Laatste update: 05-02-2010
Met medewerking van: Mw. dr. B. Lahuis (Karakter), Mw. dr. M. Serra (Accare)
> Algemeen
> Instrumenten
> Referenties
Algemeen
Voor deze tekst is gebruik gemaakt van de richtlijn diagnostiek en behandeling autisme-spectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen (monodisciplinaire Richtlijn ASS, NvvP, maart 2009)
De diagnostiek van Autisme Spectrum Stoornissen is een sterkte-zwakte-analyse van alle ontwikkelingsdomeinen van het kind. De mogelijkheden en beperkingen van het kind worden beoordeeld in de context van alle betrokken leefdomeinen, zoals gezin (of leefgroep), school en buurt Hoewel men ervan uit gaat dat ASS een stoornis is die grotendeels wordt bepaald door biologische factoren, spelen dynamische interacties met de omgeving een belangrijke rol in de manier waarop gedragsproblemen geassocieerd met deze stoornis concreet tot uiting komen. Vooral voor de behandeling en begeleiding is het van belang een goed beeld te krijgen van de problematiek én van de gevolgen die deze problematiek heeft voor de interacties met de omgeving.
In de diagnostiek van autisme spectrum stoornissen zijn de volgende elementen van belang:
- Screening
- Anamnese en ontwikkelingsanamnese
- Onderzoek van het kind zelf
- Aanvullend onderzoek (o.a. psychologisch onderzoek, logopedisch onderzoek, medisch onderzoek, genetisch onderzoek)
Naar boven
Instrumenten
Gestandaardiseerde diagnostische instrumenten, zoals interviews, observatieschalen of vragenlijsten, kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het in kaart brengen van het klinisch beeld. De uiteindelijke classificerende diagnose wordt altijd gesteld op basis van alle beschikbare informatie -klinisch psychiatrisch onderzoek en gestandaardiseerde instrumenten (Minderaa, 2009).
Tabel 1: Overzicht van aanbevolen instrumenten in deze richtlijn
|
|
Screening |
Diagnostiek |
|
Interview |
|
|
|
Vragenlijst |
||
|
Observatieschalen |
|
Screening: Screening voorafgaand aan het eerste contact met ouders en kind is effectief omdat daarmee een eerste indruk verkregen kan worden van de aard en de ernst van de ontwikkelingsproblematiek en comorbide gedragsproblemen. Het kan richting geven aan het verdere onderzoek.
De Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV) bestaat uit 72 vragen (afnameduur 30 minuten) voor ouders of leerkrachten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen sociaal-emotionele problematiek zoals die vaak voorkomt bij kinderen met ADHD, ODD, ASS of angststoornissen. De SEV is goed beoordeeld door de COTAN.
De Social Responsiveness Scale (SRS) komt binnenkort op de Nederlandse markt en lijkt een geschikt screeningsinstrument omdat het sociaal communicatief gedrag op een dimensionele schaal weergeeft waarbij een hogere score meer problematiek betekent. Er worden Nederlandse normgegevens verzameld, zodat er ook grenzen kunnen worden aangegeven waarboven gedrag als problematisch en mogelijk behorend bij een autisme spectrum stoornis of zeer problematisch en waarschijnlijk horend bij een autisme spectrum stoornis, kan worden aangeduid.
Specifiek voor het screenen van baby’s en peuters op ASS is de ESAT (Early Screening of Autistic Traits Questionnaire). Hiermee kunnen gesignaleerde risico’s worden beoordeeld en kan de noodzaak tot doorverwijzing worden vastgesteld.
Een goed onderzocht en veel gebruikt screeningsinstrument in Nederland en Vlaanderen voor ASS bij kinderen met een verstandelijke beperking is de AVZ-R. Het is een kort en eenvoudig in te vullen instrument. Hierbij wordt gebruik gemaakt van rechtstreekse observatie en dossiergegevens. Een nadeel van de AVZ-R is dat de specificiteit van het instrument laag is, waardoor het mogelijk de problematiek te snel ten onrechte als autisme spectrum stoornis aanmerkt.
Internationaal geaccepteerde vragenlijsten, die accurate gegevens opleveren over de meest voorkomende internaliserende en externaliserende stoornissen, zijn de CBCL (Children Behavior Checklist), de TRF (Teacher’s Report Form) en de YSR (Youth Self-Report). De lijsten leveren weinig specifieke informatie op voor de Autisme Spectrum Stoornissen, maar kunnen wel goed worden gebruikt om de probleemgebieden waarbij hulp wordt gevraagd, en daarmee ook eventuele comorbiditeit, in kaart te brengen (NvvP, 2009). Voor meer informatie over de comorbide stoornissen verwijzen wij naar de betreffende thema's:
Door de DSM IV uitgesloten als comorbide diagnose maar praktisch wel van belang:
Anamnese en ontwikkelingsanamnese: Een belangrijke informatiebron in de diagnostiek van ASS is het verhaal (de anamnese) van de ouders / verzorgers. Zij kunnen de problematiek die hun kind ervaart in het dagelijks leven meestal goed verwoorden. Belangrijk daarbij is de informatie over de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind. Onderwerpen die dan aan de orde moeten komen zijn de contactmogelijkheden van het kind (de wijze waarop, de mate waarin, de behoefte etc.), de kwaliteit van de interactie, de ontwikkeling van de spraak, taal en communicatie, de ontwikkeling van de motoriek en de verstandelijke vermogens. Het is belangrijk om bij de inventarisatie van de problemen ook de gezinscontext goed in kaart te brengen. Het gaat daarbij om de invloed die de problematiek van het kind heeft op het functioneren van het gezin (draagkracht / draaglast) en op de relaties tussen de gezinsleden, maar ook om de invloed van het gezinsfunctioneren op de problemen van het kind. Ook informatie van de school, kinderdagverblijf of dagvoorziening anderszins, is belangrijk om een compleet beeld te krijgen van het functioneren van het kind. Voor een meer uitgebreide en inhoudelijke beschrijving van de inventarisatie van de problematiek verwijzen we naar Minderaa (2009), Van der Veen-Mulders e.a. (2001) en Verhulst e.a. (2009).
De ADI-R is een internationaal gebruikt, betrouwbaar en valide klinisch interview (met de ouders) dat gebruikt kan worden in de diagnostiek van ASS. Een nadeel van de ADI-R is dat de afname 2-2,5 uur in beslag neemt en de interviewer getraind en gecertificeerd moet worden om betrouwbare codering van de interviewgegevens te waarborgen. De ADI-R wordt gescoord en classificeert de informatie als wel/niet autisme (spectrum stoornis) en maakt geen onderscheid tussen de verschillende subtypen binnen het spectrum. De ADI-R wordt in combinatie met de ADOS vaak gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek en soms vereist door reviewers.
Voor het in kaart brengen van de problemen van kinderen met mildere vormen van ASS kan de VISK (Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag bij Kinderen) worden gebruikt. De VISK is een relatief korte lijst die door ouders kan worden ingevuld en vooral de meer subtiele sociale problemen inventariseert.
Onderzoek van het kind zelf: Het is van belang dat de onderzoeker zich zelf een indruk vormt van het kind door middel van een psychiatrisch onderzoek. Hierbij wordt gebruik gemaakt van zowel spel als gesprek, afhankelijk van leeftijd en niveau van functioneren. Minderaa (2009) en Van der Veen-Mulders e.a. (2001) geven een beschrijving van de verschillende aspecten waarop de onderzoeker moet letten. Denk aan contactname, taalgebruik, mogelijkheid tot verbeelding in fantasiespel, motoriek etc. Men dient er rekening mee te houden dat bij kinderen met een spectrum stoornis de problemen in een één-op-één contact met de onderzoeker soms minder zichtbaar kunnen zijn dan in het verhaal van ouders naar voren komt. Dit komt doordat de problemen van deze kinderen het meest zichtbaar worden in situaties waarin ze zich op hun gemak voelen (zoals bijvoorbeeld thuis) en in situaties die weinig gestructureerd zijn (Minderaa, 2009). De ADOS is een betrouwbaar en valide observatie-instrument dat gebruikt kan worden om op een gestandaardiseerde manier het gedrag van kinderen, adolescenten en volwassenen met ASS in kaart te brengen. Met behulp van de ADOS kan goed onderscheid worden gemaakt tussen AS (autistische stoornis) en niet-ASS en tussen AS en PDD-NOS. Dit laatste onderscheid is echter minder betrouwbaar dan die tussen AS en niet-ASS. Ook is de ADOS bij uitstek geschikt wanneer psychiatrisch onderzoek onvoldoende uitsluitsel geeft. Daarnaast is het instrument te gebruiken in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
Aanvullend onderzoek
Psychologisch Onderzoek: Een psychologisch onderzoek kan om verschillende redenen nuttig zijn, bijvoorbeeld als er twijfels zijn over de ontwikkeling van de verstandelijke vermogens, de taalontwikkeling of als er aanwijzingen zijn voor neuropsychologische problemen die het leren kunnen bemoeilijken, zoals problemen in de executieve functies (deze kunnen gescreend worden met de BRIEF), problemen in de aandachtsfuncties, impulsiviteitsproblemen of geheugenstoornissen.Verder kan een psychologisch onderzoek geïndiceerd zijn bij vragen over de sociaal-emotionele ontwikkeling. Een psychologisch onderzoek brengt de sterke en zwakke kanten van een kind in kaart. Mede op basis van deze uitkomsten kunnen adviezen worden gegeven, bijvoorbeeld ten aanzien van schoolkeuze, didactische of pedagogische aanpak.
Voor kinderen met specifieke taalproblemen is het raadzaam om logopedisch onderzoek te laten verrichten en de talige en communicatieve capaciteiten in kaart te brengen met behulp van vragenlijsten (bijvoorbeeld de CCC-II-NL of de N-CDI: Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling) of met behulp van tests voor taalbegrip, taalproductie of pragmatiek.
Medisch Specialistisch Onderzoek: In de praktijk blijkt uitgebreid medisch onderzoek maar zeer laag frequent een onderliggende etiologische factor naar voren te brengen. Echter, bij sommige afwijkende ontwikkelingen of abrupte gedragsveranderingen is uitgebreid medisch onderzoek juist wel zinvol. Het is goed om alle voors en tegens (zowel qua belasting voor kind en ouder als kosten-baten) goed door te nemen, alvorens tot uitgebreid onderzoek over te gaan (Cohen & Volkmar 1997; Rutter et al., 2002; Van der Veen-Mulders et al., 2001). Het wordt altijd aangeraden om te (laten) controleren of een kind goed hoort en ziet. Voor een richtlijn over de medische anamnese en te verrichten standaard onderzoek verwijzen wij naar de richtlijn van de NVvP.
Work-in-Progress:
Potentieel interessant is de SRS (Social Responsiveness Scale). Hoewel deze (nog) niet is vertaald in het Vlaams/Nederlands en niet genormeerd/gevalideerd voor een Nederlandse/Vlaamse populatie, zou deze lijst mogelijk in de nabije toekomst een rol kunnen gaan spelen. Misschien eerder in onderzoek naar PDD-NOS dan in de klinische praktijk. Deze lijst is, net als de VISK, heel specifiek gericht op het in kaart brengen van problemen van kinderen met ‘mildere varianten’ van ASS (bron: www.wpspublish.com; Constantino en Gruber, 2005).
Naar boven
Referenties
Achenbach TM, Rescorla LA. (2000). Manual for ASEBA Preschool Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families
Achenbach TM, & Rescorla LA. (2001). Manual for ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families
Buitelaar J, Daalen van E, Dietz C, Engeland van H, Gaag van der RJ. (2009). Esat- screening van ASS op jonge leeftijd, Praktische handleiding voor signalering, screening en diagnostiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum
Constantino JN, Gruber CP. (2005). Social responsiveness scale. Manual. Los Angeles, Western Psychological Services
Hartman CA, et al. (2007). Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen. Herziene handleiding 2007. Amsterdam: Harcourt
Lord C, Risi S, Lambrecht L, Cook EH, Leventhal BL, DiLavore PC, Pickles A, Rutter M. (2000). The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic: a standard measure of social and communication deficits associated with the spectrum of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders; 30(3): 205-223
Luteijn E, Minderaa R, Jackson S. (2007). VISK Handleiding Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag van Kinderen. Amsterdam: Pearson
Mildenberger K, Sitter S, Noterdaeme M, Amorosa H. (2001). The use of the ADI-R as a diagnostic tool in the differential diagnosis of children with infantile autism and children with a receptive language disorder. European Child&Adolescent Psychiatry; 10: 248-255
Minderaa RB, in: Verhulst FC, Verheij F. (2009). Kinder- en Jeugdpsychiatrie ‘-onderzoek en diagnostiek-. Assen: Van Gorcum
NvvP (Werkgroep richtlijn autisme en aanverwante stoornissen bij kinderen en jeugdigen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, in samenwerking met het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie). (2009). Richtlijn diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: de Tijdstroom
Smidts, Huizinga. (2009). BRIEF, Executieve Functies Gedragsvragenlijst. Amsterdam: Hogrefe
Steerneman P, Meesters C, Muris P. (2000). ToM-test. Leuven/Apeldoorn: Garant
Pilowsky T, Yirmiya N, Shulman C, Dover R. (1998). The Autism Diagnostic Interview-Revised and the Childhood Autism Rating Scale: Differences between diagnostic systems and comparison between genders. Journal of Autism and Developmental Disorders; 28: 143-151
Rutter M, Taylor E. (2002). Child and Adolescent Psychiatry. Blackwell Publishing
Saemundsen E, Magnusson P, Smari J, Sigurdardottir S. (2003). Autism Diagnostic Interview-Revised and the Childhood Autism Rating Scale: Convergence and discrepancy in diagnosing Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders; 33(3): 319-328
Van der Veen-Mulders L, Serra M, Van den Hoofdakker B, Minderaa R. (2001). Sociaal Onhandig. Assen: Van Gorcum
Verhulst FC, Verheij F. (2009). Kinder- en Jeugdpsychiatrie ‘-onderzoek en diagnostiek-. Assen: Van Gorcum.
Naar boven
