Laatste update: april 2010
Met medewerking van prof. dr. W. Matthys, E. van der Ban, C. Spierings en P. Veraar

> Algemeen
> Speciële, ontwikkelings- en gezinsanamnese
> Onderzoek van het kind zelf
> Aanvullend onderzoek
> Differentiaal diagnose
> Comorbiditeit
> Instrumenten
> Literatuur

Algemeen
Bij het vermoeden van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) of een gedragsstoornis (CD) is een breed opgezet psychiatrisch onderzoek op zijn plaats met het oog op de differentiaal diagnose met andere psychiatrische stoornissen en het vaststellen van de vaak voorkomende co-morbiditeit (AACAP, 1997, 2007).
Voor wat de attitude in de onderzoeksfase betreft is het volgende van belang. De opvoedingsbelasting die kinderen en jeugdigen met deze stoornissen veroorzaken is zwaar. Het is daarom verstandig om het onderzoek te beginnen met het zorgvuldig in kaart brengen van de symptomatologie samen met de ouders (zie speciële anamnese). Dan kan ook begrip getoond worden voor de draaglast en de eventueel ermee gepaard gaande negatieve gevoelens jegens kind of jeugdige. Ook is het belangrijk een adequaat inzicht te hebben in de etiologie van ODD/CD  (Matthys & Lochman, 2010). De opstelling jegens de ouders is begripvoller als er oog is voor kindkenmerken die een risico vormen voor de ontwikkeling van ODD/CD, dan als onterecht wordt aangenomen dat deze stoornissen  veroorzaakt worden door ongunstige omgevingsfactoren. Ten slotte, voor ouders is het moeilijk om te horen dat bij hun kind de diagnose ODD of CD wordt gesteld omdat in de maatschappij nog steeds de onjuiste vooringenomenheid leeft dat deze stoornissen door de omgeving worden veroorzaakt. Een goede voorlichting over deze stoornissen en de rol van de kwetsbaarheid van het kind in het ontstaan van de stoornissen is van groot belang (Matthys, 2008).

  Naar boven 

Speciële, ontwikkelings- en gezinsanamnese

 In de ontwikkelingsanamnese wordt speciaal stilgestaan bij:

• zwangerschap (vragen naar duur en verloop; bijzondere aandacht voor het gebruik van nicotine, cannabis en andere middelen, medicatiegebruik) en partus (geboortegewicht, complicaties);
• ontwikkeling van de functies (motoriek, taal, zindelijkheid, voeding, slapen, activiteitsniveau, aandacht, impulsbeheersing);
  somatische anamnese (centraal zenuwstelsel, chronische ziekten, medicatiegebruik);
• interactie en (hechtings)relatie met de moeder/vader;
• interactie en relatie met andere volwassenen (grootouders, volwassenen in kinderdagverblijf, peuterspeelzaal, basisschool);
• interactie en relatie met broer/zus;
• interactie en relatie met leeftijdgenoten;
• potentiële ontwikkelingsinterfererende gebeurtenissen (sterfgevallen, scheiding, verhuizing, eventuele ingrepen of ziekenhuisopnames).

In de speciële anamnese wordt speciaal aandacht besteed aan: 

• inventariseren van oppositioneel, antisociaal (openlijk/heimelijk) en agressief gedrag:
  • aan de hand van de aanmeldingsklachten en de DSM-IV criteria voor de oppositioneel-opstandige en de gedragsstoornis;
  • bovendien navragen: de leeftijd waarop het gedrag voor het eerst voorkwam, de frequentie (per dag/week/maand), in welke situatie (thuis, school, buurt, club), in interactie met wie (met welke volwassenen, met welke kinderen), de invloed op het functioneren (plaats in de groep leeftijdgenoten: uitgestoten, genegeerd; invloed op school: leervorderingen, relatie met leerkracht);
• inventariseren van contacten met politie en justitie;
• inventariseren van tekorten in sociale vaardigheden: invoegen in groep leeftijdgenoten, vragen om hulp, belangstelling tonen, troosten, helpen, wensen kenbaar maken, reageren op provocaties;
• inventariseren van problemen op het gebied van activiteitsniveau, aandacht impulsbeheersing, taal, leervorderingen.

Bij de gezinsanamnese gaat de aandacht speciaal uit naar:

• samenstelling en geschiedenis van het gezin (vooral bij integratiegezin);
• socio-economische status, opleiding ouders, contact met familie en omgeving (sociale ondersteuning versus isolement), kenmerken van de buurt (voorkomen (pre)delinquente groep leeftijdgenoten);
• functioneren van de ouders als persoon (lichamelijke of psychiatrische ziekten, vermoeden van psychopathologie) en als echtpaar (echtelijke disharmonie);
• de ouders als opvoeders; opvoedingskenmerken navragen:
  • mate van ondersteuning: belangstelling en affectie tonen, gezamenlijke activiteiten ondernemen, helpen en aanmoedigen;
  • mate van regulering: consequent hanteren van regels en afspraken, wijze van opdrachten geven, verhouding in belonen en straffen, wijze van belonen (sociaal, materieel), wijze van straffen (mild, direct volgend op gedrag, met voor het kind begrijpelijke toelichting), mate van toezicht/controle;
• vóórkomen van agressie, lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik;
• familiale belasting voor: impulsiviteit, hyperactiviteit, aandachtsstoornissen, leer- en taalstoornissen, delinquentie, middelenmisbruik en afhankelijkheid;
• de aanwezigheid van schaamte en/of schuldgevoelens bij ouders over de gedragsproblematiek inventariseren.

Naar boven

Onderzoek van het kind zelf

 Voor de beoordeling van onderstaande aspecten van functioneren is ook informatie van ouders/leerkracht nodig.

• probleembesef (onderkenning van aanmeldingsklachten, erkenning van eigen aandeel in problemen, gevoel van verantwoordelijkheid voor gedrag), lijdensdruk, stemming (gedrukt, dysfoor);
• onderkenning van negatieve emoties (boosheid, verdriet);
• ongevoeligheid en emotieloosheid (callous-unemotional traits);
• frustratietolerantie, regulatie van boosheid, inhibitie van impulsen;
• zelfwaardering (negatief, narcistische afweer) en identiteit (negatieve beïnvloedbaarheid);
• gehechtheidsrelatie met volwassenen (vertrouwen, wantrouwen; veilige gehechtheid, onveilige gehechtheid);
• relatie met leeftijdgenoten (plaats in de groep: populair, uitgestoten, genegeerd; vrienden);
• sociale denken: vijandige intenties aan anderen toekennen, denken doelen enkel langs agressieve weg te kunnen bereiken, eenzijdig op korte termijn doelen gericht zijn (zin gedaan krijgen) ten nadele van lange termijn doelen (vriendschappen), egocentrisch gericht op eigen doelen, moeite met perspectief nemen, moeite met empathie;
• geweten (schuldgevoel, normen en waarden overeenkomstig gemiddeld in de maatschappij en geïnternaliseerd).

Naar boven

Aanvullend onderzoek

 Schoolinformatie

• didactisch niveau van lezen, taal en rekenen;
• aandacht, werkattitude, activiteitsniveau, impulsbeheersing;
• acceptatie van leiding door leerkracht;
• relatie met kinderen (plaats in de groep, vrienden);
• is het gedrag te handhaven op de huidige school of wordt gedacht aan extra steun (onder andere leerlinggebonden financiering) dan wel aan een ander type onderwijs.

Psychologisch onderzoek

• intelligentieonderzoek: is geïndiceerd als er aanwijzingen zijn voor een achterstand in de cognitieve ontwikkeling op grond van de schoolinformatie, de informatie van de ouders en de eigen inschatting in het psychiatrisch onderzoek;
• neuropsychologisch onderzoek op indicatie (met gerichte vraag in combinatie met intelligentieonderzoek);
• taalonderzoek op indicatie (met gerichte vraag na intelligentieonderzoek).
• persoonlijkheidsonderzoek op indicatie (met gerichte vraag na psychiatrisch onderzoek);

Didactisch onderzoek

• naar niveau en kwaliteit van lezen, taal, rekenen op indicatie (bij discrepantie tussen leerniveau zoals aangegeven door leerkracht enerzijds en intelligentie en onderwijsaanbod anderzijds).

Gezinsdiagnostisch onderzoek

 Een gezinsdiagnostisch onderzoek is bijzonder informatief, echter niet noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen. Een gezinsdiagnostisch onderzoek is sterk aan te raden in geval van:

• twijfel over de adequaatheid van het oordeel van de ouders over eigen opvoedingsvaardigheden;
• met oog op indicatiestelling van behandeling bij ernstige echtpaardisharmonie of problemen tussen de ouders als gevolg van echtscheiding;
• bij allochtone kinderen en jeugdigen om de problematiek te interpreteren tegen de achtergrond van de eigen cultuur.

Lichamelijk onderzoek medisch specialistische en paramedische onderzoeken

Er is geen bloedonderzoek, functieonderzoek of beeldvormend onderzoek waarmee de diagnose vastgesteld kan worden. Op indicatie kunnen lichamelijk onderzoek en aanvullende medisch specialistische (bijvoorbeeld kinderneurologie) en andere onderzoeken (bijvoorbeeld logopedie) worden gedaan.

 Naar boven

Differentiaaldiagnose

 Als differentiaaldiagnose dient men de volgende stoornissen te overwegen. Voor de gestandaardiseerde meting daarvan verwijzen wij naar de desbetreffende protocollen

• ADHD (Klik hier voor protocol ADHD)
• dysthyme stoornis, depressieve stoornis (klik hier voor protocol Depressie); 
• PDD-NOS (klik hier voor protocol Autisme Spectrum Stoornissen);
• stoornis van Asperger (klik hier voor protocol Autisme Spectrum Stoornissen).
• antisociaal gedrag bij kind of adolescent (V-code);
• ouder-kind relatieprobleem (V-code);
• aanpassingsstoornis met een stoornis van het gedrag;
• reactieve hechtingsstoornis;
• stoornis in de impulsbeheersing.

Naar boven

Comorbiditeit

• ADHD
• Dysthyme stoornis
• Separatieangststoornis, Gegeneraliseerde angststoornis
• Leesstoornis, rekenstoornis, stoornis in de geschreven uitdrukkingsvaardigheid
• Expressieve taalstoornis, gemengd receptieve-expressieve taalstoornis
• Zwakbegaafdheid en licht verstandelijke beperking

Naar boven

Instrumenten

Tabel 1. Overzicht van aanbevolen instrumenten in deze richtlijn

Screening

• CBCL/6-18(Achenbach & Rescorla, 2000; Verhulst & Van der Ende, 2000)
  • Beschrijving: De Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 6-18 jaar (CBCL/6-18, Child Behavior Checklist for Ages 6-18) is een vragenlijst waarop ouders, andere familieleden of volwassen die een kind goed kennen vragen kunnen beantwoorden over vaardigheden en gedrag van een kind. De scores op de probleemschalen Normafwijkend Gedrag en Agressief Gedrag kunnen worden gebruikt als screening voor ODD/CD (zie voor uitgebreidere beschrijving stuk Centrale Werkgroep Diagnostiek) maar ook voor klinische doeleinden (situering van het oordeel binnen normale, borderline dan wel klinische gebied).
  • Beschikbaarheid: www.aseba.nl.
• CBCL/1½-5(Achenbach & Rescorla, 2000; Verhulst & Van der Ende, 2000)
  • Beschrijving: De Gedragsvragenlijst voor Kinderen van 1½-5 jaar (CBCL/1½-5, Child Behavior Checklist for Ages 1½-5) is een vragenlijst waarop ouders, andere familieleden of volwassenen die een kind goed kennen vragen kunnen beantwoorden over gedrag, moeilijkheden en goede dingen van een kind. De score op de probleemschaal Agressief Gedrag kan gebruikt worden zowel als screening voor ODD/CD (zie voor uitgebreidere beschrijving stuk Centrale Werkgroep Diagnostiek) als voor klinische doeleinden (situering van het oordeel binnen normale, borderline dan wel klinische gebied).
  • Beschikbaarheid: www.aseba.nl.
• YSR (Achenbach & Rescorla, 2000; Verhulst & Van der Ende, 2000)
  • Beschrijving: De Zelf in te Vullen Vragenlijst voor 11-18 jarigen (YSR, Youth Self-Report for Ages 11-18) is een vragenlijst waarop jongeren vragen over zichzelf kunnen beantwoorden over vaardigheden en emotionele en gedragsproblemen. Veel van deze vragen zijn hetzelfde als op de CBCL/6-18, aangevuld met veertien sociaal wenselijke vragen waarop de meeste jongeren positief antwoorden. De score op de probleemschaal Agressief Gedrag kunnen worden gebruikt als screening voor ODD/CD (zie voor uitgebreidere beschrijving stuk Centrale Werkgroep Diagnostiek), maar ook voor klinische doeleinden (situering van het oordeel binnen normale, borderline dan wel klinische gebied).
  • Beschikbaarheid www.aseba.nl.
• TRF/6-18 en TRF/1½-5(Achenbach & Rescorla, 2000; Verhulst & Van der Ende, 2000)
  • Beschrijving: De Gedragsvragenlijst voor kinderen, Informatie Leerkracht (TRF, Teacher’s Report Form for Ages 6-18, ages 1½-5) is een vragenlijst waarop leerkrachten vragen kunnen beantwoorden over schoolwerk, functioneren en emotionele en gedragsproblemen. Ook kunnen leerkrachten scores op schoolvorderingstoetsen en intelligentietests vermelden. De TRF omvat 118 probleemvragen waarvan 93 ook in de CBCL/6-18 voorkomen. De andere vragen gaan over gedrag dat ouders niet goed kunnen waarnemen, zoals: vindt het moeilijk om aanwijzingen op te volgen, stoort andere leerlingen, veroorzaakt onrust in de klas. De scores op de probleemschalen Normafwijkend en Agressief Gedrag kunnen worden gebruikt als screening voor ODD/CD bij de kinderen van 6-18, de score op de schaal Agressief Gedrag kan worden gebruikt bij de screening van kinderen jonger dan 6 (zie voor uitgebreidere beschrijving stuk Centrale Werkgroep Diagnostiek) maar ook voor klinische doeleinden (situering van het oordeel binnen normale, borderline dan wel klinische gebied).
  • Beschikbaarheid: www.aseba.nl.

Diagnostiek

• DISC-IV-C en P (Shaffer e.a., 2000; Nederlandse vertaling Ferdinand en Van der Ende) is een gestructureerd interview af te nemen bij de ouders of de jeugdige Afhankelijk van het doel binnen het onderzoek kan men zich beperken tot de ODD en CD modulen, dan wel modulen van co-morbide stoornissen meenemen.
• K-SADS: zie andere stoornissen
• K-DBDs (Keenan & Wakschlag, 2000; vert. Bunte, Schoemaker & Matthys, 2007) is een semi-gestructureerd interview voor de diagnostiek van ODD, CD en ADHD bij kinderen tussen 3 en 6 jaar. Onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument vindt plaats op het UMC Utrecht (Bunte, van der Heijden & Matthys). 
• DB-DOS (Wakschlag e.a., 2008a, 2008b) is een gestandaardiseerde gedragsobservatie gebaseerd op de ADOS voor de diagnostiek van ODD en CD bij kinderen tussen 3 en 6 jaar. Onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van dit instrument vindt plaats op het UMC Utrecht (Bunte, van der Heijden & Matthys).

Naar boven

Literatuur

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with conduct disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 122S-139S.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2007). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with oppositional defiant disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 126-141.

Keenan, K. & Wakschlag, L.S. (2000). More than the Terrible Twos: The nature and severity of behavior problems in clinic-referred preschool children. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 33-46.

Matthys, W. (2008). In gesprek over: gedragsstoornissen bij kinderen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Matthys, W. & Lochman, J.E. (2010). Oppositional defiant and conduct disorder in children. Chichester: Wiley-Blackwell.

Wakschlag, L. S., Hill, C., Carter, A. S., Danis, B., Egger, H. L., Keenan, , Cicchetti, D., Maskowitz, K., Burns, J., & Briggs-Gowan, M. J. (2008a). Observational assessment of preschool disruptive behaviour, Part I: Reliablility of the Disruptive Behavior Diagnostic Observation Schedule (DB-DOS). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 622-631.

Wakschlag, L. S., Briggs-Gowan, M. J., Hill, C., Danis, B., Leventhal, B. L., Keenan, K., Egger, H. L., Cicchetti, D., Burns, J., & Carter, A. S. (2008b). Observational assessment of preschool disruptive behaviour, Part II: Validity of the Disruptive Behavior Diagnostic Schedule (DB-DOS). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, 632-641.

Naar boven