Auteurs: Ph. D. A. Treffers en B. M. Siebelink
Datum: april 2006

Depressie

Klinisch beeld
De diagnose depressie wordt (nog steeds) betrekkelijk vaak ten onrechte niet gesteld omdat de depressieve stemming bij veel kinderen en jeugdigen niet als symptoom op de voorgrond staat, maar in plaats daarvan een prikkelbare stemming. Soms is anhedonie (het verlies aan plezier in de meeste activiteiten) het meest prominent aanwezig. Om van een depressieve stoornis te spreken moet van één van deze (en een aantal andere symptomen) sprake zijn gedurende tenminste twee weken.

Naast de depressieve stoornis onderscheidt men de dysthyme stoornis, waarbij sprake is van een depressieve en/of prikkelbare stemming, in combinatie met tenminste twee andere symptomen. Deze stemmingsstoornis is minder intens, maar de duur ervan is langer: de symptomen moeten tenminste een jaar bestaan.

De relatie tussen de depressieve stoornis en de dysthyme stoornis is nog onvoldoende duidelijk. Wel staat vast dat aan een depressieve stoornis nogal eens een dysthyme stoornis voorafgaat.

Etiologie
Het onderzoek naar factoren die bijdragen aan het ontstaan en het standhouden van stemmingsstoornissen bij kinderen en jeugdigen richt zich op:

• erfelijkheid (waarschijnlijk een bescheiden aandeel);
• neurochemische en endocrinologische factoren;
• negatieve interacties in het gezin;
• life events (met name life events die leiden tot een ervaring van verlies);
• cognitieve informatieverwerking;
• negatieve ervaringen in contacten met leeftijdgenoten (met name bij jeugdigen).

Prevalentie

Een depressieve stoornis treedt bij ongeveer 1% van de kinderen op (even vaak bij meisjes en jongens) en bij 4% van de adolescenten (bij meisjes twee maal zo vaak als bij jongens). Over de prevalentie van de dysthyme stoornis zijn nauwelijks gegevens beschikbaar. Naar het zich laat aanzien komt deze stoornis ongeveer even vaak voor als de depressieve stoornis.

Co-morbiditeit
Ten aanzien van de co-morbiditeit moet vooral gewezen worden op de co-morbiditeit met gedragsstoornissen en met angststoornissen. Op basis van gegevens over bijvoorbeeld verloop en werkzaamheid van behandeling pleiten sommige auteurs ervoor om co-morbide depressieve stoornis en gedragsstoornis als een afzonderlijke stoornis te beschouwen. Bij jongeren met een persoonlijkheidsstoornis (in het bijzonder de Borderline Persoonlijkheid) is vaak sprake van co-morbide depressie.

In de diagnostiek van depressie is het onder andere zaak aandacht te geven aan de differentiaal diagnose van een lichamelijke ziekte en van het zogenaamde Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS). Resultaten van onderzoek suggereren dat er bij patiënten met een depressie sprake is van meer premorbide psychiatrische problematiek en van meer psychiatrische co-morbiditeit dan bij patiënten met CVS. Overigens kan een stemmingsstoornis ook co-morbide met CVS voorkomen. Het verdient aanbeveling om bij de diagnostiek van een depressieve stoornis gebruik te maken van gestandaardiseerd instrumentarium.

Beloop en prognose
Onderzoek naar het verloop van stemmingsstoornissen is vooral verricht bij depressieve jeugdigen. Dit onderzoek wijst uit dat de kans op het optreden van een recidive heel aanzienlijk is: in klinische populaties is een recidivekans van meer dan 70% over een periode van vijf jaar gerapporteerd. In longitudinaal onderzoek (vooral van klinische populaties) komt ook naar voren dat de kans op suïcide aanzienlijk is. Ook blijkt in longitudinaal onderzoek dat de index depressieve episode bij sommige jeugdigen de eerste manifestatie was van een bipolaire stoornis.

Behandeling
Voor de behandeling van stemmingsstoornissen is cognitieve gedragstherapie (CGT) de methode van eerste keuze. Er zijn in Nederland verschillende CGT protocollen beschikbaar. Ook is er enig onderzoek verricht naar de werkzaamheid van Interpersoonlijke Psychotherapie. De rol van psychofarmaca (SSRI’s) is controversieel. Sommige auteurs achten het profiel van werkzaamheid en risico’s in geval van fluoxetine aanvaardbaar. Indien men besluit tot behandeling met fluoxetine is het van belang aandacht te geven aan de (verhoogde) kans op suïcide-gerelateerd gedrag.

In geval van stemmingsstoornissen kan niet altijd volstaan worden met een poliklinische behandeling. Met name suïcidaliteit kan een reden zijn voor (al dan niet vrijwillige) klinische behandeling.

Bipolaire stoornis

Klinisch beeld en co-morbiditeit
Van een bipolaire stoornis spreekt men wanneer er tenminste sprake was één manische episode. Deze wordt gekenmerkt door een "abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, gedurende tenminste een week". Daarnaast dient een aantal symptomen aanwezig te zijn, zoals afgenomen behoefte aan slaap, spreekdrang, ongeremde koopwoede of seksuele indiscreties. Bij jeugdigen is in driekwart van de gevallen een depressieve episode voorafgegaan aan een manische (of hypomane) episode. In de helft van de gevallen is er sprake van een psychose. Bij jeugdigen met een bipolaire stoornis is de kans op suïcidepogingen aanzienlijk.

De diagnostiek van een bipolaire stoornis kan gecompliceerd zijn. In het bijzonder moet de bipolaire stoornis worden gedifferentieerd van ADHD en van somatische (met name endocriene) ziekten en van een door psychofarmaca geïnduceerde manie. Wanneer er sprake is van een manie met psychotische symptomen kan de differentiatie van een psychotische stoornis gecompliceerd zijn.

Als co-morbide stoornissen zijn o.a. beschreven ADHD, angststoornissen, gedragsstoornissen en alcohol- en drugsmisbruik.

Prevalentie
Betrouwbare gegevens over de prevalentie van de bipolaire stoornis zijn nauwelijks voorhanden. De stoornis is op de kinderleeftijd heel zeldzaam. De prevalentie bij jeugdigen is groter (in een Amerikaans onderzoek bij 14-18 jarigen werd een life time prevalentie van 1% vastgesteld).

Etiologie
In de etiologie van de bipolaire stoornis speelt erfelijkheid zeker een rol. In Amerikaans onderzoek werd bij kinderen van ouders met een bipolaire stoornis deze diagnose in 14-50% van de gevallen gesteld. De discrepantie met de resultaten van dergelijk onderzoek in Nederland (waar slechts bij 2.8% van deze kinderen een bipolaire stoornis werd gediagnosticeerd) is indrukwekkend. Het is nog niet mogelijk te beoordelen of deze discrepantie te herleiden is tot bijvoorbeeld verschillen in onderzoeksmethodologie of in gebruik van bijvoorbeeld antidepressieve medicatie.

Beloop en prognose
Gegevens van prospectief longitudinaal onderzoek bij kinderen en adolescenten met een bipolaire stoornis bieden geen eenduidige steun aan de veronderstelling dat bipolaire stoornis bij kinderen en jeugdigen een voorloper is van deze stoornis op volwassen leeftijd. Dat dit evenwel in veel gevallen wel zo is blijkt uit retrospectief onderzoek bij volwassenen met deze stoornis: bijna driekwart van de patiënten gaf aan dat de stoornis voor de leeftijd van 18 jaar was ontstaan.

Diagnostiek
In de diagnostiek van depressie is het van belang bijzondere aandacht te schenken aan de familie-anamnese (al dan niet bipolaire stoornis in de familie). Dit kan een eerste indicatie geven dat er geen sprake is van een unipolaire depressie, maar van een depressieve episode van een bipolaire stoornis. Dit is uiteraard van groot belang bij de keuze van de behandeling: er zijn aanwijzingen dat behandeling met antidepressiva kan bijdragen aan het optreden van een manische episode. Andere diagnostische bevindingen die wijzen in de richting van een bipolaire stoornis zijn onder andere chronisch verloop met langdurige episodes, overwegend gemengde episodes (dat wil zeggen episodes waarin depressieve en manische symptomen naast elkaar voorkomen), en co-morbide ADHD.

Behandeling
Belangrijke componenten van de behandeling (waarbij ook de andere gezinsleden betrokken dienen te worden) zijn: psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie (in het bijzonder gericht op de behandeling van depressieve episodes) en psychofarmacalogische behandeling (stemmingsstabilisatoren). Niet zelden moet een adolescent met een bipolaire stoornis enige tijd klinisch behandeld worden in verband met psychotische symptomen en/of gevaar voor suïcide.

Referenties
Cyranowski, J.M., Frank, E., Young, E., & Shear, K. (2000). Adolescent onset of the gender difference in life time rates of major depression. Arch. Gen. Psychiatry, 49, 126-131

Geller, B., Zimmerman, B., Williams, M., Bolhofner, K., & Craney, J.L. (2001). Bipolar disorder at prospective follow-up of adults who had prepubertal major depressive disorder. Am. J. Psychiatry, 158, 125-127

Kovacs, M. (1997). Depressive disorders in childhood: an impressionistic landscape. J. Child Psychol. Psychiatry, 38, 287-298

Kovacs, M.,& Devlin, B. (1998) Internalizing disorders in childhood. J. Child Psychol. psychiatry, 39, 47-63

Pavuluri, M.N., Birmaher, B., & Naylor, M.W. (2005). Pediatric Bipolar Disorder: A review of the past 10 years. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44, 846-871

Wals, M., van Os, J., Reichart, C.G. et al. (2004). Multiple dimensions of familial psychopathology affect risk of mood disorder in children of bipolar parents. Am. J. Med. Genet., 127B, 35-41

Youngstrom, E.A., & Duax, J. (2005). Evidence-based assessment of Pediatric Bipolar Disorder, Part I: Base rate and family history. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44, 712-717

Youngstrom, E.A., & Youngstrom, J.K. (2005). Evidence-based assessment of Pediatric Bipolar Disorder, Part I: Incorporating information from behavior checklists. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44, 823-828