> Algemeen
> Klinisch beeld
> Etiologie
> Prevalentie
> Co-morbiditeit
> Beloop en prognose
> Literatuur
Algemeen
Een angststoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een pathologische (ziekelijke) angst. Als angst geen reële grond heeft en iemand sociale problemen ondervindt, is er sprake van een stoornis.
In de DSM-IV-TR (2000) worden de volgende specifieke angststoornissen beschreven:
• separatieangststoornis;
• gegeneraliseerde angststoornis (met inbegrip van de overmatige angststoornis in de kinderleeftijd);
• sociale angststoornis;
• paniekstoornis/agorafobie;
• specifieke fobie;
• angststoornis door alcohol of drugs;
• obsessief-compulsieve stoornis (dwangstoornis);
• acute stressstoornis;
• posttraumatische stress-stoornis;
• Selectief mutisme (DSM-IV-TR: Stoornis die meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd wordt)
De validiteit van deze angststoornissen als op zich staande stoornissen is, sinds de introductie van de DSM-III in 1980, onderwerp van discussie. Een belangrijk element hierbij is het gegeven dat de meeste kinderen en jeugdigen met een angststoornis daarnaast nog één of meer angststoornissen hebben.
De verwachting is dat in de DSM 5 (verwacht in 2013) de trauma- en stress gerelateerde stoornissen en de obsessief-compulsieve stoornis niet meer als angststoornis worden geclassificeerd.
Dit thema beschrijft de meest voorkomende angststoornissen bij kinderen en jongeren: de separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, paniekstoornis/agorafobie, en de enkelvoudige fobie. Achtereenvolgend komt het klinisch beeld, de etiologie, prevalentie, co-morbiditeit, beloop, prognose aan de orde. Hoewel selectief mutisme in de DSM-IV-TR niet als angststoornis wordt geclassificeerd, wordt deze stoornis in dit thema beschreven. Uit meerdere studies blijkt dat het merendeel van de kinderen waarbij sprake is van selectief mutisme voldoet aan criteria van een angststoornis.
Aan schoolweigering, een veel voorkomend symptoom bij angststoornissen, wordt tot slot afzonderlijk aandacht besteed.
De posttraumatische stressstoornis en acute stressstoornis worden elders op de site beschreven onder het thema trauma en kindermishandeling. De obsessief-compulsieve stoornis wordt beschreven bij het thema dwang. In het thema middelenmisbruik & comorbiditeit is informatie terug te vinden over de behandeling van verslaving. Bij een angststoornis door alcohol of drugs neemt de angst meestal af wanneer de verslaving wordt behandeld.
Klinisch beeld
Specifieke angststoornissen
Separatieangststoornis
Bij de separatieangststoornis staat heftige angst bij een verwachte of actuele scheiding van de primaire verzorger(s) op de voorgrond. Deze angst kan betrekking hebben op wat het kind zelf, of de ouder(s) kan overkomen. Vaak uit de angst zich in lichamelijke klachten en symptomen. Veel kinderen met een separatieangststoornis weigeren te gaan slapen, als niet één van de ouders in de directe nabijheid is. Schoolweigering is een veel voorkomend symptoom van een separatieangststoornis. Bij adolescenten heeft de scheidingsangst vaak betrekking op langduriger separaties (bijvoorbeeld een schoolkamp). Bij hen is vaak sprake van langdurige lichamelijke klachten.
Gegeneraliseerde angststoornis
Bij de gegeneraliseerde angststoornis staan buitensporige angst en bezorgdheid over tal van ogenschijnlijk vaak nietige thema’s (bijvoorbeeld in relatie met school) centraal. Kinderen en adolescenten met deze stoornis piekeren eindeloos, wat ook leidt tot concentratieproblemen en interfereert met een gezonde nachtrust. Ze willen telkens maar weer gerustgesteld worden.
Sociale angststoornis
De sociale angststoornis is gekenmerkt door angst voor bij de ontwikkeling behorende contacten met volwassenen en leeftijdgenoten. Deze angst treedt vaak het meest prominent op de voorgrond in situaties waarin een kind "beoordeeld" wordt, bijvoorbeeld bij het houden van een spreekbeurt, het verkleden voor de gymnastiekles of een muziekuitvoering. De angst neemt onder die omstandigheden niet zelden de proporties aan van een paniekaanval. De uit de sociale angst voortvloeiende vermijding heeft uiteraard vergaande gevolgen voor de ontwikkeling. De sociale angststoornis leidt nogal eens tot schoolweigering.
Paniekstoornis
De paniekstoornis is gekenmerkt door het onverwacht optreden van heftige angst in combinatie met de lichamelijke symptomen daarvan (bijvoorbeeld hartkloppen, beven). De angst kan betrekking hebben op de lichamelijke symptomen (bijvoorbeeld angst voor een "hartaanval"), maar kan ook de vorm aannemen van angst om gek te worden of angst voor een andere catastrofe. Veel adolescenten hebben wel eens een paniekaanval. Bij de paniekstoornis is doorgaans sprake van aanzienlijke angst voor het opnieuw optreden van een paniekaanval. De paniekstoornis kan al dan niet gecombineerd optreden met agorafobie, dat is angst in een situatie te zijn waaruit men slechts met moeite kan ontsnappen, bijvoorbeeld in een tunnel, of in een bus of trein.
Specifieke fobie
De specifieke fobie verwijst naar een overdreven of onredelijke angst voor een bepaald object (bijvoorbeeld een spin) of situatie (bijvoorbeeld hoogte). Confrontatie met een dergelijk object of een dergelijke situatie leidt tot intense angst, die vaak de proportie aanneemt van een paniekaanval. Om van een fobie te mogen spreken moet de angst interfereren met het dagelijks functioneren. Dit kan aan de orde zijn wanneer de angst leidt tot vergaande vermijding of wanneer het kind of de adolescent sterk gepreoccupeerd is met de angst.
Selectief mutisme
Er is sprake van selectief mutisme wanneer een kind consequent niet kan praten in specifieke sociale situaties waarin dit wel verwacht wordt, bijvoorbeeld op school, terwijl het kind in andere situaties, bijvoorbeeld thuis, wel praat.
Selectief mutisme openbaart zich meestal tussen het derde en vijfde levensjaar en wordt vaak voor het eerst opgemerkt aan het begin van de basisschool omdat dan de verbale communicatie met kinderen en volwassenen buiten het gezin steeds vaker voorkomt. Het zwijgen van het kind is niet het gevolg van een gebrek aan kennis van of vertrouwdheid met de gesproken taal en is niet toe te schrijven aan een communicatiestoornis.
Etiologie
Of kinderen en adolescenten een angststoornis ontwikkelen, hangt af van een samenspel van beschermende factoren en risicofactoren. Deze factoren kunnen te maken hebben met kenmerken van de kinderen zelf en van de omgeving waarin zij opgroeien.
Oorzakelijke en in standhoudende factoren
Erfelijke aanleg
Erfelijke aanleg kan bijdragen aan de ontwikkeling van een angststoornis. Het deel waarvoor een angststoornis erfelijk is wordt geschat op 40% (Boer, 2011). Of er werkelijk een angststoornis zal ontstaan hangt ook samen met omgevingsfactoren. Het onderzoek naar de relatie tussen gen en omgeving is ingewikkeld omdat genetische en omgevingsfactoren elkaar wederzijds beïnvloeden Boer, 2002).
In diverse onderzoeken is een verband gevonden tussen de aanwezigheid van een angststoornis bij een van de ouders en een verhoogd risico op een angststoornis bij hun kinderen (Biederman, Faraone en Hirshfeld-Becker, 2001; Merikangas, Avenevoli, Dierker & Grillon, 1999). Er hoeft niet altijd sprake te zijn van erfelijke aanleg, verschillende studies tonen aan dat psychische problemen van de ouders ook van invloed kunnen zijn op het opvoedingsgedrag (Muris, 2006).
Temperament
Als een kind op jonge leeftijd opvallend veel geremd gedrag vertoont, dan verhoogt dat het risico op een angststoornis halverwege de kinderjaren en het risico op een sociale fobie tijdens de adolescentie. Er is bewijs dat gedragsinhibitie geldt als een kwetsbaarheidsfactor voor de ontwikkeling van angststoornissen (Murris, 2006). Aanhoudende, ernstige verlegenheid kan een signaal zijn dat het risico bestaat voor angstproblemen in de adolescentie maar veel zeer verlegen kinderen ontwikkelen geen angststoornissen (Prior, 2000).
Andere eigenschappen zoals angstgevoeligheid of walgingsgevoeligheid vormen eveneens een risicofactor voor de ontwikkeling van bepaalde angststoornissen (Muris 2006 ).
Cognitieve informatieverwerking
Er zijn aanwijzingen gevonden dat net als bij volwassenen bij jeugdigen met angststoornissen sprake is van verstoorde cognitieve processen. Muris & Field (2008) beschrijven in een review drie vertekeningen in cognitieve processen die ertoe bij dat kinderen geen correctieve ervaringen opdoen en dat de angst in stand blijft. Uit onderzoek blijkt duidelijk dat angstige jeugdigen geneigd zijn om ambigue situaties als bedreigend te interpreteren. Daarnaast is enig bewijs gevonden dat erop wijst dat angstige kinderen en adolescenten een verhoogde aandacht hebben voor informatie over gevaar. Ook zijn er een aantal studies die laten zien dat kinderen selectief gebeurtenissen onthouden die gerelateerd zijn aan een angstig gevoel (Muris, 2008).
Omgevingsfactoren
Bij angststoornissen spelen omgevingsinvloeden een grotere rol dan bij veel andere psychiatrische stoornissen (Verhulst, 2003).
Onveilige gehechtheid
Een onveilige gehechtheidrelatie met de ouders, en met name een angstig-vermijdend of angstig-afwerende gehechtheid, kan het risico op angststoornissen bij kinderen vergroten (Manassis, Bradley, Goldberg, Hood, Swinson,1994; Warren, Huston, Egeland, Sroufe, 1997).
In een veilige gehechtheidsrelatie is de ouder ontvankelijk en gevoelig voor de behoeften van het kind. Dit geeft het kind vertrouwen en een gevoel van veiligheid. Kinderen die onveilig gehecht zijn ervaren niet die ontvankelijkheid en gevoeligheid van hun ouder. Dit kan angstgevoelens oproepen en uiteindelijk bijdragen aan de ontwikkeling van een angststoornis. Er is nog niet zoveel onderzoek verricht naar het verband tussen de hechtingsrelatie met de ouder en angst bij kinderen en jongeren. De studies die er gedaan zijn tonen aan dat de gehechtheidsrelatie met de moeder gerelateerd is aan internaliserende problemen bij de kinderen (Manassis, Bradley, Goldberg, & Hood, 1995; Cowan, Cohn, Cowan, en Pearso, 1996). Ook van Brakel en collega’s (2006) vonden dat kinderen die onveilig gehecht waren sterkere angstsymptomen hadden.
Opvoedingsgedrag en ouderlijke stijl
Het opvoedingsgedrag van de ouders lijkt ook van belang. Zo kunnen ouders zelf het voorbeeld geven voor angstig gedrag of ongewild angstig copinggedrag belonen en vermijdend gedrag in stand houden (Fisak & Grills-Taquechel,2007, Dadds & Roth, 2001). Ook overmatig beschermende, overheersende of kritische opvoedstijlen kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een angststoornis bij kinderen met een kwetsbaar temperament (Brakel en andere, 2006). Uit onderzoek van Lindhout (2008) blijkt dat in gezinnen waarin een gezinslid lijdt aan een angststoornis, hetzij een ouder, hetzij een kind, de ouderlijke stijl gekenmerkt wordt door een grotere mate van controle en een kleinere mate van warmte in vergelijking met gezinnen zonder psychopathologie. De bevindingen uit onderzoek naar de invloed van opvoeding zijn vooralsnog niet eenduidig (Nauta, 2005).
Negatieve ‘live events’
Negatieve ‘life events’, zoals de echtscheiding van de ouders of het sterven van een familielid, zijn van invloed op het ontstaan van angststoornissen. Het kan hierbij gaan om traumatische ervaringen maar ook lichtere negatieve ervaringen, bijvoorbeeld met de dokter of tandarts, zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van angststoornissen (Muris, 2006; Verhulst,2006).
Beschermende factoren
Of een stoornis al dan niet ontstaat, hangt mogelijk ook af van de aanwezigheid van beschermende factoren. De relatie tussen beschermende factoren en de ontwikkeling van angststoornissen is echter nog maar weinig onderzocht. Er zijn aanwijzingen dat zelfregulatie (effortfull control) en de mate waarin het kind heeft ervaren controle uit te kunnen oefenen over zijn omgeving van invloed is op de mate waarin jeugdigen symptomen van angst ontwikkelen (Muris, 2006).
Prevalentie
Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen bij kinderen en jongeren (Verhulst,2001)
In Nederland zijn twee landelijke onderzoeken uitgevoerd naar het aantal jongeren met angststoornissen.
In 1997 is een nationale populatiestudie 'Prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten' uitgevoerd onder jongeren van 13 tot en met 17 jaar en hun ouders. Daaruit bleek dat ruim 10 procent van deze jongeren in de zes maanden voorafgaand aan de meting een angststoornis had (Verhulst e.a., 1997).
In 2010 verschenen de resultaten van het tweede NEMESIS onderzoek naar de psychische gezondheid van volwassenen. Bij de jongste groep die meedeed aan dit onderzoek, 18 tot en met 24 jaar, heeft 11,7 procent het afgelopen jaar te maken gehad met een angststoornis (Graaf e.a., 2010). Volgens beide studies zijn de meest voorkomende angststoornissen de sociale fobie en de specifieke fobie. Deze stoornissen komen meer voor bij meisjes dan bij jongens.
Uit bevolkingsonderzoeken in Zuid Holland komt ook informatie over de prevalentie van angststoornissen bij jongere kinderen naar voren. Door ouders werden in 2003 bij 2,5% van de kinderen in de leeftijd 2-3 jaar angstige/depressieve klachten gerapporteerd. In de leeftijdsgroep 6 – 16 jaar scoort 3,2% van de kinderen op de schaal angstig/depressief (Tick e.a.,2007 ).
Co-morbiditeit
Met betrekking tot de co-morbiditeit kan erop gewezen worden dat er bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen ook vaak sprake is van een stemmingsstoornis. De stemmingsstoornis treedt meestal later op in de tijd dan de angststoornis(sen). Angststoornissen komen veel vaker co-morbide voor bij kinderen en jeugdigen met ADHD en conduct disorder dan enige jaren geleden werd gedacht. Ook bij jeugdigen met misbruik of afhankelijkheid van alcohol (en met een middel-gebonden stoornis) komen angststoornissen vaker voor dan op grond van gegevens over de prevalentie van angststoornissen verwacht mag worden.
Beloop en prognose
Gegevens over het verloop van angststoornissen zijn niet eenduidig. De meeste onderzoeken naar het beloop van angststoornissen in klinische populaties gaan niet verder dan de kindertijd of de adolescentie, hebben een korte follow-up-periode, of hebben betrekking op een kleine groep uniform behandelde kinderen. Ook zijn er grote verschillen in de mate waarin een angststoornis continuïteit vertoont met dezelfde stoornis, overgaat in een andere angststoornis, of in een andere stoornis, bijvoorbeeld depressie.
Bevolkingsonderzoeken waarin het beloop van angststoornissen bepaald werd in aselecte steekproeven, laten een aanzienlijke continuïteit zien met latere psychopathologie zowel homotypisch (een bepaalde stoornis voorspelt dezelfde stoornis) als heterotypisch (een bepaalde stoornis voorspelt een andere stoornis) (Verhulst 2001). In het onderzoek is niet meegenomen of kinderen al dan niet behandeld zijn.
In een tweejarig onderzoek bij een steekproef uit de populatie van Nederlandse adolescenten is bewijs gevonden voor homotypische continuïteit bij symptomen van seperatie-, sociale- en gegeneraliseerde angst en bij meisjes bij symptomen van een paniekstoornis ( Ferdinand, 2007).
Schoolweigering
Bij tamelijk veel kinderen en jeugdigen met een angststoornis is schoolweigering één van de symptomen die voorkomen. Schoolweigering is geen afzonderlijke diagnostische categorie. De complexiteit van het symptoom rechtvaardigt echter een korte afzonderlijke bespreking ervan.
Van de angststoornissen zijn de separatieangststoornis, sociale fobie en specifieke fobie het meest verbonden met schoolweigering (Last & Strauss, 1990). Daarnaast is er vaak sprake van extra gedragsproblematiek, met name dwars gedrag, en van gezinsproblemen. Schoolweigering komt ook bij andere psychiatrische stoornissen voor (met name depressie; aanpassingsstoornis met angst en/of depressieve kenmerken; autisme spectrum stoornissen; psychotische stoornis).
Schoolweigering moet afgegrensd worden van spijbelen (Heyne, 2006). Anders dan bij spijbelen zijn ouders van meet af aan op de hoogte van de schoolweigering. Bij spijbelaars is vaak sprake van antisociale gedragsproblemen. Bij schoolweigeraars is hiervan slechts in een kleine minderheid van de gevallen sprake; men spreekt dan van ‘gemengde schoolweigering’ (Egger et al., 2003). Sommige auteurs spreken niet van schoolweigering wanneer er sprake is van gelijktijdige antisociale gedragingen. Hoewel schoolweigering kan leiden tot schooluitval moet schoolweigering ook onderscheiden worden van schooluitval. Ook schoolonthouding, als ouders hun kind ‘thuishouden’ van school, valt niet onder schoolweigering (Vuijk, Heyne, & Van Efferen-Wiersma, 2010). Somatoforme stoornissen (lichamelijke klachten waarbij geen lichamelijke ziekte wordt gevonden) en lichamelijke ziekte, eveneens redenen waarom een kind niet naar school gaat, zijn ook geen vormen van schoolweigering .
Schoolweigering komt bij ongeveer 1-2% van de schoolgaande kinderen en jeugdigen voor (met een piek op de leeftijd van 11-13 jaar, dat wil zeggen bij de overgang naar de middelbare school). In klinische populaties lijkt de prognose in zoverre niet zo gunstig dat in lange termijn follow-up onderzoek bij veel voormalige schoolweigeraars nog sprake is van angst- en of stemmingsstoornissen. In geval van schoolweigering is diagnostiek en behandeling op korte termijn gewenst (Treffers, 2005; Heyne, 2006)
Literatuur
Biederman, J., Faraone, S.V., Hirshfeld-Becker, D. (2001). Patterns of Psychopathology and
Dysfunction in High-Risk Children of Parents With Panic Disorder and Major Depression. American
Journal of Psychiatry, 158(1):49-57.
Brakel, A. M. L., van, Muris, P., Bogels, S. M., Thomassen, C. (2006). A Multifactorial Model for the Etiology of Anxiety in Non-Clinical Adolescents: Main and Interactive Effects of Behavioral Inhibition, Attachment and Parental Rearing. Journal of Child and Family Studies, vol. 15 (5), 1573-2843.
Boer, F. (2011). Angst bij kinderen, Tielt: Uitgeverij Lann00
Boer, F. & Bögels, M.S. (2002) Angststoornissen bij kinderen: genetische en gezinsinvloeden. Kind en Adolescent, 23, 266-284
Cowan, P. A., Cohn, D. A., Cowan, C. P., Pearson, J. L. (1996). Parents’ attachment histories and
children’s externalizing and internalizing behaviors: Exploring family systems models of linkage.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 53-63
Dadds, M.R., Roth, J.H. (2001). Family processes in the development of anxiety problems. In: The Developmental Psychopathology of Anxiety, Vasey MW, Dadds MR, eds. New York: Oxford University Press.
Egger, H.L., Costello, E.J., & Angold, A. (2003). School refusal and psychiatric disorders: A community study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 797-807.
Ferdinand, R.F., Dieleman, G., Ormel, J.& Verhulst,F.C, (2007) Homotypic Versus Heterotypic Continuity of Anxiety Symptoms in Young Adolescents: Evidence for Distinctions BetweenDSM-IV Subtypes. Journal of Abnoral Child Psychol (2007) 35:325–333
Fisak jr., B., Grills-Taquechel, A.E. (2007). Parental Modeling, Reinforcement, and Information Transfer: Risk Factors in the Development of Child Anxiety? Clinical Child and Family Psychology, 10 (3), 213-231.
Graaf, R. de, Have, M. ten, Dorsselaer, S. van (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking NEMESIS-2: opzet en eerste resultaten'. Utrecht: Trimbos-instituut
Haan, E. de (2003). Angst. Handboek Kinderen & Adolescenten.
Heyne, D (2006). School Refusal. J.E. Fischer & W.T.O’Donohue (Eds), Practitioner’s Guide to evidence-based psychotherapy. New York: Springer
Landelijk Preventie Platform Depressie en Angststoornissen, werkgroep Kinderen en Jongeren. Preventie Programma Depressie en Angst bij kinderen en jongeren. Basisdocument. 2004.
Last, C. G., & Strauss, C. C. (1990). School refusal in anxiety-disordered children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 31-35.
Lindhout I.E .(2008) Childhood anxiety disorders – a family perspective. Academisch proefschrift, Universiteit van Amsterdam
Manassis K., Hood, J. (1998). Individual and familial predictors of impairment in childhood anxiety
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 428–34.
Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S., Hood, J. (1995). Behavioural inhibition, attachment and
anxiety in children of mothers with anxiety disorders. Canadian journal of psychiatry, Journal.
Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S., Hood, J., Swinson, R.P. (1994). Attachment in mothers with
anxiety disorders and their children. Journal of the American Academy of child and Adolescent
Psychiatry, 33, 1106-1113
Merikangas, K. R., Avenevoli, S., Dierker, L., & Grillon, C. (1999). Vulnerability factors among
children at risk for anxiety disorders. Biological Psychiatry, 46, 1523-1535.
Muris, P. (2006). The pathogenesis of childhood anxiety disorders: Considerations from a developmental psychopathology perspective. International Journal of Behavioral Development, 30 (1), pp. 5–11.
Muris,P., Field, P.A. (2008) Distorted cognition and pathological anxiety in children and adolescents
Cognition and emotion 22 (3), 395_421
Nauta, M.H. (2005). Anxiety Disorders in Children and Adolescents: assessment, cognitive behavioural therapy, and predictors of treatment outcome. Enschede: Febodruk bv (proefschrift Rijksuniversiteit Groningen).
Prior, M. (2000) Does shy-inhibited temperament un childhood lead to anxiety problems in Adolescence? Journal of the American Academy of Child &Adolescent Psychiatry , 39, 461-468
Tick, N.T., Ende, van der J., Verhulst, F.C. (2007), Twenty –year trends in emotional and behavioral problems in Dutch children in a changing society. Acta Pschyciatrica Scandinavia
Treffers, Ph.D.A. (2005) Schoolweigering: een complex probleem. Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg V3.9: 1-20. Amsterdam: Elsevier
Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F., Kasius, M.C. (1997). 'De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten'.
Verhulst, F.C. (2006). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie. Assen: van Gorcum.
Verhulst, F.C. (2003). Kinder- en jeugdpsychiatrie: psychopathologie. Assen: van Gorcum.
Verhulst, F.C . (2001). State-of-the-art-artikel. Continuïteit en discontinuïteit van psychopathologie bij kinderen en adolescenten inde volwassenheid. Tijdschrift voor Psychiatrie 43 (11)
Vuijk, P., Heyne, D., & van Efferen-Wiersma, E. (2010). @school project: Prevalentie en functies van problematisch schoolverzuim in het Rotterdamse basisonderwijs. Kind en Adolescent, 31, 29-40.
Warren, S.L., Huston, L., Egeland, B., Sroufe, L.A. (1997). Child and adolescent anxiety disorders
and early attachment. Journal of the American Academy of child and Adolescent Psychiatry, 36,
637- 644
