Auteurs: Ph.D.A. Treffers en B.M. Siebelink
Versie: april 2006

In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgend aandacht besteed aan angststoornissen, posttraumatische stress-stoornis en schoolweigering.

Angststoornissen

Klinisch beeld
In de DSM-IV-TR worden de volgende angststoornissen beschreven:

• separatieangststoornis;
• gegeneraliseerde angststoornis (met inbegrip van de overmatige angststoornis in de kinderleeftijd);
• sociale angststoornis;
• paniekstoornis/agorafobie;
• enkelvoudige fobie.

De validiteit van deze angststoornissen als op zich staande stoornissen is (sinds de introductie van de DSM-III in 1980) een onderwerp van discussie. Een belangrijk element hierbij is het gegeven dat de meeste kinderen en jeugdigen met een angststoornis daarnaast nog één of meer angststoornissen hebben.

Bij de separatieangststoornis staat heftige angst bij een verwachte of actuele scheiding van de primaire verzorger(s) op de voorgrond. Deze angst kan betrekking hebben op wat het kind zelf, of de ouder(s) kan overkomen. Vaak uit de angst zich in lichamelijke klachten en symptomen. Veel kinderen met een separatieangststoornis weigeren te gaan slapen, als niet één van de ouders in de directe nabijheid is. Schoolweigering is een veel voorkomend symptoom van een separatieangststoornis. Bij adolescenten heeft de scheidingsangst vaak betrekking op langduriger separaties (bijvoorbeeld een schoolkamp). Bij hen is vaak sprake van langdurige lichamelijke klachten.

Bij de gegeneraliseerde angststoornis staan buitensporige angst en bezorgdheid over tal van ogenschijnlijk vaak nietige thema’s (bijvoorbeeld in relatie met school) centraal. Kinderen en adolescenten met deze stoornis piekeren eindeloos, wat ook leidt tot concentratieproblemen en interfereert met een gezonde nachtrust. Ze willen telkens maar weer gerustgesteld worden.

De sociale angststoornis is gekenmerkt door angst voor bij de ontwikkeling behorende contacten met volwassenen en leeftijdgenoten. Deze angst treedt vaak het meest prominent op de voorgrond in situaties waarin een kind "beoordeeld" wordt, bijvoorbeeld bij het houden van een spreekbeurt, het verkleden voor de gymnastiekles of een muziekuitvoering. De angst neemt onder die omstandigheden niet zelden de proporties aan van een paniekaanval. De uit de sociale angst voortvloeiende vermijding heeft uiteraard vergaande gevolgen voor de ontwikkeling. De sociale angststoornis leidt nogal eens tot schoolweigering.

De paniekstoornis is gekenmerkt door het onverwacht optreden van heftige angst in combinatie met de lichamelijke symptomen daarvan (bijvoorbeeld hartkloppen, beven). De angst kan betrekking hebben op de lichamelijke symptomen (bijvoorbeeld angst voor een "hartaanval"), maar kan ook de vorm aannemen van angst om gek te worden of angst voor een andere catastrofe. Veel adolescenten hebben wel eens een paniekaanval. Bij de paniekstoornis is doorgaans sprake van aanzienlijke angst voor het opnieuw optreden van een paniekaanval. De paniekstoornis kan al dan niet gecombineerd optreden met agorafobie, dat is angst in een situatie te zijn waaruit men slechts met moeite kan ontsnappen, bijvoorbeeld in een tunnel, of in een bus of trein.

De enkelvoudige fobie verwijst naar een overdreven of onredelijke angst voor een bepaald object (bijvoorbeeld een spin) of situatie (bijvoorbeeld hoogte). Confrontatie met een dergelijk object of een dergelijke situatie leidt tot intense angst, die vaak de proportie aanneemt van een paniekaanval. Om van een fobie te mogen spreken moet de angst interfereren met het dagelijks functioneren. Dit kan aan de orde zijn wanneer de angst leidt tot vergaande vermijding of wanneer het kind of de adolescent sterk gepreoccupeerd is met de angst.

Etiologie
Het onderzoek naar factoren die bijdragen aan het ontstaan en het standhouden van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen richt zich op:

• erfelijkheid (waarschijnlijk een bescheiden aandeel);
• temperament, met name gedragsremming (‘behavioral inhibition’);
• onveilige gehechtheid;
• opvoedkundige stijl, in het bijzonder overbescherming;
• cognitieve informatieverwerking;
• life events (met name life events die een element van dreiging in zich dragen).

Prevalentie
Angststoornissen komen relatief vaak voor bij kinderen en jeugdigen. Gegevens over de prevalentie ervan variëren van 2% tot 6%, waarbij de lage schatting waarschijnlijk de meest reële is. In de praktijk wordt nogal eens onderschat hoe zeer angststoornissen interfereren met het dagelijks leven: in feite hebben angststoornissen bij veel kinderen verstrekkende gevolgen voor het functioneren van het gezin, de sociale ontwikkeling van het kind en in veel gevallen ook voor het functioneren, waaronder ook het leren, op school.

Co-morbiditeit
Met betrekking tot de co-morbiditeit kan erop gewezen worden dat er bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen ook vaak sprake is van een stemmingsstoornis. De stemmingsstoornis treedt meestal later op in de tijd dan de angststoornis(sen). Angststoornissen komen veel vaker co-morbide voor bij kinderen en jeugdigen met ADHD en conduct disorder dan enige jaren geleden werd gedacht. Ook bij jeugdigen met misbruik of afhankelijkheid van alcohol (en met een middel-gebonden stoornis) komen angststoornissen vaker voor dan op grond van gegevens over de prevalentie van angststoornissen verwacht mag worden.

Beloop en prognose
Gegevens over het verloop van angststoornissen zijn niet eenduidig. In sommige gevallen persisteert een angststoornis (bijvoorbeeld een sociale fobie) als zodanig. Naar het zich laat aanzien gaat een angststoornis in de loop van de tijd nogal eens over in een andere angststoornis. Bij een substantieel percentage ontwikkelt zich naast, en in vervolg op één of meer angststoornissen een depressieve stoornis. De resultaten van lange termijn follow-up onderzoeken suggereren dat de kans op een psychiatrische aandoening op volwassen leeftijd bij personen die in de jeugd een angststoornis hadden veel groter is.

Behandeling
Voor de behandeling van angststoornissen is cognitieve gedragstherapie (CGT) de methode van eerste keuze. Er zijn in Nederland verschillende CGT-protocollen beschikbaar. Psychofarmaca (in het bijzonder SSRI’s) dienen slechts gebruikt te worden als psychosociale vormen van behandeling niet of onvoldoende werkzaam blijken.

Posttraumatische stress-stoornis

Klinisch beeld en co-morbiditeit
Van een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) wordt gesproken als een kind of adolescent die geconfronteerd werd met, en/of getuige was van een ernstige bedreiging van iemands leven of van de fysieke integriteit (en daarop met intense angst, hulpeloosheid of afschuw, dan wel chaotisch of geagiteerd gedrag reageerde) psychiatrische symptomen ontwikkelt onder de noemers:

I. herbeleving (bijvoorbeeld posttraumatisch spel);
II. afstomping/passieve vermijding (bijvoorbeeld onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren);
III. arousal (bijvoorbeeld moeite met inslapen of doorslapen).

In de praktijk blijkt het zinvol het zogenaamde type I trauma (een eenmalige, niet voorziene gebeurtenis, bijvoorbeeld een verkeersongeluk of een aanslag) te onderscheiden van het zogenaamde type II trauma (lang bestaande of herhaalde blootstelling aan extreme gebeurtenissen waarop het kind of de jeugdige kan anticiperen, bijvoorbeeld seksueel misbruik).

Bij slachtoffers van type II trauma (recidiverende traumatisering) zijn er naast stemmingsstoornissen en angststoornissen, met name ook somatoforme stoornissen, dissociatieve stoornissen, borderline persoonlijkheid en misbruik van middelen beschreven. Ook bij jeugdigen met gedragsstoornissen moet aandacht geschonken worden aan de mogelijke aanwezigheid van PTSS.

Prevalentie
Bij kinderen en adolescenten die een ernstig trauma hebben meegemaakt varieert de prevalentie van ongeveer 40% (bij kleuters) tot ongeveer 25% (bij adolescenten. De prevalentie in de algemene populatie is in belangrijke mate afhankelijk van de omgeving waarin kinderen en jeugdigen opgroeien. In een in Duitsland verricht onderzoek bij ruim 1000 12-17 jaar oude adolescenten had 22,5% een traumatische gebeurtenis meegemaakt. Bij 1.6% van de gehele groep (7.3% van de groep die een trauma had meegemaakt) had de symptomatologie op enig moment voldaan aan de criteria van een PTSS.

Etiologie
Het onderzoek naar de pathogenese van PTSS spitst zich de laatste jaren toe op de neurobiologische aspecten (o.a. neurochemische en neurohormonale mechanismen; beeldvormend onderzoek).

Beloop en prognose
Er zijn nauwelijks resultaten bekend van systematisch onderzoek naar het natuurlijk verloop van PTSS. In een Brits onderzoek bij 11-18 jaar oude adolescenten die een ernstig eenmalig trauma hadden meegemaakt ontwikkelde zich ruim de helft van de betrokkenen een PTSS. Ongeveer een derde van hen herstelde in het eerste jaar. Van de resterende adolescenten herstelde de helft in de daaropvolgende vier jaar. Bij ongeveer een kwart van de jeugdigen was de duur van de PTSS meer dan vijf jaar. Prospectief onderzoek naar het verloop van PTSS bij kinderen en jeugdigen bij wie sprake was van type II trauma (mishandeling en seksueel misbruik) is vrijwel niet verricht.

Behandeling
Het nut van in de praktijk veel gebruikte opvangprogramma’s na een trauma is omstreden. Over de behandeling van PTSS bestaat nog geen consensus. Er bestaat enige evidentie voor de werkzaamheid van cognitieve gedragstherapie, waarbij het accent ligt op exposure and cognitieve herstructurering. De werkzaamheid van de zogenaamde Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) voor de behandeling van PTSS bij kinderen en adolescenten is vooralsnog niet overtuigend aangetoond.

Schoolweigering
Bij tamelijk veel kinderen en jeugdigen met een angststoornis is schoolweigering één van de symptomen. Schoolweigering is geen afzonderlijke diagnostische categorie. De complexiteit van het symptoom rechtvaardigt evenwel een korte afzonderlijke bespreking ervan.

Van de angststoornissen zijn de separatieangststoornis en de sociale fobie het meest verbonden met schoolweigering. Schoolweigering komt ook bij andere psychiatrische stoornissen voor (met name depressie; aanpassingsstoornis met angst en/of depressieve kenmerken; autisme spectrum stoornissen; psychotische stoornis). Schoolweigering dient afgegrensd te worden van spijbelen. Anders dan bij spijbelen zijn ouders van meet af aan op de hoogte van de schoolweigering. Bij spijbelaars is vaak sprake van antisociale gedragsproblemen. Bij schoolweigeraars is hiervan slechts in een kleine minderheid van de gevallen sprake; men spreekt dan van "gemengde schoolweigering". (Sommige auteurs spreken niet van schoolweigering wanneer er sprake is van gelijktijdige antisociale gedragingen). Schoolweigering moet ook onderscheiden worden van school drop out en van school withdrawal (hiervan wordt gesproken als ouders hun kind "thuishouden"). In de differentiaal diagnose horen ook somatoforme stoornissen en lichamelijke ziekte thuis. Schoolweigering komt bij ongeveer 1-2% van de schoolgaande kinderen en jeugdigen voor (met een piek op de leeftijd van 11-13 jaar, dat wil zeggen bij de gang naar de middelbare school). In klinische populaties lijkt de prognose in zoverre niet zo gunstig dat in lange termijn follow-up onderzoek bij veel voormalige schoolweigeraars nog sprake is van angst- en of stemmingsstoornissen. In geval van schoolweigering is diagnostiek en behandeling op korte termijn gewenst. In de diagnostiek kan o.a. gebruik worden gemaakt van de Nederlandse bewerking van de School Refusal Assessment Scale - Revised van Christopher Kearney en Wendy Silverman. De werkzaamheid van een door David Heyne ontwikkeld cognitief gedragstherapeutisch protocol wordt onderzocht in Curium in Oegstgeest.

Referenties
Essau,C.A., Conradt, J.,& Petermann, F. (1999). Häufigkeit der Posttraumatischen Belastungsstörung bei Jugendlichen: Ergebnisse der Bremer Jugendstudie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 27, 37-45.

Heyne, D., King, N.J., Tonge, B.J. et al. (2002). Evaluation of child therapy and caregiver training in the treatment of school refusal. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 41, 687-695

Heyne, D., Vreeke, L.J., & Maric, M. (2006) Nederlandse versie van de School Refusal Assessment Scale-Revised (SRAS-R). Afdeling ontwikkelingspsychologie, Universiteit Leiden.

James, A.., Soler, A., & Weatherall, R. (2005). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews(4).

Kearney, C.A. (2002). Identifying the function of school refusal behavior: a revision of the School Refusal Assessment Scale. J. Psychopathol. Behavior. Assessment, 24, 235-245.

Nauta, M.H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M.G., & Minderaa, R.B. (2003). Cognitive-behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: No additional effect of a parent training. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 42, 1270-1278.

Ollendick, T.H., & March, J.S. (eds.) (2004). Phobic and Anxiety Disorders in children and adolescents; a clinician’s guide to effective psychosocial and pharmacological interventions. New York, Oxford University Press.

Scheeringa, M.S., Peebles, C.D., Cook, C.A., & Zeanah, C.H. (2001). Toward establishing procedural, criterion, and discriminant validity for PTSD in early childhood. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 40, 52-60.

Silverman, W.K., & Treffers, Ph.D.A. (eds.) (2001). Anxiety disorders in children and adolescents. Research, assessment and intervention. Cambridge, Cambridge University Press.

Terr, L.C. (1991). Childhood traumas: an outline and overview. Am. J. Psychiatry, 148, 10-20.

Treffers, Ph.D.A. (2005) Schoolweigering: een complex probleem. Praktijkboek Jeugdgezondheidszorg V3.9: 1-20. Amsterdam: Elsevier

Westenberg, P.M., Siebelink, B.M., Warmenhoven, N.J.C., & Treffers, Ph.D.A. (1999). Separation anxiety and overanxious disorders: relations to age and level of psychosocial maturity. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 38, 1000-1007.

Yule, W., Bolton, D., Udwin, O., Boyle, S., O’Ryan, D., & Nurrish, J. (2000). The long-term psychological effects of a disaster experienced in adolescence: I: The incidence and course of PTSD. J. Child Psychol. Psychiatry, 41, 503-511.

Yule, W., Perrin, S., & Smith, P. (2001). Traumatic events and post-traumatic stress disorder. In : W.K. Silverman, & Ph.D.A. Treffers (eds.). Anxiety disorders in children and adolescents. Research, assessment and intervention, pp. 212-234. Cambridge, Cambridge University Press.