> Algemeen
> Instrumenten
> Samenvatting
> Literatuur
 

Algemeen

Er bestaan drie soorten meetinstrumenten: 1) screenings- 2) diagnostische en 3) ernst zwaarte meetinstrumenten. Deze worden primair gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek, maar zijn ook voor klinisch gebruik geschikt, en vertonen een grote mate van overlap met elkaar. De instrumenten zijn geijkt op de gouden standaard: de conclusies van het (kinder)-psychiatrisch consult. Deze conclusies zijn voornamelijk gebaseerd op  1)  het kinderpsychiatrisch onderzoek, eventueel aangevuld met info van meetinstrumenten, en 2) de weging van alle andere relevante somatische factoren en 3) het consensus overleg met de PICU staf. Dit maakt dat idealiter gesproken ook andere disciplines met behulp van slechts deze instrumenten eveneens de diagnose zouden kunnen stellen. De internationale ervaring bij volwassenen en bejaarden leert dat het erg aanbevelenswaardig is om in het begin van de leercurve juist niet alleen op deze instrumenten te varen maar juist ook de kinderpsychiater bij het consensus overleg te betrekken. 

Er bestaan verschillende diagnostische instrumenten, zoals de Delirium Rating Scale (DRS), the Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) (Turkel, 2003), the Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium scale (PAED) (Sikich, 2004), de Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (Marquis F., O.S., et al, 2007), en de Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (Ely, 2001). Deze diagnostische instrumenten zijn gevalideerd, maar geen enkel specifiek voor kritisch zieke kinderen van 0 tot 18 jaar op de PICU.

De DRS en de DRS-R-98 zijn gevalideerd voor volwassenen, maar niet op een intensive care unit (ICU). De PAED is gevalideerd voor kinderen post-anesthesie in de leeftijd van 19 maanden tot 6 jaar, dus niet op een ICU en bij kinderen van alle leeftijden. De ICDSC en de CAM-ICU zijn gevalideerd voor volwassenen in een intensive care setting, maar niet voor kinderen. Men denkt echter dat de ICDSC en CAM-ICU bij kinderen vanaf 8 jaar ook wel af te nemen zijn. De pediatrische versie van de CAM-ICU, de p-CAM-ICU, is de aangepaste, simpelere versie voor kinderen. Men denkt dat deze af te nemen is bij kinderen vanaf de leeftijd van 5 jaar. De p-CAM-ICU is echter nog niet gevalideerd. Daarnaast is de meerderheid (80%) van de kinderen op een (Nederlandse) PICU onder de 3 jaar en zal de p-CAM-ICU daarom meestal niet af te nemen zijn.

Het probleem bij deze instrumenten is dus dat ze niet of niet altijd volledig zijn af te nemen bij kinderen. Veel items betreffen de cognitieve functies. Ze zijn daarom vaak niet, of slechts maar ten dele, af te nemen, omdat de communicatie met de kinderen op een PICU heel lastig -zo niet onmogelijk-  kan zijn of omdat ze te gevoelig zijn voor het ontwikkelingsniveau. Dit komt bijvoorbeeld door de ernstige ziekte, sedatie, mechanische ventilatie, te jonge leeftijd of mentale retardatie. Deze aspecten zijn echter juist vaak wel aanwezig op een PICU.
Het is daarom belangrijk dat een diagnostisch instrument voor delier in een PICU focust op het gedrag van de kinderen, zoals in de PAED, in plaats van op de neuropsychologische functies, zoals in de p-CAM-ICU. Gedrag is namelijk altijd te scoren. Twee relatieve nadelen van de PAED zijn dat 1) deze negatief beïnvloed wordt, en dus “minder betrouwbaar” wordt, wanneer het kind diep gesedeerd is (met de uitzondering van “fighting the ventilator” in het geval van een hyperactief delier). Het waarderen van het sedatieniveau is dus een belangrijk onderdeel van het diagnostische proces rond PD op de PICU. En 2) het subjectieve karakter van de item scores: van “niet t/m extreem”. 
 

naar boven

Instrumenten


Bij het stellen van de diagnose “delier” bij kinderen op de PICU wordt geadviseerd om van de verschillende mogelijke instrumenten die er zijn, dan wel die in ontwikkeling zijn, de RASS (zie Monitoring) en een combinatie van de p-CAM-ICU (zie p-CAM-ICU) en de PAED te gebruiken (zie PAED). Zo worden achtereenvolgens dus 1) het bewustzijn (RASS), en 2) de mogelijke aanwezigheid van een delier (p-CAM-ICU bij kinderen > 4 jaar) en tenslotte 3) opnieuw de aanwezigheid maar ook de ernst van een delier (PAED ook bij kinderen < 4 jaar) vastgesteld.

Met de Richmond Agitatie-Sedatie Schaal (RASS), een sedatie agitatie niveau schaal, wordt dus allereerst het bewustzijn van de patiënt gemonitord.   


Monitoring
De Richmond Agitatie-Sedatie Schaal (RASS) is een sedatie agitatie niveau schaal die het bewustzijn van de patiënt meet. De RASS is een goed startpunt voordat men aanvangt met de verschillende instrumenten. Evaluatie van het bewustzijn is immers altijd de eerste stap van neuropsychiatrisch onderzoek. Ten tweede is het belangrijk om de evaluatie van de mentale status met een objectieve schaal te beoordelen, zodat men zowel de hyperactieve als de hypoactieve delieren kan identificeren.

Het afnemen van de RASS kost gemiddeld minder dan 20 seconden. De procedure voor het bepalen van de RASS is als volgt:

Stap 1. Observeer de patiënt. Indien de patiënt alert, rusteloos of geagiteerd is zonder stimulatie, worden deze
           gescoord tussen 0 en + 4.
Stap 2. Indien een patiënt niet spontaan alert is, spreek de patiënt aan met zijn naam en zeg dat hij zijn ogen
           open moet doen en naar jou moet kijken. Indien de patiënt reageert op aanspreken, ligt de score tussen 
           de -1 en -3.
Stap 3. Als de patiënt niet reageert op verbale stimulatie, geef een fysieke stimulatie (bv. aan schouders
           schudden of een pijnprikkel geven). Afhankelijk van de reactie kan de patiënt als -4 of -5 gescoord 
           worden.

Bij een score van -5 / -4 is er sprake van een delier. Bij een score van -3 tot -1 is er een vermoeden van een hypoactief delier. Bij positieve scores is er sprake van (vermoeden van) een hyperactief delier.


P-CAM-ICU
In de p-CAM-ICU komen 4 kenmerken aan bod:

        1. Acuut begin en fluctuerend beloop
        2. Verminderde aandacht
        3. Ongeorganiseerd denken
        4. Veranderd bewustzijnsniveau

De p-CAM-ICU is positief indien kenmerk 1, 2 en 3 en/of 4 aanwezig zijn (dus kenmerk 1, 2 en 3, of kenmerk 1, 2 en 4 of kenmerk 1, 2, 3 én 4). In principe hoef je dus kenmerk 3 niet te testen indien kenmerk 1, 2 en 4 positief zijn.

Deze test is alleen te gebruiken bij kinderen vanaf 5 jaar.  

Voor de downloads van een handig kaartje met de pCAM-ICU en de RASS alsmede twee bruikbare testkaarten, klik hier.  

"Diagnostisch algoritme voor een pediatrisch delier op de PICU betreffende alle leeftijden" by kind permission of Springer Verlag + Business Media:  

Uit: Schieveld, J.N.M., vd Valk, A. et al (2009). Diagnostic consideration regarding pediatric delirium: a review and a proposal for an algorithm for pediatric intensive care units. Intensive Care Med, 5 maart.

 

PAED
De vijf items van PAED plus de scoring

Uit: Sikich, N. and J. Lerman (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 100(5): p. 1138-45.

Het scoren gaat als volgt:  

• Items 1, 2 en 3 omgekeerd scoren als volgt: 4 = helemaal niet, 3 = een beetje, 2 = behoorlijk, 1 = erg, 0 = extreem.
• Items 4 en 5 als volgt scoren: 0 = helemaal niet, 1 = een beetje, 2 = behoorlijk, 3 = erg, 4= extreem.
• Scores optellen om een totale Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) score te verkrijgen.

Bij een score ≥ 10 heeft de patiënt een zeer hoge kans dat hij delirant is. Bij een score tussen de 7 en de 9 kan het nog subsyndromaal zijn. Daarom is het zeer belangrijk om het klinisch beeld te herevalueren na 1 uur. Een score tussen de 0 en 6 is normaal en dan is er dus geen sprake van een delier. De evaluatie kan gestopt worden.   

De Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale (PAED), ontwikkeld door Sikich en Lermann, lijkt een goed instrument te zijn om delier te diagnosticeren bij kinderen: ten eerste omdat het speciaal is ontwikkeld voor kinderen in de leeftijd van 1,5 - 6 jaar, en ten tweede omdat het gedragsmatige eigenschappen beschrijft. Het bestaat uit 5 criteria: oogcontact, doelgericht handelen, besef van de omgeving, rusteloosheid en ontroostbaarheid. Het is alleen nog maar gevalideerd post-anesthesie, nog niet op de PICU.
Er zijn duidelijke afkapwaarden bepaald die helpen bij de beoordeling of een kind al dan niet delirant is. Omdat het zeer weinig tijd kost om het gedrag van het kind te scoren, is het instrument geschikt om de situatie van het kind regelmatig te evalueren. 

naar boven

Samenvatting

Alle bovenstaande stappen nogmaals overzichtelijk samengevat in de "Flowchart evaluatie & management van verstoord emotioneel gedrag op de PICU" by kind permission of Springer Verlag + Business Media:  




 

Uit: Schieveld, J.N.M., vd Valk, A. et al (2009). Diagnostic consideration regarding pediatric delirium: a review and a proposal for an algorithm for pediatric intensive care units. Intensive Care Med, 5 maart.

naar boven

Literatuur  

Ely, E.W., et al., Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med, 2001. 29(7): p. 1370-9. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med, 2001. 29(7): p. 1370-9.

Marquis F., O.S., et al (2007), Individual delirium symptoms: do they matter? Crit. Care Med., 2007. 35(11): p. 2533-2537.

Schieveld, J.N.M., vd Valk, A. et al (2009). Diagnostic consideration regarding pediatric delirium: a review and a proposal for an algorithm for pediatric intensive care units. Intensive Care Med, 5 maart.

Sikich, N. and J. Lerman (2004). Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 100(5): p. 1138-45.

Turkel, S.B., et al (2003). The Delirium Rating Scale in children and adolescents. Psychosomatics, 44: p. 126-129.

naar boven