Farmacokinetische aspecten/ interacties

Methylfenidaat wordt niet via het cytochroom P450 enzymsysteem afgebroken, het wordt grotendeels ongewijzigd door de nieren uitgescheiden. D-amfetamine wordt wel deels door CYP2D6 gemetaboliseerd, zodat er onder andere interactie te verwachten is met CYP2D6 remmers fluoxetine, paroxetine en pimozide. De combinatie van stimulantia en MAO-remmers is gecontraïndiceerd vanwege het gevaar op een hypertensieve crisis. Mogelijk wordt de bloedspiegel van imipramine licht verhoogd door methylfenidaat, wat gevaar kan geven voor ECG-veranderingen.

Hoewel er, zoals altijd, flinke inter-individuele verschillen kunnen zijn qua werkingsduur, zou de volgende vuistregel gehanteerd kunnen worden: 12 uur, 8 uur, 7 à 8 uur en 3 à 4 uur voor respectievelijk Concerta®, Equasym XL®, Medikinet CR® en methylfenidaat. Bij Concerta® maakt het niet uit of het middel voor of na het ontbijt wordt ingenomen. Wegens een interactie met vet voedsel moet Equasym® voor het ontbijt worden ingenomen, en Medikinet® tijdens of na het ontbijt.

Registratie

Methylfenidaat en de slow release preparaten zijn in Nederland geregistreerd voor kinderen van 6 jaar en ouder en jeugdigen met ADHD.

Toxiciteit (voorzorgen, absolute contra-indicaties)

Alleen zeer hoge doseringen (of toediening via parenterale weg) kunnen een toxisch effect veroorzaken. Vóór met stimulantia wordt begonnen moeten polsfrequentie, bloeddruk, lengte en gewicht worden vastgesteld. Ook moet worden gevraagd naar tics, stereotype gedrag, (rand)psychotische fenomenen of epilepsie, aangezien stimulantia deze symptomen soms kunnen versterken.

Bij een anamnese van (aangeboren) cardiale problemen is er mogelijk een verhoogd risico op complicaties. In deze gevallen is een consult van de (kinder)cardioloog aangewezen.

Tolerantie (bijwerkingen)  

• In een normale range van doseringen zijn met name inslaapproblemen, verminderde eetlust, hoofdpijn, trillerigheid en buikbezwaren te verwachten. In het algemeen zijn deze symptomen relatief mild en kunnen ze met een dosisverlaging opgelost worden.
• Bij “rebound” (versterkt terugkomen van symptomen aan het einde van de dag, dan wel terugkeer van de ADHD symptomen samen met een “stemmingsdaling”) helpt het soms om het grootste deel van de dosis in de ochtend te geven, tussen de middag minder en aan het eind van de middag nog minder. Als dat niet helpt kan clonidine als additief middel geprobeerd worden.
• Tics kunnen door stimulantia toenemen, maar ook afnemen. Een toename van tics kan door dosisverlaging of clonidine additie bestreden worden als de ernst van de tics daar aanleiding toe geven.
• Meer zeldzaam is er een toename van stereotypieën/dwangmatig gedrag of terugtrekgedrag, deze komen typisch voor bij ernstige ASS-patiënten met een verstandelijke handicap.
• Het risico op het ontstaan van afhankelijkheid van middelen is onderzocht bij stimulantia. Een verhoogd risico op afhankelijkheid moet echter worden toegeschreven aan de onderliggende stoornis (ADHD) en er zijn uit retrospectief onderzoek aanwijzingen dat de behandeling met stimulantia eerder leidt tot een verlaging van dit risico ³. Toch blijft het zorgvuldig monitoren van het gebruik van stimulantia aan te bevelen aangezien methylfenidaat kan worden verhandeld en er berichten zijn van misbruik door het vermalen en inspuiten van het middel.
• Stimulantia kunnen de lengtegroei remmen. Op groepsniveau leidt langdurig gebruik tot een geringe afname van de lengtegroei (ongeveer twee centimeter over een periode van twee jaar) en van de gewichtsgroei. Deze afname kan klinisch relevant zijn voor kinderen en jeugdigen die van zichzelf al klein zijn. Aangezien de meeste data verzameld zijn bij kinderen voor de puberteit, is het nog niet duidelijk of deze afname niet “ingehaald” wordt tijdens de groeispurt ⁷. Het bijhouden van een groeicurve is wel aan te bevelen om in individuele gevallen een eventuele afbuiging van lengte- of gewichtscurve snel te kunnen detecteren. In dat geval kan eventueel de dosis worden verminderd of intermitterend met de medicatie worden gestopt, bijvoorbeeld in de weekenden en vakanties.

Gebruiksaspecten

Dosering: Methylfenidaat kan worden gestart op ongeveer 0.30 mg/kg per dag (deelbare tabletten van 10 mg of tabletten van 5 mg), 2 of 3 x per dag, (om de 3 à 4 uur). De dosis wekelijks verhogen met 5 tot 10 mg per dag op geleide van het klinisch beeld, meestal tot een maximum van 1 mg/kg per dag (kinderen jonger dan 6 jaar wat lager). De gemiddelde dosering ligt op 0.6 à 0.8 mg/kg per dag. Bij wijze van uitzondering is ook te gaan tot een maximum van 2 mg/kg/dd, dit zal natuurlijk afhangen van effect en bijwerkingen bij betreffende patiënten.

D-amfetamine heeft een iets langere halfwaardetijd, het middel wordt op dezelfde manier ingeslopen als methylfenidaat, waarbij een begindosering van 0.15 mg/kg per dag geldt en een maximale dosering van 0.5, uitzonderlijk tot 1 mg/kg per dag.

Omzetting: Om de gebruikersvriendelijkheid van methylfenidaat te verbeteren zijn drie slow-release vormen van methylfenidaat ontwikkeld (zie boven). Men kan er voor kiezen om meteen te starten met een slow-release vorm, met de redenering dat, bijvoorbeeld voor jeugdigen, eenmalige doseringen meer betrouwbaar worden ingenomen. Een opbouw van lage doseringen naar hogere doseringen van de slow-release preparaten ligt vervolgens voor de hand. Er is een vuistregel voor de omzetting van methylfenidaat tabletten in Concerta®:

• 3 x 5 mg methylfenidaat = eenmaal daags Concerta® 18 mg;
• 3 x 7,5 mg methylfenidaat = eenmaal daags Concerta® 27 mg;
• 3 x 10 mg methylfenidaat = Concerta® 36 mg;
• 3 x 15 mg methylfenidaat komt overeen met Concerta® 54 mg.

De omzetting van methylfenidaat naar Equasym XL® en Medikinet CR® is eenvoudig: door met twee te vermenigvuldigen (2 x 5 methylfenidaat = 1 x 10 mg EquasymXL® of Medikinet CR ® etc.).

Frequentie: Het aantal dagen per week dat de medicatie ingenomen wordt, kan per individu variëren. Als het kind zowel op school en thuis telkens in flinke problemen komt, kan men het middel zeven dagen per week geven. Deze aanpak wordt aanbevolen wegens de positieve effecten op bijvoorbeeld de sociale omgang thuis en in de vrijetijdsbesteding. Aangezien er ook nadelen aan deze aanpak kleven (mogelijke effecten op eetlust en slaap), is het van belang dit goed met ouders en kind te bespreken. Deze individuele afwegingen kunnen beter gemaakt worden indien lengte- en gewichtmetingen verricht worden; bij daling of te weinig toenemen van gewicht moet de dosis verlaagd worden of minder dagen in de week ingenomen worden. Er kan overigens ook een nadeel verbonden zijn aan het staken van de medicatie in de weekeinden: veel kinderen “wennen” aan lichte eetlust- en slaapremming in de loop van de weken. Deze gewenning kan teniet gedaan worden door het regelmatige stoppen van het middel. Eens per jaar wordt gekeken of de medicatie achterwege gelaten kan worden. Methylfenidaat kan ineens gestopt worden, omdat het door de korte eliminatiehalfwaardetijd toch iedere dag ‘s avonds is uitgewerkt. 

Polyfarmacie: Bij een extreem ernstige ADHD en wegens co-morbide beelden zoals gedragsproblemen, tics of angst worden de stimulantia regelmatig gecombineerd met clonidine, antipsychotica en SSRI's. 

Toepasbaarheid 

De stimulantia zijn breed toepasbaar bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met ADHD. In de leeftijd van 3 tot 6 jaar oud toont onderzoek aan dat er gunstige effecten optreden, maar met een wat matiger effect en wat meer bijwerkingen ⁴. Wat betreft toepasbaarheid van stimulantia bij co-morbide beelden is terughoudendheid bij patiënten met een ernstige ASS en een verstandelijke handicap aan te bevelen. Bij deze patiënten is er een lager percentage responders en meer kans op bijwerkingen. De slow-release preparaten worden thans (2009) door de meeste verzekeraars slechts voor een klein deel vergoed.