Laatste update: 26-10-2009
Meewerkende experts: Chaim Huyser

> Samenvatting
> Algemeen
> SSRI’s
> TCA’s
> Overige middelen
> Literatuur

Samenvatting

Aanbevelingen

• Medicatie heeft in de behandeling van obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) een beperkte rol.  Op grond van de gegevens uit de literatuur wordt aanbevolen medicatie pas toe te passen als cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect sorteert en altijd te combineren met cognitieve gedragstherapie.
• Indien besloten wordt tot medicamenteuze behandeling, wordt aanbevolen om een SSRI te kiezen als eerstekeus.

Flowchart

Naar boven

Algemeen

Beknopte omschrijving problematiek

Een patiënt met obsessieve-compulsieve stoornis (OCS)  heeft dwanggedachten en dwanghandelingen. Bovendien is er ook vaak vermijdingsgedrag om de dwanggedachten en dwanghandelingen te voorkomen. De dwanghandelingen en dwanggedachten nemen tenminste een uur per dag in beslag of veroorzaken aanzienlijk leed en interfereren met het dagelijkse leven.

Dwanggedachten of obsessies zijn telkens terugkerende ideeën, beelden of impulsen die meestal als zinloos of verwerpelijk worden ervaren. Dwanghandelingen, zoals wassen, schoonmaken, controleren, herhalen en rechtzetten, dienen vrijwel altijd om de angst opgeroepen door de dwanggedachten te verminderen of te neutraliseren. In de meeste gevallen worden dwanggedachten en dwanghandelingen egodystoon (ik vreemd) beleefd. De kinderen weten dat hun dwanggedachten onzinnig of overdreven zijn en dat zij met hun dwanghandelingen geen gevaren kunnen afwenden. Zij geven dit meestal slechts schoorvoetend toe. Nog minder dan volwassenen laten zij zich leiden door rationele overwegingen. Zij voeren de dwanghandelingen uit ‘voor alle zekerheid’ en voelen zich daar veiliger bij. Voor de diagnose is bij kinderen egodystoniteit geen voorwaarde. De dwangstoornis komt voor bij 0,06% tot 2% van de kinderen tot 18 jaar. Familiariteit en erfelijkheid spelen een belangrijke rol bij het ontstaan. De psychologische en biologische verklaringsmodellen zijn bij kinderen nog weinig onderzocht. Net als bij volwassenen is bij kinderen hyperactiviteit in het cortico-striatale-thalame-circuit vastgesteld. Veel voorkomende co-morbiditeiten zijn angststoornissen, affectieve stoornissen, ticstoornissen en ADHD.

Plaatsbepaling farmacotherapie

In de behandeling van OCS heeft medicatie een beperkte rol.  Er zijn een aantal artikelen gepubliceerd waaruit blijkt dat een behandeling met cognitieve gedragstherapie voorkeur heeft boven een behandeling met medicatie.  Op grond van de gegevens uit deze literatuur wordt aanbevolen medicatie pas toe te passen als cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect sorteert en altijd te combineren met cognitieve gedragstherapie (POTS, 2004; Huyser, 2005; Watson e.a., 2008).  Aan deze artikelen kleven echter wel limitaties. Van Watson (2008) is bekend dat slechts 13 studies in het onderzoek zijn meegenomen en dat CGT studies zijn gepoold ondanks grote heterogeniteit in therapieën, bovendien verschillen de controlegroepen tussen CGT- en farmacotherapie studies.

Als medicatie (sertraline) vergeleken wordt met cognitieve gedragstherapie (CGT), of een gecombineerde behandeling (POTS, 2004; Huyser, 2005) dan blijkt de gecombineerde behandeling significant beter dan medicatie (sertraline) (p= .006) en placebo (p<.001), en ook significant, maar weinig (een verschil van 0.6 op de CY-BOCS) beter dan CGT (p=.008). CGT en sertraline verschilden niet van elkaar, maar beide zijn wel superieur aan placebo. Opvallend zijn de verschillen tussen de centra in zowel de CGT als de medicatie conditie (maar niet bij de gecombineerde behandeling) . Mogelijk dat ervaring in CGT een belangrijke rol speelt ten aanzien van effectiviteit. In een meta-analyse van RCT’s uit 2008 (Watson e.a., 2008) werd het effect van CGT vergeleken met het effect van farmacotherapie (clomipramide, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline). Hieruit blijkt dat het gepoolde effect van CGT hoger is dan het gepoolde effect van farmacotherapie (1.45 vs. 0.48). Dit betekent dat het behandeleffect van CGT hoger is dan dat van farmacotherapie. De volgende opmerkingen zijn echter belangrijk; er werden weinig studies geincludeerd (13) en de CGT studies werden gepoold ondanks de grote heterogeniteit in therapieën.  Hiernaast waren er verschillen in controlegroep tussen CGT en farmacotherapie studies.

Naar boven

SSRI’s

Effectiviteit

Indien besloten wordt tot medicamenteuze behandeling, dan is de eerste keuze een SSRI. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd met sertraline. Er is echter nog te weinig wetenschappelijk informatie beschikbaar over de effectiviteit tussen de verschillende middelen om een keuze te maken tussen de SSRI’s. In een review uit 2006 (Blier e.a., 2006) wordt gesteld dat er geen bruikbare predictieve factoren zijn waarop de keus voor een bepaalde SSRI gemaakt kan worden. Dit review is echter niet van hoge kwaliteit. Omdat er  onvoldoende gegevens aanwezig zijn om een voorkeursmiddel onder de SSRI’s aan te wijzen, moet de keus gemaakt worden op basis mogelijke bijwerkingen en interacties. Hieronder wordt een overzicht gegeven van belangrijk onderzoek over SSRI’s in de behandeling van OCS.

Uit een meta analyse (Geller e.a., 2003) blijkt de effect size van medicatie (SSRI’s en clomipramine) ten opzichte van placebo 0,46 te zijn wat een verbetering van 4 punten geeft op de Children’s Yale Brown Obesessive Compulsive Schedule (CY-BOCS). Een gematigd effect.  In dit onderzoek zijn 12 studies geincludeerd die betrekking hebben op onderzoek naar de effectiviteit van behandeling met SSRI’s van kinderen met OCD. Dit effect is voor alle SSRI’s gelijk (Huyser, 2005).

Zoals eerder vermeld is sertraline  van alle serotonine heropname remmers (SSRI’s) het meest bij kinderen en adolescenten met een dwangstoornis onderzocht (Geller e.a., 2003; POTS, 2004). De effectiviteit van deze middelen ten opzichte van placebo is over het algemeen significant maar matig effectief. (Voor het voorschrijfprotocol van sertraline klik hier)

In een RCT uit 2009 blijkt dat er geen significant verschil is in de effectiviteit tussen citalopram en fluoxetine bij kinderen met OCS (kortdurend gebruik). Het grootste nadeel van deze RCT was de kleine onderzoekspopulatie. (Alaghband-Rad e.a., 2009) Het onderzoek werd uitgevoerd naar aanleiding van positieve resultaten van citalopram uit twee open-label onderzoeken. (Thomsen e.a., 2001; Mukaddes e.a., 2003)

Reinblatt e.a. (2007) rapporteren de bevindingen van de meta-anayse van Geller e.a. (2003) uit deze rapportage blijkt dat er geen significante verschillen zijn in de effectiviteit tussen verschillende SSRI’s. Fluoxetine, paroxetine, sertraline en fluvoxamine waren hierbij meegenomen.  Er zijn er geen studies beschikbaar die SSRI’s in de behandeling van OCS bij kinderen en jongeren direct onderling vergelijken.

In een meta-analyse uit 2008 (Watson e.a., 2008) blijkt dat farmacotherapie een gepoold effect heeft van 0.48. Voor sertraline werd een effectmaat van 0.47 berekend en voor fluoxetine werd een effectmaat van 0.51 berekend. Het vergelijken van gepoolde maten in een meta-analyse  is echter geen valide methode voor het aantonen van significante verschillen in effectiviteit van middelen onderling. (EBRO-beoordelingsformulier systematische review RCT, CBO).

Belangrijke informatie

Suicidaliteit: Er is een licht verhoogd- zij het niet significant – risico op suicidaliteit bij gebruik van SSRI’s in de behandeling van kinderen met OCS, ten opzichte van placebo. De voordelen van behandeling met SSRI’s zijn echter groter dan de risico’s op suicidaliteit (Bridge e.a., 2007; Hammad e.a., 2006). Deze conclusie is gebaseerd op de uitkomsten van twee grote meta-analyses naar de relatie tussen het gebruik van SSRI’s en het voorkomen van suicidaliteit bij kinderen.

In de twee meta-analyses (Bridge e.a., 2007; Hammad e.a., 2006) werden grotendeels dezelfde studies maar verschillende berekeningsmodellen gebruikt. Hierin werden  zelfmoordgedachten en –pogingen, alsmede voorbereidende acties gezien als suicidaliteit. Hammad e.a. (2006) gebruikten fixed-effects models en vonden een matig, doch statistisch significant risico op toename van suicidaliteit. Dit was onafhankelijk van de onderliggende psychiatrische diagnose (MDD, OCD, angst, ADHD, SAD). In het onderzoek werd geen gepoolde risicomaat (RR) specifiek voor OCD berekend. Bridge e.a. (2007) gebruikten random-effects modellen en vonden ook een verhoogde kans op suicidaliteit. Echter minder verhoogd dan in de studie van Hammad e.a.. In de studie van Bridge e.a. werd wel een gepoolde maat voor OCD berekend. Het risicoverschil voor OCD was 0,5% (95% CI:-1,2% tot 2,2%) en was niet significant. Dit gold ook voor andere indicaties (non-OCD, MDD). De auteurs van het artikel concluderen daarom dat de voordelen van de SSRI’s (effectiviteit) opwegen tegen het risico op zelfmoordgedachten/pogingen. (Number Needed  to Treat =6(4-8); Number Needed to Harm =200). Dit betekent echter wel dat SSRI’s terughoudend gebruikt dienen te worden bij de behandeling van OCS en bij gebruik extra te monitoren op suicidaliteit.

Paroxetine geeft bij jongeren  meer kans op suicidaliteit dan andere SSRIs. De fabrikant raadt af paroxetine voor te schrijven bij kinderen, zie het formularium. Om deze reden wordt paroxetine niet vermeld onder  toepasbaarheid en gebruiksgemak. (Expert overweging)

Overige Bijwerkingen: Zie - voor informatie over overige bijwerkingen - bijwerkingen algemeen onder SSRI’s in het formularium. Alleen extra informatie over drop-out cijfers als gevolg van bijwerkingen bij patiënten met OCS is beschikbaar in de wetenschappelijke literatuur.

In de cochrane systematische review uit 2009 (Ipser e.a., 2009) naar de effectiviteit van farmacotherapie van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, waren 11 van de 22 studies gericht op kinderen met OCS. Gemiddeld 7,3% van alle patiënten stopten met de medicatie vanwege bijwerkingen. Er zijn geen resultaten specifiek voor OCS beschreven. Er waren over het algemeen geen verschillen in drop-out cijfers tussen de verschillende geneesmiddelen. De tot nu toe gepubliceerde  trials zijn voornamelijk gericht op het meten van de effectiviteit van de SSRI’s waardoor het methodologisch niet goed mogelijk is om de bijwerkingen te onderzoeken. (Baily, 2006)

Toepasbaarheid: Sertraline, fluoxetine, fluvoxamine en citalopram kunnen bij co-morbiditeit zoals PDD, ADHD en tic’s ook worden voorgeschreven. Bij kinderen onder de 6 jaar is er geen onderzoek gedaan met deze middelen. Sertraline is geregistreerd bij kinderen met OCS in de leeftijd van 6-17 jaar. Fluoxetine, fluvoxamine en citalopram zijn niet geregistreerd bij kinderen met OCS.

Gebruikersgemak: Voor de verschillen in gebruikersgemak tussen de verschillende SSRI’s bij OCS, zie onderstaande tabel. Voor de bijbehorende dosering, klik op het desbetreffende middel in de tabel.

Naar boven

TCA’s

Effectiviteit

Als tweede keuze kan men clomipramine, een tricyclisch antidepressivum, geven.  Van de TCA’s komt alleen clomipramine uit de wetenschappelijke literatuur naar voren als onderzocht en geschikt bevonden.

Uit een meta analyse (Geller e.a., 2003) blijkt de effect size van medicatie (SSRI’s en clomipramine) ten opzichte van placebo 0,46 te zijn. Dit geeft een verbetering van 4 punten op de Children’s Yale Brown Obesessive Compulsive Schedule (CY-BOCS). Een gematigd effect. Dit effect is voor alle SSRI’s gelijk, maar clomipramine heeft een iets beter effect. (Huyser, 2005).

In verschillende dubbel blind onderzoeken is de effectiviteit van clomipramine bij de behandeling van de obsessieve-compulsieve stoornis vastgesteld (oa Geller e.a., 2003).

Belangrijke informatie

ECG veranderingen: Bij clomipramine zijn een aantal veiligheidsmaatregelen nodig. In het verleden zijn met een ander antidepressivum, desipramine, 4 overlijdens gevallen gemeld ten gevolge van acuut hartfalen Een oorzakelijk verband kon niet direct worden gelegd maar heeft wel geleid tot terughoudendheid met deze middelen. Tricyclische antidepressiva kunnen hartgeleidingsstoornissen geven. Er dienen dan ook ECG controles worden verricht. Zie voor meer informatie, voorzorgen algemeen onder TCA’s.

Overige Bijwerkingen: Zie bijwerkingen algemeen onder TCA’s  in het formularium. Geen extra informatie over bijwerkingen van TCA’s bij patiënten met OCS is beschikbaar in de wetenschappelijke literatuur.

Gebruikersgemak: Clomipramine wordt verstrekt in tabletten die in een tweemaal daags doseringschema kan worden gegeven. Met behulp van bloedspiegelbepalingen kan de dosering worden aangepast. Voor de dosering, zie gebruiksaspecten van clomipramine in het formularium.

Toepasbaarheid: Clomipramine kan bij verschillende co-morbiditeit worden toegepast. Clomipramine is geregistreerd voor de behandeling van symptomen van OCS bij kinderen (0-17 jaar).

Naar boven

Overige middelen

Een derde keuze is het toevoegen van een antipsychoticum (Blier e.a., 2006). Bij therapieresistentie of bij comorbiditeit met tic’s en/of PDD verdient het aanbeveling om de toevoeging van een antipsychoticum te overwegen. Bij co-morbiditeit met tics of PDDNOS kan hiertoe al als stap 2 worden besloten. Zie voor mogelijke interacties,de farmacokinetische aspecten van haloperidol, quetiapine of risperidon in het formularium.

Naar boven

Literatuur

Referenties 2006-2009
Voor beschikbare evidence tabellen van de literatuur klik hier.

Alaghband-Rad J, Hakimshooshtary M. (200). A randomized controlled clinical trial of Citalopram versus Fluoxetine in children and adolescents with obsessive-compulsice disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry; 18(3): 131-135

Bailly D. (2006). Tolérance des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine chez l’enfant et l’adolescent. Presse Med; 35: 1507-1515

Blier P, Habib R, Flament MF. (2006). Pharmacotherapies in the management of obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry; 51(7):417-30

Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus HA, Ren L, Brent DA. (2007). Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA; 297(15): 1683-1696

Goodman WK, Storch EA, Geffken GR, Murphy TK. (2006). Obsessive-compulsive disorder in Tourette Syndrome. J Child Neurol; 21: 704-714

Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. (2006). Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry; 63: 332-339

Ipser JC, Stein DJ, Hawkriedge S, Hoppe L. (2009). Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 3

Marks DM, Park MH, Ham BJ, Han C, Patkar AA, Masand PS, Pae CU. (2008). Paroxetine: safety and tolerability issues. Expert Opin Drug Saf; 7(6):783-794

Reinblatt SP, Riddle MA. (2007). The pharmacological management of childhood anxiety disorders: a review. Psychopharmacology (Berl); 191(1): 67-86

Watson HJ, Rees CS. (2008). Meta-analysis of randomized, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatry; 49(5): 489-498

 Referenties voor 2006

Apter A, Ratzoni G, King RA, Weizman A, Iancu IN, Binder M, Riddle MA. (1994). Fluvoxamine open-label treatment of adolescent inpatients with obsessive-compulsive disorder or depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 33: 342-348

Geller DA, Biederman J, Steward SE, Mullin B, Martin A, Spencer T, Faraone SV. (2003). Which SSRI? A Meta-Analysis of Pharmacotherapy Trials in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychiatry; 160: 11: 1919-1928

De Haan E, Huyser C, Boer F. (2005). De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie.

Huyser C. (2005). Welk antidepressivum bij kinderen en adolescenten met een obsessive compulsieve stoornis? Tijdschrift voor Psychiatrie; 2: 116

Huyser C. (2005). Cognitieve gedragstherapie, eventueel naast sertraline, heeft de voorkeur bij kinderen en adolescenten met een obsessieve-compulsieve stoornis? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; 11: 607

March JS, Biederman J, Wolkow R, Safferman A, Mardekian J, Cook EH, Cutler NR, Dominguez R, Ferguson J, Muller B, Riesenberg R, Rosenthal M, Sallee FR, Wagner KD, Steiner H. (1998). Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized controlled trial. JAMA; 25: 280(20): 1752-1756 

Mukaddes NM, Abali O, Kaynak N. (2003). Citalopram treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: A preliminary report. Psychiatry and Clinical Neurosciences; 57: 405-408

Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA; 27: 292(16): 1969-1976

Riddle MA, Scahill L, King RA, Hardin MT, Anderson GM, Ort SI, Smith JC, Leckman JF, Cohen DJ. (1992). Double-blind, cross-over trial of fluoxetine and placebo on children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 31: 1062-1069

Rapoport JL, Inoff-Germain G. (2000). Practitioner Review: Treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry; 41: 419-431

Rosenberg DR, Steward CM, Fitzgerald KD, Tawile V, Carrol E. (1999). Paroxetine open-label treatment of pediatric outpatients with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 38: 1180-1185

Thomsen PH, Ebbesen C, Persson C. (2001). Long-Term Experience With Citalopram in the Treatment of Adolescent OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(8): 895-902

Wilens TE, Biederman J, March J, Wolkow R, Fine CS, Millstein RB, Faraone SV, Geller D, Spencer TJ. (1999). Absence of cardiovascular adverse effects of sertraline in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 38: 573-577

Naar boven