Laatste update: 01-04-2010
Meewerkende experts: Werkgroep Trauma en Kindermishandeling
Betreft een samenvatting van het diagnostiekprotocol van Beer e.a., 2007.
Het diagnostiekprotocol is geschreven en wordt jaarlijks bijgewerkt door R. Beer, R. Lindauer en F. Boer.
> Algemene richtlijnen
> Klinische manifestatie
> Instrumenten
> Klinische diagnostiek
> Literatuur
> Bijlagen
Bekend is dat de meeste kinderen - naar schatting ongeveer 80% - geen volledige posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen na het meemaken van schokkende gebeurtenissen. Ook bekend is dat meerdere factoren van invloed zijn op het al dan niet ontwikkelen hiervan (zie Beer en De Roos, in voorbereiding). Een aantal kinderen ontwikkelt wel traumagerelateerde klachten of stoornissen, maar welk type stoornis bij hoeveel kinderen voorkomt, en hoeveel kinderen helemaal geen klachten krijgen, is onbekend (Perrin e.a., 2000; Yule e.a., 2005; Stallard, 2006). Ook hangt dit af van de ernst en type ingrijpende gebeurtenissen die kinderen meemaken, waarbij te onderscheiden zijn de kortdurende gebeurtenissen (type I) versus herhaalde blootstelling aan gebeurtenissen (type II), natuurrampen versus interpersoonlijke gebeurtenissen, en intrafamiliaal versus extrafamiliaal geweld.
Multipele, vroege en voortdurende ervaringen van mishandeling, misbruik en verwaarlozing door ouders en andere verzorgers vormen pathogene stressoren voor de ontwikkeling van een scala aan psychiatrische stoornissen, een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling op basis van een onveilige gehechtheidsrelatie, en lichamelijke gezondheidsproblemen op de korte en lange termijn. Bovendien verhogen ze het risico op revictimisatie (NCTSN, 2003). De term ‘Complex Trauma’ verwijst naar de range van klinische symptomatologie in de lifespan die hiermee samenhangt. De diagnostiek van psychische problematiek in haar context bij kinderen en jeugdigen welke gerelateerd is aan voorbije en voortgaande stelselmatige kindermishandeling valt buiten het bestek van deze richtlijn. Ook een stramien voor het interview met het kind dat slachtoffer is van gezinsgeweld is nog niet opgenomen. De werkgroep Trauma en Kindermishandeling rekent het tot haar taak om hiervoor richtlijnen te gaan opstellen.
In dit protocol worden verschillende aspecten besproken rond classificatie, screening en diagnostisch onderzoek. Begonnen wordt met een bespreking van de klinische manifestatie. Hierna volgt een bespreking van aanbevolen instrumenten voor screening van traumaklachten. Vervolgens wordt de klinische diagnostiek besproken. Voor het tot stand komen van dit protocol is gebruik gemaakt van literatuurstudie, overleg met collega’s binnen de Bascule, binnen Nederland1 en in het buitenland2.
[1] Medewerkers van de overige specialistische traumacentra in ons land voor kind en jeugd: Haarlem, Leiden en Utrecht
[2] Judith Cohen, Benjamin Saunders
Binnen de DSM-IV-TR worden verschillende stoornissen onderscheiden, waarbij een relatie gelegd wordt tussen het meemaken van een gebeurtenis en optredende psychopathologie, waaronder PTSS, acute stressstoornis (ASS) en aanpassingsstoornis. Deze zijn samen te vatten onder de noemer traumagerelateerde stoornissen. Daarnaast worden ook verschillende dissociatieve stoornissen onderscheiden.
Ten aanzien van de criteria van de DSM-IV-TR voor classificatie van PTSS bij kinderen zijn wijzigingen voorgesteld, omdat kinderen in verschillende ontwikkelingsfasen verschillende reacties laten zien. De voorgestelde wijzigingen en de meest kenmerkende afwijkingen in klinische manifestatie per leeftijdsgroep zijn hieronder in kaart gebracht (Beer & de Roos, in voorbereiding). Voor zeer jonge kinderen zijn alternatieve criteria voorgesteld (Scheeringa e.a., 1995, 2003) die momenteel onderwerp van onderzoek zijn en nog niet als zodanig zijn geaccepteerd.
Kleuters hebben nog niet het cognitieve vermogen om zich te verplaatsen in het perspectief van een ander, waardoor zij ten onrechte kunnen denken dat zij zelf schuldig zijn aan zaken die hen zijn overkomen. Het magisch denken kan leiden tot zelfverwijten en verwarring, wat op gedragsniveau vertaald kan worden in toegenomen driftbuien, piekeren of klampgedrag. Dit laatste komt voort uit angst om de verzorger los te laten, omdat hem/haar of het kind zelf iets ergs kan overkomen (Cohen e.a., 1998; Perrin e.a., 2000; Joshi & O’Donnell, 2003).
Vanaf een jaar of zes is verplaatsing in een ander mogelijk, waardoor kinderen wel meer perspectieven tegelijkertijd kunnen overwegen. Het denken blijft nog steeds heel concreet, hetgeen een belemmering kan vormen voor volledig begrip van wat hen is overkomen. Voor deze leeftijdsgroep worden de volgende symptomen genoemd, die kunnen wijzen op een PTSS (Terr, 1991; Adler-Nevo & Manassis, 2005; Cohen & Mannarino, 2004; Perrin e.a., 2000): lichamelijke klachten; slaapproblemen; intrusieve gedachten of nachtmerries; traumagerelateerde angsten; verstoorde tijdswaarneming tijdens de gebeurtenis; posttraumatisch spel; reenactment in spel, tekeningen of gedrag; veranderde attitude tegenover mensen, het leven en de toekomst; omen-formatie (menen dat er voortekenen waren waaruit ze hadden kunnen afleiden wat er stond te gebeuren).
Bij pubers en adolescenten komt de klinische manifestatie in toenemende mate overeen met die van volwassenen. In deze leeftijdscategorie kunnen de volgende gedragingen voorkomen naast de genoemde criteria in de DSM IV-TR: risicovol ('thrill-seeking') gedrag en drank- of drugsmisbruik, als symptomen van vermijding, radicale gedragsveranderingen. In deze ontwikkelingsfase is de neiging het sterkst om niet te willen communiceren over gevoelens naar aanleiding van het trauma. Dit vergroot de kans op ontwikkeling van depressieve gevoelens. Ook 'mooi weer spelen' kan optreden als reactietendens, het doen voorkomen alsof er niets aan de hand is.
Criteria om te bepalen of verwijzing geïndiceerd is naar instellingen c.q behandelaars voor traumagerichte behandeling kunnen worden onderscheiden naar:
- gebeurtenissen (type en ernst) die het kind heeft meegemaakt;
- symptomen van het kind;
- reacties van ouders/verzorgers op de gebeurtenis en op de reacties van het kind;
- hardnekkigheid van reacties: beloop van het natuurlijk verwerkingsproces.
De mate waarin sprake is van lijden of van ontwikkelingsstagnatie, is bepalend of verwijzing al dan niet overwogen dient te worden.
Snelle en relatief gemakkelijke screening kan als volgt plaatsvinden:
- Een interview met kind en ouders
Aanbevolen wordt om kinderen vooral te vragen naar hun belevingen; en zowel kind als ouders naar de (veranderde) gedragingen van het kind. In dit interview kan worden gecheckt of leeftijdsspecifieke reacties op de schokkende gebeurtenissen aanwezig zijn. In de bijlage wordt een stramien aangegeven voor een dergelijk interview.
- Afname van een korte vragenlijst, PTSS-symptomen:
- CRIES-13 (Yule, 1999, vertaald door Olff, 2005). Deze vragenlijst kan worden afgenomen bij kinderen ouder dan 8 jaar om PTSS symptomen te screenen.
- Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) en de Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC) (Brière, 1996, vertaald door Lamers-Winkelman), voor kinderen van respectievelijk 3-12 en 8-16 jaar, brengen symptomen in kaart en meten tevens de beleving van de gebeurtenissen. De lijsten zijn nog niet genormeerd in Nederland. Gebruik van deze lijst en het beschikbaar stellen van gegevens levert een bijdrage aan normeringsonderzoek (Lamers-Winkelman);
- UCLA (University of California at Los Angeles Post-traumatic Stress Disorder Reaction Index; Pynoos e.a., 1998) heeft een dimensionale schaal. De vragenlijst is niet genormeerd;
- Child Sexual Behavior Inventory (CSBI) (Friedrich, 1997, vertaald door Schoentjes en Lamers-Winkelman, 1998) voor ouders van kinderen van 2-13 jaar brengt symptomen van afwijkend seksueel gedrag van het kind in kaart. Deze lijst kan bij de ouders afgenomen worden indien er sprake is van traumatisering ten gevolge van (vermoed) seksueel geweld.
- Schokverwerkingslijst voor Kinderen - Herziene versie ofwel SVLK (Alisic, Eland & Kleber, 2006) voor kinderen kent twee varianten: voor kinderen van 8-18 jaar en een ouderversie voor ouders van kinderen van 4-18 jaar. Met 34 items worden symptomen geïnventariseerd van herbeleving, vermijding, verhoogde prikkelbaarheid en niet-specifieke reacties (zie Yule, Perrin & Smith, 1999). Validatie- en normeringsonderzoek voor de Nederlandse populatie loopt op dit moment (De Roos en Eland, 2005; Alisic e.a. 2006) en een cut-off score is nog niet bekend.
Omdat ouders de neiging hebben om de impact van gebeurtenissen te onderschatten en kinderen de neiging hebben om hun ouders te willen sparen, is het van belang om ouders en kind in de intakefase zowel gezamenlijk als apart te spreken. Ouders geven betrouwbaarder informatie over het gedrag van het kind dan het kind zelf, echter niet over de belevingen van het kind. En omgekeerd kan het kind betrouwbaarder rapporteren over interne belevingen, maar minder over het eigen gedrag (Strand e.a., 2005). Om deze reden gaat de voorkeur uit naar een gestructureerd klinisch interview. De volgende instrumenten worden in de literatuur beschreven: de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV/Child version, ofwel ADIS-C (vertaling en bewerking Siebelink & Treffers, 2000), de Clinician-administered PTSD Scale for Children and Adolescents for DSM-IV, ofwel CAPS-CA (Nader e.a., 2002) en de Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children, ofwel K-SADS (Nederlandse vertaling van Bal, 1999). Volgens de richtlijnen van de N.I.C.E. (National Institute of Clinical Excellence) voldoet de CAPS-CA aan de gouden standaard. Dit interview kost veel tijd en brengt co-morbiditeit niet in beeld, maar geeft wel een gedetailleerd beeld van de aanwezige PTSS-klachten. Het interview is recent vertaald in het Nederlands en wordt momenteel gevalideerd binnen de Bascule.
Adler-Nevo, G. & Manassis, K. (2005). Psychosocial treatment of pediatric posttraumatic stress disorder: the neglected field of single-incident trauma. Depression and Anxiety, 22, 177-189.
APA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington DC, American Psychiatric Association; 2000.
Beer, R. & de Roos, C. (In voorbereiding). Psychotherapeutische behandeling van kinderen en adolescenten: Algemene beschouwingen (I) en specifieke behandelingen (II). Van onvoltooid naar voltooid verleden tijd. In: E. Vermetten, R. Kleber & O. van der Hart (red). Leerboek Psychotrauma. De Tijdstroom.
Boon, S. & Draijer, N. (1991). Vertaling van de SCID-D. Vakgroep Psychiatrie Vrije Universiteit Amsterdam.
Brière, J. (1996). Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC). Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.
Cohen, J.A. & Mannarino, A.P. (1998). Factors that mediate treatment outcome of sexually abused preschool children: six- and 12-month follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 44-51.
Cohen, J.A. & Mannarino, A.P. (2004). Posttraumatic Stress Disorder. In Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents (eds. Th.H. Ollendick & J.S. March), pp. 405-431. Oxford University Press.
Eland, J., de Roos, C., & Kleber, R. (2005). Kind en Trauma een opvangprogramma. Harcourt Book Publishers.
Joshi, P.T. & O'Donnell, D.A. (2003). Consequences of child exposure to war and terrorism. Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 275-292.
Nader, K.O. (1997). Assessing trauma experiences in children. In Assessing psychological trauma and PTSD (eds. J. P. Wilson & T. M. Keane), pp. 291-348. New York: Guilford.
NCTSN (2003). Complex Trauma in Children and Adolescents. White Paper from the National Child Traumatic Stress Network Complex Trauma Taskforce. www.NCTSNet.org.
Perrin, S., Smith, P., & Yule, W. (2000). The assessment and treatment of Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry and allied disciplines, 41, 277-289.
Pynoos, R.A., Rodriguez, N., Steinberg, A.S. et al (1998). The UCLA PTSD Reaction Index for DSM IV (Revision 1). Los Angeles: UCLA Trauma Psychiatry Program.
Schäfer, I., Barkmann, C., Riedesser, P. & Schulte-Markwort, M. (2004). Peritraumatic dissociation predicts posttraumatic stress in children and adolescents following road traffic accidents. Journal of Trauma & Dissociation, 5(4), 79-91.
Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Drell, M.J., et al (1995). Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in infancy and early childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 191-200.
Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Myers, L., & Putnam, F.W. (2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 561-570.
Scheeringa, M.S. (2004). Presentatie op EMDR congres.
Schoentjes, E. & Lamers-Winkelman, F. (1998). Experimentele vertaling van de Child Sexual Behavior Inventory (1997). Amsterdam, Vrije Universiteit.
Silverman, W.K. & Albano, A.M. (1996). The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Version, Child Interview Schedule. San Antonio, The Psychological Corporation.
Siebelink, B.M. & Treffers, Ph.D.A. (2000). Nederlandse bewerking van Anxiety Disorders Schedule for DSM-IV: Child Version (Child Interview Schedule; Parent Interview Schedule; Manual). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Stallard, P. (2006). Psychological interventions for post-traumatic reactions in children and young people: A review of randomised controlled trials. Clinical Psychology Review.
Strand, V.C., Sarmiento, T.L., & Pasquale, L.E. (2005). Assessment and screening tools for trauma in children and adolescents: a review. Trauma Violence Abuse, 6, 55-78.
Terr, L.C. (1991). Childhood Traumas - An Outline and Overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20.
Yule, W., Perrin, S., & Smith, P. (1999). Posttraumatic stress reactions in children and adolescents. In: W. Yule (ed.) Posttraumatic Stress Disorders: Concepts and therapy (pp. 25-50). Chichester: John Wiley & Sons.
Yule, W., Smith, P., & Perrin, S. (2005). Post-traumatic stress disorders. In Cognitive Behaviour Therapy for Children and Families (ed. P.J. Graham), pp. 342-358. Cambridge University Press.
