Auteurs: E. de Haan, F. Boer, C. Huyser

Inleiding
Dit hoofdstuk geeft een korte samenvatting van de huidige kennis over obsessief-compulsieve stoornissen (DSM-IV classificatie: Obsessieve-compulsieve stoornis, code 300.3). Het hoofdstuk is gebaseerd op

E. de Haan, C. Huyser & F. Boer (2005). De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 4, 229-238

Klinisch beeld
Een patiënt met een dwangstoornis heeft dwanggedachten en dwanghandelingen. Bovendien is er ook vaak vermijdingsgedrag om de dwanggedachten en dwanghandelingen te voorkomen. De dwanghandelingen en dwanggedachten nemen ten minste een uur per dag in beslag of veroorzaken aanzienlijk leed en interfereren met het dagelijkse leven. Dwanggedachten of obsessies zijn telkens terugkerende ideeën, beelden of impulsen die meestal als zinloos of verwerpelijk worden ervaren. Dwanghandelingen, zoals wassen, schoonmaken, controleren, herhalen en rechtzetten, dienen vrijwel altijd om de angst opgeroepen door de dwanggedachten te verminderen of te neutraliseren. In de meeste gevallen worden dwanggedachten en dwanghandelingen egodystoon beleefd. De kinderen weten dat hun dwanggedachten onzinnig of overdreven zijn en dat zij met hun dwanghandelingen geen gevaren kunnen afwenden. Zij geven dit meestal slechts schoorvoetend toe. Nog minder dan volwassenen laten zij zich leiden door rationele overwegingen. Zij voeren de dwanghandelingen uit ‘voor alle zekerheid’ en voelen zich daar veiliger bij. Voor de diagnose is bij kinderen egodystoniteit geen voorwaarde.

Op grond van een aantal onderzoeken kan verondersteld worden dat de dwangstoornis een heterogene stoornis is. Gebruikelijk is het onderscheid naar symptomatologie, naar comorbiditeit en naar ontstaansleeftijd. Er wordt onderscheid gemaakt naar aard van de dwangrituelen (wassen en controleren), dwangstoornis met comorbide tics of comorbide pervasieve ontwikkelingsstoornis dan wel schizotypische persoonlijkheidsstoornis, en naar een vroeg versus laat begin van de stoornis (voor en na het 15de - 18de jaar) (Pauls e.a., 1995; Eichstedt & Arnold 200x; Rosario-Campos e.a. 2001; Millet e.a. 2004. De verschillen liggen in de clustering van de symptomen en in de reactie op de behandeling. Dit laatste geld met name voor de subgroepen naar co-morbiditeit en naar het leeftijdsonderscheid. Een ander, ongebruikelijk onderscheid is het onderscheid naar de aanwezigheid van angst. Sommige kinderen hebben dwangrituelen die zij moeten uitvoeren ‘omdat het moet’ vergelijkbaar met de just right fenomenen (Coles et al., 2003). Zij rapporteren geen angst, zij rapporteren evenmin cognities. Dit zou tic-achtige dwang genoemd kunnen worden, ten onderscheid van ticgerelateerde dwang, waarmee een dwangstoornis met co-morbide ticstoornis wordt bedoeld. Het is de vraag of we deze tic-achtige dwang bij de dwangstoornis, dan wel bij de ticstoornis moeten onderbrengen.

Etiologie

Erfelijkheid
De dwangstoornis kan familiair zijn, vooral bij de vorm die in de jeugd begint en waarbij sprake is van comorbide ticstoornissen, maar er is ook een grote groep patiënten, die de enige in hun familie zijn (Pauls & Alsobrook, 1999). Tweelingonderzoek bij kinderen in de schoolleeftijd wijst op een erfelijke bijdrage van ongeveer 55% wanneer wordt uitgegaan van de aan de Child Behavior Checklist ontleende Obsessive-Compulsive Scale (Hudziak e.a., 2004).

Leertheoretisch en cognitief model
Psychologische verklaringsmodellen zijn bij kinderen nog weinig onderzocht. In het cognitieve verklaringsmodel staan de obsessies (intrusieve gedachten die angst teweegbrengen) en de manier waarop daarmee wordt omgegaan (dwangrituelen die de angst reduceren) centraal. Het angstreducerende effect werkt als bekrachtiging. Hiermee wordt wel het blijven bestaan van dwangrituelen verklaard, maar niet het ontstaan. Uit onderzoek blijkt dat de meeste mensen intrusieve gedachten kennen, maar ze als onbelangrijk terzijde schuiven, terwijl patiënten met een dwangstoornis ze als betekenisvol interpreteren. Het is echter niet duidelijk of dit een oorzaak of een bijkomend verschijnsel van de dwang is (De Haan, Huyser & Boer, 2005).

Neurobiologische verklaringsmodellen
Ook neurobiologische verklaringsmodellen zijn nog weinig onderzocht bij kinderen. Beeldvormend onderzoek wijst op hyperactiviteit van het cortico-striatale-thalame circuit (Rosenberg e.a., 1997). Als de filterfunctie van het striatum, in het bijzonder de nucleus caudatus, niet goed functioneert, wordt informatie die in normale omstandigheden impliciet verwerkt wordt, bewuste informatie. Dit zouden de intrusies of obsessies van de dwangstoornis kunnen zijn.
Er is een hypothese dat bij een subcategorie van kinderen met een dwangstoornis de symptomatologie verklaard wordt door een auto-immuunreactie op een infectie van de ß-hemolytische groep-A-streptokokken, waarbij de auto-immuuncomplexen neerslaan in de basale ganglia. Deze kinderen zouden een ‘Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus’ (PANDAS) hebben. Op dit moment is het te vroeg een definitief oordeel te vellen over de PANDAS-hypothese (De Haan, Huyser & Boer, 2005).
Op neurochemisch niveau is betrokkenheid aangetoond van het serotonerge, glutaminerge en dopaminerge systeem, die ook onderling verbonden zijn (Ferdinand, 2003, DeNys e.a., 2004).

Prevalentie
In epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van de dwangstoornis zijn prevalenties gevonden uiteenlopend van 0,06% tot 2% (Heyman e.a., 2001). In recent Engels bevolkingsonderzoek bij kinderen van 5-15 jaar was de prevalentie 0,25%. De prevalentie nam met de leeftijd toe. Bij jongste kinderen (5-7 jaar) was de prevalentie 0,026%, bij de 13- tot 15-jarigen 0,63%. De percentages van jongens en meisjes waren gelijk.

Co-morbiditeit
Co-morbiditeit komt bij OCS veel voor: bij ruim 60%-97% van alle patiënten. Het gaat hierbij vooral om angststoornissen, affectieve stoornissen, ticstoornissen en ADHD (Masi e.a. 2005, Tillman e.a 2003, Geller e.a. 1996). Zo vindt Masi (2005) gemiddeld 3.5 co-morbide stoornissen bij OCD patiënten. De verdeling hierbij was 46 % gegeneraliseerde angststoornis, 26 % separatie angststoornissen, 17 % paniekstoornissen, 36 % sociale fobie, 19% specifieke fobie, 30 % depressieve stoornissen, 25 % bipolaire stoornissen, 27 % ticstoornissen, 25 % ADHD, 13 % ODD en 11 % conduct disorders.

De co-morbiditeit met PDD is minder bekend en dit wordt mogelijk onderschat (Bejerot e.a. 2001, Russell e.a 2005). Russell vond bij een groep hoog functionerende autistische of Asperger patiënten 25 % met OCS. Bovendien had ruim 50 % last van obsessieve en compulsieve symptomen.

Beloop en prognose
Follow-up onderzoek geeft over het algemeen geen rooskleurig beeld te zien. Uit een meta-analyse van 16 onderzoeken, met in totaal 521 kinderen, blijkt dat bij follow-up tussen 1 en 15,6 jaar 40% nog steeds OCD heeft (Steward e.a. 2004). Een groot aantal patiënten heeft naast of na de dwangstoornis andere psychische klachten. Slechts een klein percentage is geheel klachtenvrij, gebruikt geen medicatie en heeft ook geen andere behandelcontacten (Wewetzer e.a. 2001; Reddy e.a. 2003).

Referenties
Bejerot, S.; Nylander, L.; Lindstrom, E. (2001) Autistic traits in obsessive-compulsive disorder.  Nordic Journal of Psychiatry (3):169-76

Coles, M.E., Frost, R.O., Heimberg, R.G. & Rheaume, J. (2003). “Not just right experiences”: perfectionism, obsessive-compulsive features and general psychopathology. Behaviour esearch and Therapy 41: 681-700

Cook, E.H., Wagner, K.D., March J.S., e.a.  (2001). Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive compulsive disorder. Journal of the AmericanAcademyof Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1175-1181.

DeNys, D., Zohar, J., & Westenberg, H.G.M. (2004). The role of dopamine in obsessive-compulsive disorder: Preclinical and clinical evidence. Journal of Clinical Psychiatry, 65(suppl 14),11-17

Eichstedt, J.A., & Arnold, S.L. (2001). Childhood-onset obsessive-compulsive disorder: a tic-related subtype of OCD? Clinical Psychology Review, 21, 137-158

Ferdinand, R.F. (2003), Obsessieve compulsieve stoornis. In F.C. Verhulst, F. Verheij & R. Ferdinand (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie – psychopathologie. (pag. 323 – 334), Assen: van Gorcum

Geller, D.A., Biederman, J., Griffin, S., e.a. (1996). Comorbidity of juvenile obsessive-compulsive disorder with disruptive behavior disorders. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1637-1646

Geller, D.A., Biederman, J., Stewart, S.E., e.a. (2003). Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive compulsive disorder. American Journal of  Psychiatry, 160, 1919-1928

Haan, E. de, Huyser, C., & Boer, F. (2005). De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 47, 229-238

Heyman, I., Fombonne, E., Simmons, H., e.a. (2001). Prevalence of obsessive-compulsive disorder in the British nationwide survey of child mental health. British Journal of Psychiatry, 179, 324-329

Hudziak, J.J., van Beijsterveldt, C.E.M., Althoff, R.R., e.a.(2004). Genetic and Environmental Contributions to the Child Behavior Checklist Obsessive-Compulsive Scale: A Cross-cultural Twin Study. Archives of General Psychiatry, 61, 608-616

March, J.S., Frances, A., Carpenter, D., e.a. (1997). The expert consensus guideline series: treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (suppl. 4)  1-72

Masi, G.; Millepedi, S.; Mucci, M.; e.a. (2005) A Naturalistic Study of Referred Children and Adolescents with obsessive compulsive disorder. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry, 44:7, 673-681

Millet, B., Kochman, F., Gallarda, T., e.a. (2004). Phenomenological and comorbid features associated in obsessive-compulsive disorder: influence of age of onset. Journal of Affective Disorders, 79, 241-246

Pauls, D.L., Alsobrook, J.P., Goodman, W., e.a. (1995). A family study of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 1592-1598

Pauls, D.L. & Alsobrook, J.P. (1999). The inheritance of obsessive-compulsive disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 8, 481-496

Pediatric OCD treatment study (POTS) (2004) Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA

Reddy,Y.C.J., Srinath, S., Prakash, H.M., e.a. (2003). A follow-up study of juvenile obsessive-compulsive disorder from India. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107, 457-464

Rosario-Campos, C. M., Leckman, J., Mercadante, M.T., e.a. (2001). Adults with early onset obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1899-1903

Rosenberg, D.R., Keshavan, M.S. & O’Hearn, K.M. (1997). Fronto-striatal measurement of treatment-naive paediatric obsessive compulsive disorder. Archives of  General Psychiatry, 54, 831-838

Russell, A.J.; Mataix-Cols, D.; Anson, M.; e.a. (2005) Obsessions and compulsions in Asperger syndrome and high functioning autism. British Journal of Psychiatry, 186, 525-528

Storch E.A., Murphu, T.K., Bagner, D.M., Johns, N.B., Baumeister, A.L., Goodman, W.K., Geffken, G.R. (2005) Reliability and validity of the Child Behavior Checklist Obsessive-Compulsive Scale. Anxiety Disorders in press

Stuart, S.E., Geller, D.A., Jenike, M., e.a. (2004). Long-term outcome of pediatric obsessive- compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110, 4-13

Tillman, R.; Geller, B.; Bolhofer, K.; e.a. (2003) Ages of onset and rates of syndromal and subsyndromal comorbid DSM IV diagnoses in a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Journal of the American Academyof Child and Adolescent Psychiatry, 42: 1486-1493

Wewetzer, C., Jans, T., Müller, B., e.a. (2001). Long-term outcome and prognosis of obsessive-compulsive disorder with onset in childhood and adolescence. European Child & Adolescent Psychiatry, 10: 37-46