagement.
In elke behandeling voor eetstoornissen moet aandacht zijn voor thematiek rond ambivalentie en motivatie. Het gebruik van op zichzelf staande motivatietechnieken lijkt daarbij minder effectief dan het zoeken naar manieren om binnen een behandeling de motivatie te vergroten.
Voor meer informatie over de protocollaire psychologische behandeling van eetstoornissen klik hier.
Literatuur
Dalle Grave R, Ricca V, Todesco T. (2000). The Stepped-care approach in anarexia nervosa en bulimia nervosa: Progress and problems.
Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Norman P, O’Connor M. (2000). The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young woman. Archives of General Psychiatry; 57: 659-665
Lask B, Bryant-Waugh R. (2007). Eating disorders in childhood and adolescence. Routledge, London, 3rd edition
RIVM, nationaal kompas
Treasure J, Claudino AM, Zucker N. (2010). Eating disorders. The Lancet; 375: 583-593
Trimbos 2006a, Multidisciplinaire Richtlijn eetstoornissen
Trimbos 2006b, Landelijk Basisprogramma eetstoornissen
Steinhausen H-C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am. J. Psychiatry; 159: 1284-1293
Vandereycken W, Noordenbos G. (2008). Handboek Eetstoornissen. De Tijdstroom, Utrecht, tweede herziene druk
Verheij F, (2007). Anorexia nervosa en andere eetstoornissen met magerte of vermagering. Uit: Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. Verheij F, Verhulst FC, Ferdinand RF (red.). Van Gorcum, Assen, eerste druk
Verhulst FC, Ende J van der, Ferdinand RF, Kasius MC. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Ned Tijdschr Geneeskd; 141: 777-781
Wilson GT, Loeb KL, Vitousek KM. (2000) Stepped care treatment for eating disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 68: 4: 564-572
