Onderstaande tekst is mede tot stand gekomen op basis van informatie uit het dossier Angststoornissen van het Nederlands Jeugdinstituut.
> Componenten van CGT
> Modularisering
> De omgeving
> Individuele vs. groepsbehandeling
Cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen van jeugdigen bestaat over het algemeen uit vijf componenten (Albano en Kendall, 2002 in: Connolly, 2008; Bodden, 2006).
• Psycho-educatie (voorlichting): De meeste ouders van kinderen met een angststoornis hebben vragen over de oorzaken van de angst: is het erfelijk, is het een gevolg van nare ervaringen, van opvoeding? Het is belangrijk om zowel ouders als kind een goede uitleg te geven over mogelijke oorzaken van angst, en vooral over de manier waarop die angst kan worden verminderd (Scholing, 2002).
• Exposure: Vermijden is een groot probleem bij angsten. Om de angst te voorkomen, zorgt het kind ervoor dat de angst niet kàn optreden en gaat niet naar school, niet naar buiten, zorgt dat ouders bij hen blijven, enzovoort. In cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen wordt gebruik gemaakt van ‘exposure.’ Daarin wordt het kind heel geleidelijk blootgesteld aan dat waar het bang voor is. Een kind met een separatie-angststoornis leert bijvoorbeeld eerst in een andere kamer te zijn dan de ouders. Een volgende stap kan zijn dat de ouders een brief gaan posten en daarna een boodschap gaan doen, of dat het kind steeds langere tijd bij een vriendje gaat spelen. Zo leert het kind stapje voor stapje de angst te overwinnen (Nauta, 2011a).
• Cognitieve herstructurering. Kinderen met een angststoornis zien de wereld vaak als beangstigend en negatief. Bij cognitieve herstructurering worden angstige gedachten nader bekeken, besproken, uitgedaagd en omgezet in helpende gedachten. De therapeut kan hiervoor gebruikmaken van diverse technieken. De therapeut leert het kind bijvoorbeeld om vragen aan zichzelf te stellen (hoe groot is de kans dat er iets akeligs gebeurt, hoe vaak is het eigenlijk voorgekomen), reikt helpende gedachten aan en spoort samen met het kind gedachtenkronkels en denkfouten op. Een kind met een sociale fobie kan bijvoorbeeld denken dat anderen hem of haar raar zullen vinden omdat hij of zij bloost. Deze gedachte kan worden aangepakt en vervangen worden door de gedachte dat de meeste mensen wel eens blozen en het dus ook niet raar vinden om te zien dat een ander bloost (Nauta, 2011b).
• Vaardigheidstraining en ontspanning. Tijdens vaardigheidstraining leert het kind wat het moet doen als het angstig is. Dit wordt ook wel coping gedrag genoemd. Coping gedrag wordt ingezet om de angst en exposure aan te kunnen en is niet gericht op vermijding of ontsnapping. Voorbeelden van coping gedrag zijn probleemoplossen (‘als ik bang wordt dan vraag ik hulp’), helpende ‘zelfspraak’ (‘ik kan het wel’) , afleiding en ontspanningsoefeningen (Nauta, 2011a).
• Plannen voor het voorkomen van terugval. Om terugval te voorkomen worden vaak terugkomsessies gepland evenals afspraken met ouders en school over wat te doen als zij terugval signaleren.
Naast deze vijf kerncomponenten wordt binnen cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen vaak gebruik gemaakt van het principe van modeleren, oftewel het demonstreren (door de therapeut of de ouders) van dapper gedrag in een angstige situatie, zodat het kind dit gewenste gedrag kan nadoen als reactie op de eigen angst (Bodden, 2006). Ook worden regelmatig beloningsschema’s gebruikt waarin dapper gedrag beloond wordt en ongewenst gedrag zoveel mogelijk genegeerd wordt. Beloningsschema’s kunnen kinderen motiveren om zich meer bloot te stellen aan de angst. Uiteindelijk moet het kind ook zelf leren om zijn of haar eigen gedrag te evalueren en zichzelf te belonen voor goede prestaties. (Scholing, 2002). Ouders leren daarnaast vaak ontspanningstechnieken en kunnen als coach fungeren (Connolly, 2008).
Differentiatie binnen het protocol van de cognitieve gedragstherapie: modularisering
Sommige kinderen reageren beter op CGT dan andere kinderen. Meer onderzoek naar factoren die van invloed kunnen zijn op het behandelresultaat is nodig om cognitieve gedragstherapie te kunnen verfijnen en de effectiviteit te verbeteren (Bodden, 2006). Wanneer de behandelprotocollen geen resultaat opleveren zijn er vooralsnog weinig alternatieven. Onderzocht wordt of differentiatie binnen het protocol van de cognitieve gedragstherapie het percentage jeugdigen dat profiteert van de behandeling kan verhogen.
Afhankelijk van individuele kenmerken kunnen selectie en dosering van de CGT componenten verschillen (Sauter et al, 2009). Modulaire CGT bestaat uit geleide combinatie van individueel voorgeschreven technieken die matchen met individuele behoeften en krachten van een kind. De modulaire benadering combineert de positieve effecten van de toepassing van gestandaardiseerde protocollen met een hoog niveau van flexibiliteit in de toepassing van per individu verschillende behandeltechnieken (Chorpita et al, 2004).
Een van de factoren waarop gedifferentieerd wordt is het type angststoornis. Bij verschillende angststoornissen horen verschillende cognities. Daarom staan per stoornis verschillende kerncomponenten van CGT op de voorgrond, zoals meer nadruk op geleidelijke blootstelling bij de specifieke fobie (Velting, Setzer en Albano, 2004 in: Connolly, 2008). Om cognitieve gedragstherapie beter toe te spitsen op sociale fobie bevelen Spence, Donovan en Brechman-Toussaint (1999) aan sociale vaardigheidstraining en mogelijkheden om hiermee te oefenen toe te voegen aan de basiscomponenten. Kinderen met een sociale fobie blijken namelijk slechtere sociale vaardigheden te hebben en sociaal minder goed te functioneren (Spence et al., 1999 in: Connolly, 2008). Welke aanpassingen nodig zijn om cognitieve gedragstherapie beter aan te laten sluiten bij de paniekstoornis en selectief mutisme is nog niet voldoende onderzocht. Voor de paniekstoornis wordt gedacht aan de volgende behandelcomponenten:
• het oproepen van fysieke kenmerken die optreden bij paniek zoals duizeligheid, kortademigheid en zweten) door middel van oefeningen. Oefeningen kunnen onder meer zijn: rustig nee schudden, met het hoofd tussen de benen hangen, adem inhouden, hyperventileren.
• Informatie geven over de fysiologische processen die vooraf gaan aan een paniekstoornis (Ollendick, 1995 in: Connolly, 2008).
Modularisering van het CGT protocol naar leeftijd is in ontwikkeling. In Nederland werkt Bögels aan de uitwerking van het protocol Denken + Doen = Durven voor kinderen van 4-7 jaar met angststoornissen. Van het Vriendenprogramma zijn voor kleuters van 4 tot en met 7 jaar, voor kinderen van 7 tot en met 11 jaar en voor jongeren van 12 tot en met 16 jaar afzonderlijke handleidingen en werkboeken beschikbaar.
In een review van Sauter en anderen (2009) is geïnventariseerd op welke wijze CBT voor adolescenten kan worden vormgegeven om angstklachten van adolescenten effectiever te behandelen.
De ernst en de duur van de stoornis lijkt van invloed op het verloop van de behandeling. Uit enkele studies blijkt dat jeugdigen met ernstigere angstsymptomen een slechte respons op alleen cognitieve gedragstherapie hebben (Barrett et al., 2001; Last et al., 1998; Layne et al. 2003; Southam-Gerow et al. 2001; in: Connolly, 2008). In Nederland vonden zowel Nauta (2005) als Liber, Widenfelt, Van der Leeden, Goedhart, Utens en Treffers (2010) dat bij kinderen met veel angstsymptomen meer tijd nodig is om resultaten te behalen en dat de kinderen meer restklachten houden. Uit het onderzoek van Nauta (2005) blijkt dat dit ook geldt voor kinderen die al gedurende lange tijd last hebben van de angstklachten.
Afgelopen jaren is een studie uitgevoerd naar ‘Stepped Care CGT’ en een studie naar een modulaire benadering van CGT waarbij naar individuele behoeften behandeling op maat wordt geboden. Een meer intensieve behandeling wordt geboden wanneer de eerste CGT onvoldoende blijkt. Uit beide studies komt naar voren dat door een dergelijke aanpak aanvullende kansen worden gecreëerd om het gewenste resultaat te behalen (Chorpita et al 2004, Adelinde et al 2011).
De Amerikaanse Praktijkrichtlijn voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en adolescenten met angststoornissen, die begin 2008 in het Nederlands is vertaald (Connolly, 2008), benadrukt dat het belangrijk is vast te houden aan de basiscomponenten van cognitieve gedragstherapie, maar dat flexibiliteit en aandacht voor de individuele situatie ook noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen (Albano en Kendall, 2002, in: Connolly, 2008).
De omgeving: ouders en leerkrachten
Ouders en gezinnen kunnen een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling en het voortbestaan van de angsten van kinderen. Hierbij kan gedacht worden aan factoren als angst bij de ouders zelf, opvoedingsstijl, onveilige gehechtheid en ouder-kind interacties.
Onderzoek naar effecten van betrokkenheid van ouders bij de behandeling is beperkt. Ouders kunnen verschillende (meerdere) rollen hebben in de behandeling: adviseur, co-therapeut of co-cliënt.
Afhankelijk van de rollen varieert ouderbetrokkenheid van een aantal oudersessies waarin ouders psycho-educatie krijgen en uitleg over het verloop van de behandeling tot het intensief trainen van vaardigheden.
De belangrijkste vaardigheden die de ouders daarin leren zijn:
- Opvoedingsvaardigheden. Een voorbeeld daarvan is contingency management waarin ouders leren om enthousiast te reageren op dapper gedrag van hun kind en empathisch te reageren op angstig gedrag, maar tevens het kind aan te moedigen om de angst te bestrijden met de strategieën die het in de behandeling geleerd heeft. Ook leren ouders om zich te richten op het gewenste gedrag en niet op het straffen van angstig gedrag. Rollenspellen worden vaak gebruikt om ouders te laten oefenen met deze vaardigheden.
- Vaardigheden om hun eigen angstige reacties en emotionele stress beter te hanteren en hun kind voor te doen hoe ze zelf moeilijke situaties te lijf gaan.
- Vaardigheden om als ouders met elkaar te praten over de manier waarop ze hun kind kunnen helpen en om een team te vormen dat het kind kan begeleiden.
- Probleemoplossende vaardigheden waarbij ouders leren hoe ze verschillende problemen op een adequate manier kunnen oplossen (Scholing, 2002).
Wat precies de effecten zijn van het toevoegen van een oudercomponent aan standaard cognitieve gedragstherapie voor angst bij kinderen is nog niet duidelijk (Connolly, 2008). In sommige studies wordt een significante meerwaarde van oudertraining aangetoond (waaronder Barret et al., 1996 die een effect op de korte termijn vonden, Mendlowitz, Manassis, Bradley, Scapillato, Miezitis en Shaw, 1999 en Heyne, King., Tonge, Rollings, Young, Pritchard et al., 2002). In andere studies wordt geen significante meerwaarde aangetoond (waaronder Barrett, 1998; Nauta, Scholing, Emmelkamp, en Minderaa, 2003; Spence, Donovan, en Brechman-Toussaint, 2000; Spielmans et al., 2007; Silverman et al., 2008). James et al (2005) vonden in hun review van 13 studies naar cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen geen meerwaarde van het toevoegen van een ouder- of familiecomponent. Uit onderzoek van Bodden e.a. (2008) bleek dat individuele en alleen op het kind gerichte CBT bij 8-12 jarige kinderen effectiever was dan een therapie waarbij ook de ouders betrokken worden. Bij 12-18 jarigen was er geen verschil tussen met en zonder ouders voor zover de ouders zelf niet angstig waren. Daarentegen vonden Dowell & Ogles (2010) in een algemene meta-analyse naar psychotherapie bij diverse stoornissen en problemen wel positieve effecten van ouderbetrokkenheid.
Opvallend is het onderzoek van Cobham, Dadds en Spence (1998). Zij onderscheidden angstige kinderen met (een) angstige ouder(s) en angstige kinderen zonder (een) angstige ouder(s). Uit de resultaten bleek dat ouderlijke angst een voorspeller was van een slechter behandelingsresultaat van het kind; het betrekken van de ouders verbeterde het resultaat van de behandeling, maar alleen voor de angstige kinderen die een angstige ouder hadden (Scholing, 2002).
Naast het betrekken van ouders bij cognitieve gedragstherapie wordt in sommige interventies ook de school in de behandeling betrokken. Als een kind op school door angst wordt overspoeld kan er buiten de klas bijvoorbeeld een volwassene worden aangewezen die het kind kan helpen met probleemoplossende strategieën of met het omgaan met de angst. Bij faalangst kunnen toetsen worden afgenomen in een rustige omgeving (Connolly, 2008). Twee studies van King en collega’s (1998 en 1999) laten zien dat individuele cognitieve gedragstherapie met ouder/leraar training effectief was bij kinderen die uit angst naar school weigerden te gaan (Bodden, 2006).
Individuele versus groepsbehandeling
In verband met de kosteneffectiviteit is het interessant om de effectiviteit van groepstherapie en individuele therapie te vergelijken. In een aantal studies is de effectiviteit aangetoond van groepsgewijze cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen (met of zonder betrokkenheid van de ouders) (Barrett, 1998; Flannery-Schroeder en Kendall, 2000; Manassis, Mendlowitz, Scapillato, Avery, Fiksenbaum, Freire et al., 2002; Muris, Mayer, Bartelds, Tierney en Bogie, 2001; Silverman et al., 1999a in: Connolly, 2008). In enkele studies werd bovendien een vergelijking gemaakt tussen individuele cognitieve gedragstherapie en de groepstoepassing (Flannery-Schroeder en Kendall, 2000; Barrett et al., 1996 in: Connolly, 2008). In deze studies werd gemiddeld geen verschil in effectiviteit gevonden. In de individuele variant voldeed 64% van de kinderen niet meer aan de criteria voor een angststoornis, in de groepsvariant 50%. Het lijkt er dus op dat cognitieve gedragstherapie zowel individueel als groeps¬gewijs even effectief is (Bodden, 2006; Toorn en Ferdinand, 2004; Scholing, 2002; Liber, Wedenfelt, Leeden en Treffers, 2007). Dit bevestigen ook James, Soler en Weatherall (2005) in hun review van 13 studies.
Voordelen van behandeling in groepsverband zijn dat dat het kosteneffectief kan zijn, het maakt training van sociale vaardigheden mogelijk en bovendien kunnen kinderen in een groep model staan voor elkaar (Verhulst, 2006). Een nadeel kan zijn dat een groep vol moet zijn om te starten waardoor kinderen moeten wachten op behandeling. In een aantal studies leek individuele cognitieve gedragstherapie bij bepaalde subgroepen de voorkeur te hebben boven de groepstoepassing: bij kinderen die naast een angststoornis ook gediagnosticeerd waren met ADHD, bij kinderen met een ernstig trauma en bij kinderen met een hoge mate van sociale angst (Connolly, 2008). Ook bij angstige pubers is groepstherapie minder effectief (Sauter e.a. 2009).
