Laatste update: 23-11-2009
Meewerkende experts: George Westermann, kinder- en jeugdpsychiater Orbis GGZ Sittard.

> Samenvatting
> Algemeen
> Antipsychotica
> Literatuur

Samenvatting

Aanbevelingen

• Bij minderjarigen werden de laatste jaren de atypische antipsychotica (anders dan clozapine) als middelen van eerste keuze aanbevolen. Dit vanwege de geringere kans op extrapiramidale bijwerkingen, mogelijk geringere terugval en vanwege het feit dat deze middelen relatief meer onderzocht zijn bij deze leeftijdsgroep. De laatste tijd worden de klassieke antipsychotica echter weer meer gebruikt. Bij lagere dosering (dan voorheen in onderzoeken) blijken de extrapiramidale bijwerkingen geringer en lijkt de effectiviteit vergelijkbaar met de atypische antipsychotica. De kans op metabole bijwerkingen is bij de klassieke middelen overwegend kleiner dan bij de meeste atypische antipsychotica. 
• Er is geen indeling te maken in een eerste of tweede middel van keuze. Als derde stap wordt doorgaans clozapine als middel van keuze genoemd.
• Na een eerste psychose dient het gebruik van het antipsychoticum lange tijd (aanbevelingen variëren van minimaal een tot twee jaar) worden voortgezet. 
• Voor het onderzoek met betrekking tot het risico op metabole complicaties  wordt aanbevolen de aanwijzingen van de Werkgroep Somatische complicaties bij Antipsychoticagebruik (Cahn e.a., 2008) te volgen.
• Voor de medicamenteuze behandeling van kinderen met Very Early Onset Schizophrenia is overleg met of verwijzing naar een klinisch centrum met expertise in deze behandeling noodzakelijk.

Naar boven

Algemeen

Beknopte omschrijving problematiek

De etiologie en pathogenese van psychosen op jonge leeftijd wordt, met name in geval van schizofrenie, met hulp van het kwetsbaarheid-stress model benaderd. Suïcidaliteit lijkt relatief vaak onderdeel uit te maken van psychosen bij minderjarigen. Erfelijke kwetsbaarheid in combinatie met stressfactoren en beschermende factoren op psychologisch en sociaal gebied lijken tezamen het uiteindelijk wel of niet doen ontstaan van psychose te bepalen. Het beloop en de prognose variëren afhankelijk van de uiteindelijke diagnose en eventuele co-morbiditeit. Zie voor meer informatie de inleiding over psychose.

Plaatsbepaling farmacotherapie

De behandeling van psychose vraagt altijd om psychoeducatie voor de patiënt en diens systeem over het beeld, de eerste interventies, waaronder de benodigde ondersteuning. In dat kader kan het bijvoorbeeld nodig zijn om uitleg en adviezen te geven omtrent drugsgebruik, of over vermindering van onderlinge emotionele expressie. Medicamenteuze behandeling is bij deze problematiek vrijwel altijd geïndiceerd, maar soms niet altijd (meteen) mogelijk.

De farmacotherapeutische behandeling van Very Early Onset Schizophrenia (VEOS) is in de kern niet anders, alleen dienen door het prepuberale ontwikkelingsstadium aspecten zoals groei en mogelijke hormonale veranderingen extra in de gaten gehouden worden. Het is mede gezien de zeer lage incidentie dan ook noodzakelijk dat er overleg is of verwezen wordt naar een klinisch centrum met expertise in de behandeling van VEOS. 

Belangrijke doelen van psychoeducatie zijn motivatievergroting en investering in een voldoende samenwerking. Cultuurgebonden relevante aspecten (bijvoorbeeld met betrekking tot de betekenisverlening) dienen hierbij betrokken te worden. Interventies zijn afhankelijk van de fase waarin men zich bevindt. Dat geldt ook voor de medicamenteuze behandeling, die vaak een onmisbaar onderdeel van de zorg uitmaakt. In de acute fase zullen vermindering van angst, verwardheid en andere verschijnselen, eventueel afwenden van gevaar en opvang centraal staan. In een later stadium zal de zorg gericht zijn op reactivatie, rehabilitatie, reïntegratie en terugval-preventie. Cognitieve gedragstherapie kan een belangrijke bijdrage leveren aan het leren omgaan met en tegengaan van hallucinaties en wanen. Psychotherapie, bijvoorbeeld gericht op de verwerking van de doorgemaakte ziekte en mogelijke verlieservaringen kan op termijn nodig zijn. Andere behandelvormen kunnen geïndiceerd zijn om de patiënt en diens omgeving in hun functioneren te ondersteunen en draagkrachtiger en oplossingsvaardiger te doen worden. Hierbij kan gedacht worden aan sociale vaardigheidstraining, gezinsbehandeling en dergelijke.

Medicamenteuze behandeling is bij deze problematiek vrijwel altijd geïndiceerd, maar soms niet altijd (meteen) mogelijk. Het kan dat betrokkenen belangrijke overwegingen hebben om voor korte tijd hiermee te wachten, bijvoorbeeld als de mogelijke bijwerkingen van een antipsychoticum te bezwaarlijk worden geacht. Soms wordt dan, in plaats van een antipsychoticum, in eerste instantie gekozen worden voor een sterk anxiolytische benzodiazepine. Ook als er gedacht wordt aan een drugspsychose of een kortdurende reactieve psychose kan voor een benzodiazepine gekozen worden (klinische evidentie). Feitelijk zal de behandeling op maat gesneden aangeboden moeten worden, afhankelijk van de toestand, mogelijkheden, beperkingen en voorkeuren van het patiënt-systeem. Indien nodig zal de zorg (dag)klinisch geboden moeten worden.

Naar boven

Antipsychotica

Effectiviteit 

De werkzaamheid van antipsychotische medicatie is vastgesteld bij volwassenen met schizofrenie en een schizofreniforme stoornis. Deze middelen reduceren psychotische symptomen, verminderen terugval en dragen op de langere termijn bij aan het algemeen niveau van functioneren. Er zijn enkele gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken die de werkzaamheid of veiligheid van antipsychotica bij jeugd hebben onderzocht. Deze onderzoeken suggereren in combinatie met klinische ervaringen eenzelfde responspatroon bij deze leeftijdsgroep als bij volwassenen (JAACAP, 2001; CBO/Trimbos-instituut, 2005). Deze richtlijnen bieden momenteel een belangrijke leidraad voor de farmacotherapie van een psychose bij de kinder- en jeugdpsychiatrische populatie (naast klinische expertise) en kunnen als basisliteratuur worden aangemerkt. De Amerikaanse richtlijnen voor deze leeftijdscategorie zijn vooral gebaseerd op onderzoek bij volwassenen. De Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie van het Trimbosinstituut vermeldt expliciet dat de aanbevelingen niet strijdig zijn met deze Practice Parameter van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2001). Wetenschappelijke onderzoeksgegevens over de farmacotherapie van overige psychotische stoornissen zijn schaars. Systematische onderzoeken naar de therapeutische effecten en bijwerkingen van het gebruik van antipsychotica bij minderjarigen, met name bij langdurig gebruik zijn dringend gewenst. Voor interessante informatie over kwalitatief goede artikelen (verschenen vanaf 2006) over psychose bij kinderen en adolescenten, klik hier.

Belangrijke informatie

Veiligheidsaspecten/Bijwerkingen: Atypische antipsychotica worden in het algemeen beter verdragen door patiënten dan matig hoge tot hoge doseringen van de klassieke middelen. Of zij ook beter verdragen worden dan lage doses van klassieke antipsychotica is niet bekend. Informatie over bijwerkingen (oa gewichtstoename) zijn te vinden onder bijwerkingen algemeen bij antipsychotica in het formularium. Voor meer interessante informatie uit  artikelen over bijwerkingen van antipsychotica bij kinderen met psychose, klik hier. In onderstaande tabel staan de aanbevolen behandelingen van neurologische bijwerkingen beschreven.

*Noot: Voor meer informatie, zie Cahn e.a. (2008) en Moleman (2009)

Het maligne neurolepticumsyndroom is een zeldzame maar potentieel letale bijwerking. Het kan in elke fase van antipsychotische behandeling voorkomen. Acute katatone verschijnselen kunnen zich mogelijk spontaan maar ook als bijwerking voordoen. Er zijn aanwijzingen dat klassieke antipsychotica de katatone verschijnselen doen verslechteren. Adequate uitleg over deze potentiëel levensgevaarlijke risico’s, informed consent en het vastleggen van uitgangswaarden t.a.v. bewegingsabnormaliteiten zijn geboden. In de loop van de behandeling is her-evaluatie van mogelijke bewegingsstoornissen elke 3 à 6 maanden geboden. Nadelige effecten op het cognitief functioneren door antipsychotica zijn wetenschappelijk niet aantoonbaar. Vanuit klinische indrukken bestaat er wel met name bij middelen met grotere anticholinerge werking bezorgdheid hieromtrent.

Gebruiksaspecten: Hier staan belangrijke overwegingen bij de behandeling van een eerste psychose, vervolgbehandeling, agitatie en negatieve en depressieve symptomen beschreven.  

Eerste psychose: Optimalisering van de behandeling van de ‘eerste psychose’ is zowel van belang om therapietrouw en de kansen op volledig herstel te vergroten, als ook met het oog op het minimaliseren van mogelijke ernstige belemmering van ontwikkelingstaken, van terugval, en van andere problematiek in de toekomst. Bij jeugdigen, die een eerste psychose doormaken, dient ook de medicamenteuze behandeling in het teken te staan van het verkrijgen van een voldoende werkrelatie. Dit kan de keuze en de dosering van de geadviseerde medicatie bepalen. Voorzichtigheid, geduld opbrengen, vermijden van gedwongen medicatie en zoveel mogelijk bijwerkingen vermijden, zijn hierbij van belang. Steeds dienen beoogde therapeutische effecten en eventuele nadelen (bijwerkingen, verbreken van contact met de patiënt) zorgvuldig afgewogen te worden. Zoveel als mogelijk wordt hierbij de dialoog met het patiënt-systeem gezocht. Bij een eerste psychose zijn in het algemeen lagere doseringen antipsychoticum effectief dan bij een recidiefpsychose.

Vervolgbehandeling: Om de kans op een terugval te verminderen wordt aanbevolen om na een psychotische periode de antipsychotische behandeling voor langere termijn voort te zetten. De aanbevolen duur varieert van tenminste twee jaar (Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie, 2005) tot één à twee jaar (Practice Parameter, 2001), als fundament onder rehabilitatie-inspanningen. Bij schizofrenie en de schizofreniforme stoornis dient zorgvuldige afweging van de ongelijksoortige bijwerkingen en risico’s van de verschillende medicamenten tot een behandeling met een zo laag mogelijke dosis antipsychoticum te leiden. Daarbij dient in overleg met de patiënt en diens wettelijk vertegenwoordigers voortdurend een afweging te worden gemaakt tussen de verwachte effecten, de bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt en zijn naasten.

Agitatie: Bij de bestrijding van acute agitatie in het kader van een psychose komen zowel lorazepam, clonazepam (ook toe te voegen aan het antipsychoticum in geval van sterke agitatie of een manische psychose), haloperidol, als olanzapine in aanmerking, zo mogelijk langs orale weg, zo nodig via intramusculaire weg. In acute noodsituaties is gecombineerde behandeling met haloperidol en lorazepam, beide intramusculair toegediend een effectieve behandeling. Bij persisterende ernstige vijandigheid en/of agressie dient overwogen te overwogen om clozapine vervroegd in te zetten.

Negatieve en depressieve symptomen: Deze verschijnselen zijn niet altijd goed van elkaar te onderscheiden. In geval van negatieve symptomen, zoals gebrek aan energie en verminderd gevoelsleven, zijn bij atypische antipsychotica dosisverlaging, overgaan op clozapine en toepassing van antidepressiva te overwegen. In geval van toepassing van klassieke antipsychotica zijn, bij het aantreffen van negatieve symptomen na de acute fase, de volgende medicatie-aanpassingen te overwegen: a.dosisverlaging; b. een kortdurende proefbehandeling met anticholinergica; c. overgaan op een atypisch antipsychoticum (waaronder clozapine); en/of d. toepassing van antidepressiva. Bij gelijktijdig optredende depressieve verschijnselen bij een schizofrene psychose verdient de behandeling met atypische antipsychotica de voorkeur. Bij behandeling van depressieve klachten in de postpsychotische fase is een behandeling met antidepressiva te overwegen.

Toepasbaarheid: Bij gelijk optreden (dubbeldiagnose) van schizofrenie en verslavingsproblematiek (alcohol, drugs) dient overwogen te worden om clozapine vervroegd in te zetten als het verslavingsgedrag blijft interfereren met de antipsychotische behandeling. Sekseverschillen spelen geen significante rol bij het kiezen van een antipsychoticum. Onderzoeksgegevens bij patiënten met schizofrenie èn zwakzinnigheid/zwakbegaafdheid voor de afweging van verschillende antipsychotica ontbreken. Patiënten met een Aziatische of Latijns-Amerikaanse etnische achtergrond lijken een minder hoge dosis antipsychoticum te behoeven in vergelijk met mensen van Kaukasische of Afro-Amerikaanse origine. Of dit intrinsieke verschillen in responsiviteit of in farmacokinetiek betreft of selectie-effecten van patientenpopulaties betreft, is niet geheel duidelijk.

Overige farmacotherapeutische aspecten: Tijdens de acute fase wordt intensieve registratie van therapeutische effecten en bijwerkingen aanbevolen. Bij stabilisatie blijft geregelde controle, geïntegreerd met andere psychosociale interventies, nodig om therapietrouw te bevorderen. Er moet worden zorggedragen voor een adequate verslaglegging van zowel positieve als negatieve effecten van de behandeling. Bij minderjarigen is het inwinnen van heteroanamnestische informatie hierbij aan te raden. Verder wordt het aangeraden om bij de periodieke evaluatie gebruik te maken van gestandaardiseerde instrumenten, zoals de PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) en een bijwerkingenvragenlijst (zie bijvoorbeeld Ernst e.a., 1998). Routinematige controle van plasmaspiegels lijkt niet zinvol te zijn en is slecht bij enkele middelen mogelijk. Indicaties kunnen zijn: vermoeden van therapieontrouw, aangeboren of verworven metabole afwijkingen, geringe effectiviteit of moeilijk instelbaar zijn (haloperidol, clozapine). Bij de keus voor behandeling met orale antipsychotica versus intramusculair toegediende depotpreparaten dienen de individuele wensen van de patiënt een belangrijke rol te spelen, tenzij op grond van gebrek aan ziekte-inzicht en/of (dreigend) gevaar onvrijwillige behandeling geïndiceerd geacht wordt.

Monitoring: Bij psychotische patiënten is aandacht voor de lichamelijke gezondheid op zijn plaats. Binnen het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie zijn consensusbesprekingen gevoerd. Besloten is om het protocol van Accare ‘Monitoren Antipsychotica bij kinderen en jongeren'(PDF) over metabole en endocriene bijwerkingen landelijk te volgen, naast het meten van bloeddruk en pols. Doorslaggevend in deze discussie lijkt een recent artikel waarin verdere evidentie naar voren komt dat gewichtstoename als parameter om te monitoren op ontwikkelen van een metabool syndroom volstaat. Het op Cahn gebaseerde protocol kan desgewenst gevolgd worden voor patiënten met afwijkingen of een hoog risico hierop. Voor meer informatie over dit protocol, klik hier.

Het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie volgt nauwlettend nieuwe ontwikkelingen op dit gebied.

Conclusie

Er is geen indeling te maken in een eerste, tweede en volgende middel van keuze. Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat de keuze voor een antipsychoticum (mede) bepaald dient te worden door de subvorm van schizofrenie of door op de voorgrond staan van positieve, negatieve of cognitieve symptomen. Aanbevolen wordt doorgaans te starten met een atypisch antipsychoticum (anders dan clozapine) en als tweede stap de patiënt in te stellen op een ander atypisch antipsychoticum (anders dan clozapine). De atypische antipsychotica werden als middelen van eerste keuze aanbevolen vanwege de geringere kans op extrapiramidale bijwerkingen en vanwege het feit dat deze middelen relatief meer onderzocht zijn bij deze leeftijdsgroep. Ook lijkt de therapietrouw hoger dan bij de klassieke antypsychotica. Dit was de afgelopen jaren de algemene opvatting binnen (inter)nationale netwerken (zie bijvoorbeeld the International Early Psychosis Association; www.iepa.org.au). De laatste tijd worden de klassiek antipsychotica echter weer meer gebruikt. In onderzoek zijn deze antipsychotica doorgaans (te) hoog gedoseerd. Bij lagere dosering blijken de extrapiramidale bijwerkingen geringer. De kans op metabole bijwerkingen is bij middelen als haloperidol kleiner dan bij de meeste atypische antipsychotica. Hiernaast is, bij de keuze voor een antipsychoticum als eerste behandeloptie, de antipsychotische effectiviteit alléén onvoldoende richtsnoer, gezien de omstreden onderlinge effectiviteitverschillen. Ook de mate van verdraagzaamheid moet meegenomen worden. Na een behandeling met hooguit twee antipsychotica anders dan clozapine die niet voldoende effect sorteren dan wel te veel bijwerkingen geven, is een behandeling met clozapine geïndiceerd. Onderzoek heeft laten zien dat in die gevallen clozapine een meerwaarde kan hebben. Potentiële ernstige bijwerkingen zoals agranulocytose en epileptische aanvallen vragen evenwel bijzondere aandacht en controles, onder meer van het bloedbeeld. Bij suïcidaliteit dienen risico’s en potentiële voordelen van behandeling met clozapine zorgvuldig afgewogen te worden.

Naar boven

Literatuur 

Referenties 2006-2009
Voor beschikbare evidence tabellen van de literatuur klik hier.

Armenteros J.L, Davies M. (2006). Antipsychotics in early onset Schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry; 15(3): 141-148

Cahn W, Ramlal D, Bruggeman R, DeHaan L, Scheepers FE, VanSoest MM, Assies J, Slooff J. (2008). Preventie en behandeling van somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. tijdschrift voor psychiatrie; 50(9): 579-591 

Correll UC, Kane JM. (2007). One-year incidence rates of tardive dyskinesia in children and adolescents treated with second-generation antipsychotics: a systematic review. Journal of child and adolescent psychopharmacology; 17(5): 647-656

Findling R, Robb A, Nyilas M, Forbes RA, Jin N, Ivanova S, Marcus R, McQuade RD, Iwamoto T, Carson WH. (2008). A multiple-center, randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral aripiprazole for treatment of adolescents with schizophrenia. Am J Psychiatry; 165: 1432-1441

Fremaux T, Reymann JM, Chevreuil C, Bentué-Ferre D. (2007) Prescription of olanzapine in children and adolescent psychiatric patients. L’Encéphale; 33(2): 188-196

Haas M, Eerdekens M, Kushner S, Singer J, Augustyns I, Quiroz J, Pandina G, Kusumakar V. (2009). Efficacy, safety and tolerability of two dosing regimens in adolescent schizophrenia: double-blind study. The Biritish Journal of Psychiatry; 194: 158-164

Jensen PS, Buitelaar J, Pandina GJ, Binder C, Haas M. (2007). Management of psychiatric disorders in children and adolescents with atypical antipsychotics: A systematic review of published clinical trials. Eur Child Adolesc Psychiatry; 16: 104–120

Kennedy E, Kumar A, Datta SS. (2007). Antipsychotic medication for childhood-onset schizophrenia. The Cochrane Collaboration

Kryzhanovskaya L, Schulz SC, McDougle C, Frazier J, Dittman R, Robertson-Plouch C, Bauer T, Xu W, Wang W, Carlson J, Tohen M. (2009). Olanzapine versus placebo in adolescents with schizophrenia: a 6-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 48(1): 60-70

Kumra S, Kranzler H, Gerbino-Rosen G, Kester HM, DeThomas C, Cullen K, Regan J, Kane JM. (2008). Clozapine and "high-dose" olanzapine in refractory early-onset schizophrenia: a 12-week randomized and double-blind comparison. Biol Psychiatry; 63: 524-29

Madaan V. (2009). Risperidone: a review of efficacy studies in adolescents with schizophrenia. Drugs of Today; 45(1): 55-62

Masi G, Mucci M, Pari C. (2006). Children with schizophrenia: clinical picture and pharmacological treatment. CNS Drugs; 20(10): 841-866

Moleman P. (2009). Praktische psychofarmacologie. Prelum Uitgevers, Houten

Shaw P, Sporn A, Gogtay N, Overman GP, Greenstein D, Gochman P, Tossell JW, Lenane M, Rapoport JL. (2006). Childhood-onset schizophrenia: A double-blind, randomized clozapine-olanzapine comparison. Arch Gen Psychiatry; 63(7_: 721-730

Sikich L, Frazier J, McClellan J, Findling RL, Vitiello B, Ritz L, Ambler D, Puglia M, Maloney AE, Michael E, De Jong S, Slifka K, Noyes N, Hlastala S, Pierson L, McNamara NK, Delporto-Bedoya D, Anderson R, Hamer RM, Lieberman JA. Double-blind comparison of first- and second-generation antipsychotics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry; 165(11): 1420-1431

Referenties voor 2006

Duin Dv, Boerema I, Hofstra K, Henkelman L. (2005). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie (Richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie). Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Trimbos-instituut, Utrecht. (zie: www.ggzrichtlijnen.nl)

Ernst M, Malone RP, Rowan AB, George R, Gonzalez NM, Silva RR. (1998). Antipsychotics (neuroleptics). In: Werry JS, Aman MG, eds. Practitioner’s Guide to Psychoactive Drugs for Children and Adolescents, 2^nd ed, (297-328). New York: Plenum

Eussen MLJM. (2003). Schizofrenie. In: F.C. Verhulst, F. Verheij, & R.F. Ferdinand (red.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie (396-411). Assen: Koninklijke Van Gorcum

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2001). Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Schizophrenia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40:7, Supplement, july

Schothorst, P.F., & Duyx, J.H.M. Andere psychotische stoornissen (2003). In: F.C. Verhulst, F. Verheij, & R.F. Ferdinand (red.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie (412-425). Assen: Koninklijke Van Gorcum

Vieweg WVR, Sood AB, Pandurangi A, Silverman JJ. (2004). Newer antipsychotic drugs and obesity in children and adolescents. How should we assess drug-associated weight gain? Acta Psychiatr Scand; 111: 177-184

Naar boven