> Inleiding
> Behandelprotocol
> Het gebruik van protocollen
> Bezwaren
> De Centrale Werkgroep Protocollaire Psycholgische Behandelingen
> Format voor een behandelprotocol
> Procedure update 2009
> Literatuur
Inleiding
Een kind met een ernstige psychische stoornis moet behandeld worden, bij voorkeur met een behandeling die effectief is. Wonderlijk genoeg is er lang geen enkele duidelijkheid geweest over die effectiviteit. Wel waren er meningen over. Afhankelijk van de ‘therapeutische school’ waarin men was opgeleid, vond men die betreffende vorm van therapie de beste. Of dat dan ook werkelijk zo was, leek minder belangrijk. Zelfs ook binnen de therapeutische scholen was de variatie van behandelingen groot. Hoe de behandeling van een kind, verwezen naar een RIAGG of een afdeling voor kinderpsychiatrie eruit zou gaan zien, was van te voren vaak niet te zeggen. Dat hing af van de hulpverlener aan wie het kind was toegewezen. Soms pakte dat goed uit, soms niet. Toen duidelijk werd dat niet alleen meer het geloof in de effectiviteit van een behandeling voldoende was, maar er ook eisen gesteld gingen worden aan bewijzen voor die overtuiging, moest de effectiviteit in wetenschappelijk onderzoek aangetoond worden. Zo ontstonden behandelprotocollen. De effectiviteit van een behandeling kan natuurlijk alleen aangetoond worden als duidelijk is dat alle therapeuten ook dezelfde behandeling uitvoeren. Vandaar dat precies omschreven werd welke stappen in de behandeling genomen moesten worden.
Voor het vaststellen van de effectiviteit van een behandeling zijn criteria ontwikkeld. Een behandeling wordt bewezen effectief (evidence based) genoemd als de effectiviteit ten opzichte van een alternatieve behandeling in twee onafhankelijke onderzoeken is aangetoond. Een behandelingen is ‘waarschijnlijk effectief’ als de effectiviteit ten opzichte van een wachtlijst controlegroep is aangetoond in twee onderzoeken. Nog lang niet alle behandelingen die in de kinderpsychiatrie worden toegepast verdienen het predikaat ‘bewezen effectief’ of ‘waarschijnlijk effectief’. Daarbij komt ook nog dat lang niet alle behandelingen bij klinische groepen in de reguliere praktijk zijn onderzocht. Dat betekent dat het nog niet vaststaat dat deze behandelingen, behalve in academische settings, ook in de reguliere klinische praktijk effectief zijn. Toch wil dit niet zeggen dat protocollen die niet het predicaat bewezen effectief dan wel waarschijnlijk effectief hebben, onbruikbaar zijn. Een goed protocol heeft altijd een theoretische onderbouwing, er worden behandelprincipes in gebruikt die hun nut vaak elders wel al bewezen hebben (bij andere stoornissen, of bij volwassenen). Bovendien is een protocol vaak gebaseerd op klinische ervaring van een groot aantal behandelaren.
Behandelprotocol
Een protocol is niet meer dan een afgesproken manier van werken of iets specifieker gezegd een voorschrift waarin vastgelegd is hoe in welke situatie gehandeld dient te worden. In de meeste protocollen wordt de behandeling sessie voor sessie beschreven. Bij voor wetenschappelijk onderzoek ontwikkelde behandelingen blijft het hier vaak bij. Theoretische verantwoording en behandelprincipes worden immers wel beschreven in het verslag van het onderzoek. Voor protocollen die geschikt zijn voor de klinische praktijk ligt dit anders. Een protocol voor de klinische praktijk is niet slechts een kookboek, waarin de therapeut stap voor stap door de behandeling geleid wordt. De theorie waarop de behandeling is gebaseerd, de onderzoeksgegevens, en de gebruikte technieken en strategieën moeten ook beschreven worden, opdat de therapeut (en daarmee ook de cliënt) inzicht heeft in het waarom van de stappen in de verschillende sessies beschreven. In protocollen voor de klinische praktijk worden de gebruikte technieken en strategieën in een aparte sectie beschreven, evenals oplossingen voor mogelijke problemen, indicaties om de behandeling te beëindigen en meetinstrumenten om het effect van de behandeling vast te stellen.
De meeste behandelprotocollen zijn tot nu toe vrij algemeen. Er zijn behandelprotocollen voor angststoornissen of voor gedragsstoornissen. Waarschijnlijk zal dit niet zo blijven. Behandelprotocollen werken niet voor alle kinderen. Wanneer we weten waaraan dat ligt, bij welke kinderen of bij welk soort problemen of in welke omstandigheden een bepaald protocol niet effectief is, kunnen aanpassingen aan het protocol gemaakt worden voor die specifieke omstandigheden. Waarschijnlijk gebeurt dit op individuele schaal allang. Therapeuten gebruiken bijvoorbeeld andere technieken dan staan beschreven om cognities te veranderen of ouders worden op een andere manier dan gebruikelijk bij de behandeling betrokken. Ook wanneer dwingend wordt vastgesteld dat er alleen nog maar protocollair behandeld mag worden, zouden deze vrijheden moeten blijven bestaan. Een motivering voor de toegepaste veranderingen zou de enige voorwaarde moeten zijn. Al die veranderingen zouden later voor een verfijning van het protocol kunnen zorgen
Het gebruik van protocollen
Onderzoek in de VS en ook in Nederland wijst uit dat maar weinig therapeuten gebruik maken van behandelprotocollen en dat zelfs evidence based behandelprincipes niet vaak worden toegepast (Addis & Krasnow, 2000; Freiheit e.a., 2004; Prins, 2004). Het is de vraag waar dat aan ligt. Een verklaring is dat de implementatie van protocollen te wensen overlaat. Met het ontwikkelen van een protocol is het werk nog niet gedaan. Protocollen moeten bekend en verspreid worden, maar dan ook nog op de juiste manier toegepast. Hoe dat moet, hoe de implementatie van een protocol moet verlopen is nauwelijks bekend. Daarover verschijnen nu pas de eerste onderzoeken (Sholomskas e.a., 2005). En gezien de minimale toepassing van protocollen is er nog veel werk aan te verrichten. Er zijn behandelprotocollen, die pas gebruikt mogen worden na een intensieve training en nadat is vastgesteld dat de setting waarin de behandeling wordt gegeven, voldoet aan de eisen opgesteld door de auteurs van het protocol. Deze protocollen verblijven in een goed bewaakte vesting, vanuit de overtuiging dat hiermee de kwaliteit van de geleverde behandelingen gewaarborgd is. Of dat ook werkelijk zo is en hoe die kwaliteit precies gewaarborgd kan worden, is echter nog lang niet duidelijk. Een opleiding tot GZ psycholoog of psychotherapeut (of het lidmaatschap van een specialistische therapie vereniging) is niet voldoende om deze protocollen te mogen toepassen. Er worden (soms dure en moeilijk te verkrijgen) extra opleidingen gevraagd, die natuurlijk alleen te rechtvaardigen zijn als dit voor de kwaliteit werkelijk uitmaakt. Andere protocollen zijn als het ware vogelvrij. Zij kunnen in een boekwinkel of via internet aangeschaft worden. Voor iedereen toegankelijke kennis, een mooi democratisch principe, zolang het niet leidt tot onoordeelkundig gebruik. Uit onderzoek naar de implementatie van protocollen voor de behandeling van verslaving bijvoorbeeld blijkt dat een intensieve cursus met daarna supervisie tot een beter gebruik van het protocol leidt dan alleen schriftelijke informatie over het protocol (Sholomskas e.a., 2005). Een protocol ontwikkelen en vervolgens (te koop) aanbieden is misschien wel niet voldoende, met het gevaar dat te snel en op verkeerde gronden door gebruikers wordt geconcludeerd dat de beschreven behandeling niet effectief is.
Een andere verklaring voor het geringe gebruik is de inhoud van de protocollen. Eén van de bezwaren tegen de in researchcentra ontwikkelde behandelprotocollen is dat de inhoud niet tegemoet komt aan de belangrijkste vragen van therapeuten. In protocollen worden therapeutische technieken beschreven, terwijl belangrijke vragen als wat te doen met co-morbiditeit, en persoonlijkheidsstoornissen, hoe te handelen als de behandeling in een impasse komt niet beantwoord worden (Goldfried & Wolfe, 1996). Met dit soort kwesties zou bij het ontwikkelen van een protocol rekening gehouden moeten worden. Tenslotte blijkt dat een protocol soms te hooi en te gras wordt gebruikt. Therapeuten gebruiken niet het hele protocol, maar delen eruit. In plaats van dit te veroordelen zou ook hiermee rekening gehouden kunnen worden en zou een protocol kunnen bestaan uit modules die op indicatie kunnen worden toegepast.
Bezwaren
Het al dan niet gebruiken van behandelprotocollen is een veel bediscussieerd onderwerp in ons vak. De klinische ervaring en de creativiteit van de therapeut en ook de individuele bijzonderheden van de patiënt worden met het gebruik van protocollen volledig veronachtzaamd, vinden sommigen (Westen e.a., 2004). Andere bezwaren zijn: protocollen zijn getoetst op een geselecteerde groep patiënten, die niet lijken op de patiënten die in de klinische praktijk worden behandeld, de laatste groep heeft ernstiger klachten, meer comobiditeit en vaker persoonlijkheidsstoornissen (Persons & Silberschatz, 1998). Het belangrijkste argument vóór geprotocolleerde behandelingen is nog steeds het beroemde onderzoek van Weisz en collega’s (Weisz, e.a.1995), die behandelingen in researchcentra vergeleken met behandelingen in de klinische praktijk. De behandelingen in researchcentra bleken effectief (effectsizes van 0.71 tot 0.88). De behandelingen in de klinische praktijk echter helemaal niet. In sommige onderzoeken werd zelfs een verslechtering geconstateerd (effectsizes van -0.40 tot 0.29). Behandelingen in de klinische praktijk lijken in de meeste gevallen niet op die in researchcentra. Een van de belangrijke verschillen is het gebruik van een protocol. Dit lijkt een hard bewijs, maar er is een addertje onder het gras. Of het onderzoek van de klinische praktijk in deze vergelijking representatief is voor onze huidige klinische praktijk is namelijk nog maar de vraag. Ten eerste betreft het maar negen onderzoeken (tegenover bijna 400 uit researchcentra) en ten tweede zijn de onderzoeken erg oud (zeven uit de jaren 1940 – 1972 en twee iets recentere). Belangrijker gegevens komen uit de analyses die Weisz e.a. deden op de onderzoeken uit researchcentra. Daaruit bleek dat gestructureerde behandelingen, met duidelijk omschreven behandelmethoden, die dan ook nog op gedrag gericht waren, het meest effectief waren (Weisz e.a., 1995). En dat is een argument voor het gebruik van protocollen die immers gestructureerd zijn en duidelijke technieken beschrijven.
Is een protocol dan altijd te verkiezen boven een behandeling door een klinisch ervaren en creatieve therapeut? Er zijn ongetwijfeld ervaren therapeuten die theoretisch onderlegd zijn en hun creativiteit zo goed kunnen toepassen dat zij een protocol overstijgen. Maar hoe effectief zo’n behandeling ook is, als nooit wordt vastgelegd wat er precies is gedaan, blijft psychotherapie een kunst die niet goed overdraagbaar is, niet bekritiseerbaar en daarmee tenslotte ook niet verbeterbaar. We willen de creativiteit van de therapeut en de individuele bijzonderheden van de patiënt niet kwijt, maar zullen naar wegen moeten zoeken om hieraan recht te doen binnen onze protocollen.
De Centrale Werkgroep Protocollaire Psychologische Behandelingen
De Centrale Werkgroep Protocollaire Psychologische Behandelingen (Centrale Werkgroep PPB) van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie kreeg de opdracht zich bezig te houden met protocollen voor behandelingen van de psychische stoornissen die als speerpunt voor het Kenniscentrum zijn aangewezen. Een ruime opdracht, die door de leden van de Werkgroep verder is uitgewerkt. Als eerste stap zijn er criteria voor een goed behandelprotocol opgesteld. De criteria zijn ontwikkeld aan de hand van gegevens uit de literatuur en de klinische ervaring uit de verschillende Decentrale Werkgroepen. De criteria worden hieronder weergegeven (format behandelprotocol). Vervolgens is een inventarisatie gemaakt van de behandelprotocollen, die er op dit moment in Nederland (in het Nederlands) zijn. Sommige van deze protocollen zijn officieel uitgegeven, andere zijn op te vragen bij de auteur(s). Een verslag van deze beoordelingen is te vinden bij de specifieke stoornissen. Niet alle protocollen die er zijn, zijn hierbij opgenomen. Een protocol waarvan de effectiviteit niet is onderzocht (in Nederland of in het buitenland) en waarvoor dit ook niet zal gebeuren wordt in het algemeen niet opgenomen.
Criteria voor opname waren:
- het protocol voldoet aan alle of bijna alle criteria van de Werkgroep PPB
- het protocol voldoet niet aan alle criteria, maar is het enige voor deze stoornis
Format voor een behandelprotocol
Een protocol bestaat uit:
- Een algemeen inleidend gedeelte over het protocol en over de stoornis
- Een algemene beschrijving van de behandeling met een verantwoording van de gemaakte keuzen
- Een specifieke beschrijving van de behandeling
- Bijlagen met meetinstrumenten, werkbladen, informatiefolders voor ouders, kinderen en eventueel verwijzers
1) Algemene inleiding
- Vermelding van de contextuele bijzonderheden
De doelgroep, het oogmerk van de behandeling, de duur (aantal zittingen), door wie het uitgevoerd moet worden en op welke voorwaarden (speciale training/opleiding/supervisie), hoeveel voorbereiding er nodig is, de intensiviteit van het protocol, zo mogelijk de kosten van de behandeling.
Op deze manier kan diegene die het protocol wil gaan uitvoeren een grove inschatting kan maken of dit protocol (on)geschikt is.
- Korte bespreking van de relevante onderzoeksgegevens met betrekking tot de stoornis en behandeling van de stoornis.
Hierin moet minimaal worden opgenomen: De algemene gegevens over de stoornis (o.a. natuurlijk beloop, prevalentie), onderzoek naar behandeleffecten, zo mogelijk follow-up gegevens
Bij vermelding van onderzoeksgegevens wordt onderscheid gemaakt wordt tussen internationale en nationale (Belgische en Nederlandse) gegevens.
2) Algemene beschrijving van de behandeling, met theoretische verantwoording van gemaakte keuzen
Hier wordt de globale opzet van de behandeling gepresenteerd:
- Zo mogelijk worden de verschillende fasen van de behandeling, met de bijbehorende doelen besproken.
- Vermeld wordt welke technieken en strategieën worden toegepast.
- Beargumenteerd waarom voor de betreffende technieken en strategieën is gekozen:
- het theoretisch model en de wetenschappelijke evidentie daarvoor (voor zo ver aanwezig)
- het effect-onderzoek (voor zo ver nog niet vermeld)
Dit deel beslaat een a twee bladzijden. Er wordt verwezen naar de relevante literatuur.
3) Gedetailleerde beschrijving van de behandeling
Hier vindt men het protocol in engere zin. Deze beschrijving kan minder (per fase) of meer gedetailleerd (per sessie) zijn.
Dit gedeelte bestaat uit:
A. De beschrijving van de behandeling
- Minimaal moet hier een gedetailleerde omschrijving van de algemene technieken/interventies bevatten (bij voorkeur vooraf gebundeld), met informatie over wanneer de desbetreffende techniek moet worden toegepast.
- Daarnaast moet beschreven zijn hoe de behandeling te starten, de opbouw van de sessies over het geheel en de opbouw binnen één sessie.
- Bij voorkeur zijn de eerste sessie(s) gedetailleerd beschreven en wordt duidelijk aangegeven wanneer de behandeling over gaat naar een volgende fase, afgesloten moet worden.
- De vrijheden van de behandelaar worden aangegeven (kan er langer over bepaalde onderdelen worden gedaan, moeten cognities altijd besproken worden, kunnen extra zittingen worden ingelast).
- Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van werkbladen voor kinderen en evt. ouders die er aantrekkelijk, toegankelijk en passend bij de leeftijd uitzien.
B. Sectie over de moeilijkheden en oplossingen daarvoor
Het gaat hierbij om de meest voorkomende moeilijkheden, zoals wat te doen met lastige ouders, taalproblemen, motivatie, specifieke problemen m.b.t. de stoornis etc.
C. Besliscriteria voor start en beëindiging van therapie.
- Wanneer start of eindigt de therapie en wat te doen als het protocol niet werkt?
- Terugval preventie en booster sessies
D. Meetinstrumenten voor het bepalen van het effect van de behandeling
Meetinstrumenten worden bijvoorkeur bij het protocol geleverd
4) Bijlagen
- Aanbeveling van verdere literatuur
- Werkbladen(voor zo ver niet in het protocol zelf opgenomen)
- Informatie voor patiënten en ouders (en eventueel verwijzers)
Procedure update 2009
In mei 2009 is het Landelijk Kenniscentrum begonnen met een update van de protocollaire psychologische behandelingen. Gezien de urgentie van dit project is er gekozen voor een intensieve projectmatige aanpak. Er hebben meerdere interviews plaatsgevonden met verscheidene experts. Zij zijn gevraagd naar de recente ontwikkelingen ten aanzien van hun specialisatie en naar relevant wetenschappelijk onderzoek en/of (onderzoeks)artikelen. Het Landelijk Kenniscentrum heeft de informatie uit de interviews verwerkt en de literatuur beoordeeld.
Voor de criteria voor het al dan niet opnemen van een protocollaire psychologische behandeling op onze website kunt u hier terecht.
Literatuur
Addis, M.E., & Krasnow, A.D. (2000). A national survey of practicing psychologists’
attitudes toward psychotherapy treatment manuals. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 331-339
Goldfried, M.R., & Wolfe, B. (1996). Psychotherapy practice and research: repairing a
strained alliance. American Psychologist, 51, 1007-1016
Persons, J.B., & Silberschatz, G. (1998). Are results of randomized controlled trials useful to
psychotherapists? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 126-135
Prins, P. (2005). Hoe evidence-based is de behandelpraktijk van kinderen en jongeren met
ADHD? Kind en Adolescent Praktijk, 4, 139-145
Sholomskas, D.E., Syracuse-Siewert, G., Rounsaville, B.J., Ball, S.A., Nuro, K.F., Carroll,
K.M. (2005). We don’t train in vain: a dissemination trial of three strategies of training
clinicians in cognitive-behavior therapy. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 73: 106-115
Weisz, J.R., Donenberg, G.R., Han, S.S., Kauneckis, D. (1995). Child and adolescent
psychotherapy outcomes in experiments versus clinics: why the disparity? Journal of
Abnormal Child Psychology, 23, 83-106
Westen, D., Novotny, C.M., Thompson-Brenner, H. (2004) The empirical status of
Empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in
controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130: 631-663
Box. De eisen aan een protocol in schema
- Algemeen uitgangspunt specifieke behandelingen
- Bespreking van de relevante onderzoeksgegevens
- Theoretische onderbouwing voor gemaakte keuzen
- Algemene beschrijving van de behandeling
- Gedetailleerde beschrijving van de behandeling
- Sectie over moeilijkheden en oplossingen daarvoor (b.v. wat te doen met lastige ouders?)
- Besliscriteria voor start en beëindiging van therapie (wanneer beëindig je een therapie en wat als het protocol niet werkt?)
- Omschrijving van de doelgroep
- Contra-indicaties voor de behandeling (intelligentieniveau ontoereikend,… etc)
- Mogelijke meetinstrumenten voor het bepalen van het effect voor ieder protocol (“Why box”
- Informatie over implementatie en format van het protocol. Hoe wordt het verspreid. Is er een training voor nodig? Landelijk en brede implementatie.
- Voorwaarden voor behandelaars. Wie kunnen het protocol uitvoeren?
- Aanbevelingen voor verder literatuur
- Informatie voor patiënten en ouders (b.v. folders, werkboek)
- Datum en datum herziening
