> Samenvatting
> Algemeen
> SSRI’s
> Overige middelen
> Literatuur
Samenvatting
Aanbevelingen
- Cognitieve gedragstherapie (CGT) is bij angststoornissen de behandeling van eerste keus.
- Wanneer CGT geen of onvoldoende effect heeft, kan tijdelijk farmacologische behandeling met een serotonineheropname remmer (SSRI) overwogen worden bij voortzetting van psychosociale behandeling.
- Het wordt aanbevolen om te starten met een lage dosering en de bijwerkingen te monitoren. (JAACAP, 2007) Voor dosering van SSRI’s, zie SSRI’s in het formularium.
- Benzodiazepine-agonisten dienen bij voorkeur niet gebruikt te worden.
- Het voorschrijven van SSRI’s bij angststoornissen aan kinderen en jeugdigen is vooralsnog ‘off label’. De verwachting is dat eind 2011 van de NVvP een protocol over off label voorschrijven van SSRI’s bij kinderen en jeugdigen zal verschijnen. Alleen wanneer het off labelmiddel niet is opgenomen in de richtlijn van de beroepsgroep wordt geadviseerd een verklaring te laten tekenen.
Flowchart farmacotherapie*
*Noot: Afgeleid uit Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2007) F. Verheij, F.C. Verhulst, R.F. Ferdinand, Van Gorcum, Assen
Beknopte omschrijving van de problematiek
De volgende angststoornissen worden beschreven in de DSM-IV-TR: separatiestoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, paniekstoornis/agorafobie, specifieke fobie, angststoornis door alcohol of drugs, selectief mutisme. De validiteit van deze angststoornissen als op zich staande stoornissen is (sinds de introductie van de DSM-III in 1980) een onderwerp van discussie. Een belangrijk element hierbij is het gegeven dat de meeste kinderen en jeugdigen met een angststoornis nog één of meer angststoornissen hebben. Vaak hebben kinderen met een angststoornis last van somatische klachten zoals hoofdpijn en buikpijn. (JAACAP, 2007) Voor meer informatie, zie de inleiding over angst. De dwangstoornis en de posttraumatische stress-stoornis, die in de DSM-IV ook onder de angststoornissen worden gerubriceerd, worden op deze pagina niet behandeld. De verwachting is dat zij in de DSM 5 niet meer als angststoornis worden geclassificeerd. Ook de angststoornis door alcohol en drugs en selectief mutisme worden hier niet besproken. Voor meer informatie over de farmacotherapie bij dwang, klik hier. In het thema problematisch middelengebruik en psychische comorbiditeit is informatie terug te vinden over de behandeling van verslaving. Bij een angststoornis door alcohol of drugs neemt de angst meestal af wanneer de verslaving wordt behandeld.
Plaatsbepaling psychofarmaca
Angststoornissen bij kinderen en adolescenten dienen in de eerste plaats behandeld te worden met cognitieve gedragstherapie (CGT). Wanneer CGT geen of onvoldoende effect heeft kan een farmacologische behandeling gecombineerd worden met cognitieve gedragstherapie.
Het voorschrijven van SSRI’s bij angststoornissen aan kinderen en jeugdigen is vooralsnog 'off label’. Onderzoek toont de effectiviteit van SSRI’s aan. Uit één studie kwamen aanwijzingen naar voren dat combinatietherapie van CTG en medicatie betere resultaten geeft dan monotherapie met CGT of medicatie.
In de RCT van Walkup 2008 is de effectiviteit en veiligheid onderzocht van vier verschillende behandelingsvormen voor kinderen en adolescenten met angststoornissen (leeftijd: 7-17 jaar). In totaal werden 488 kinderen en adolescenten met de primaire diagnose separatie-, gegeneraliseerde angststoornis of sociale fobie (DSM-IV-TR) toegewezen aan een van de vier behandelingsgroepen; namelijk Cognitieve Gedragstherapie (CGT), sertraline, een combinatiebehandling van CGT en sertraline en placebo. De behandelingsrespons werd vastgesteld door middel van de Clinical Global Impression-Improvement scale (CGI-I). Na de behandeling (post-treatment assessment) bleek de behandelingsrespons in de combinatie groep 80,7%, in de CGT groep 59,7%, in de sertraline groep 54,9% en in de placebo groep 23,7%. De respons was in alle actieve behandelingsgroepen significant hoger dan placebo (p<0.001). De combinatietherapie was superieur ten opzichte van de monotherapieen (p<0.001).
De RCT van Beidel 2007 onderzocht de effectiviteit van fluoxetine, placebo en Social Effectiveness Therapy for Children (SET-C) bij kinderen en jongeren met een sociale fobie. Het onderzoek includeerde 139 kinderen en adolescenten in de leeftijd 7 tot 17 jaar met de primaire diagnose sociale fobie. Ook kinderen met secundaire comorbiditeit werden geïncludeerd met uitzondering van bipolaire stoornis, psychose, conduct disorder, autisme spectrum stoornissen en mentale retardatie, evenals jongeren met matige tot ernstige depressie. Beidel 2007 toonde aan dat zowel medicatie als SET-C effectief is voor de behandeling van sociale fobieën bij kinderen en jongeren. Een behandeling met SET-C leidde in vergelijking tot een behandeling met fluoxetine tot minder sociale stress en ontwijkgedrag en tot een beter algemeen functioneren. Het is onbekend welke kinderen en jongeren met een sociale fobie beter behandeld kunnen worden met medicatie dan met cognitieve gedragstherapie. Beidel et al. bevelen onderzoek aan op dit gebied.
Het voorschrijven van SSRI’s bij angststoornissen aan kinderen en jeugdigen is vooralsnog ‘off label’. De verwachting is dat eind 2011 van de NVvP een protocol over off label voorschrijven van SSRI’s bij kinderen en jeugdigen zal verschijnen. Het artikel van Verbeek, Helfrich & Kalverdijk (2010) met de spelregels bij off-label gebruik van geneesmiddelen in de kinder- en jeugdpsychiatrie is vooralsnog een goede leidraad.
Effectiviteit
De effectiviteit van SSRI’s worden in verschillende onderzoeken aangetoond. Er is echter nog te weinig wetenschappelijk informatie beschikbaar over de effectiviteit tussen de verschillende middelen om een keuze te maken tussen de SSRI’s. De keuze wordt vaak gebaseerd op bijwerkingen profiel, duur werkzaamheid en positieve respons op een bepaalde SSRI bij een eerstelijns familielid (JAACAP, 2007). Hieronder wordt een overzicht gegeven van belangrijke onderzoeken naar SSRI’s in de behandeling van angststoornissen.
Rynn 2001 onderzocht de werkzaamheid van sertraline bij kinderen en adolescenten met een gegeneraliseerde angststoornis in een kleinschalig onderzoek. In dit placebo gecontroleerde onderzoek bleek dat sertraline effectief en veilig was.
De Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group deed in 2001 een placebo-gecontroleerde onderzoek naar de werkzaamheid van fluvoxamine bij kinderen en adolescenten met een sociale fobie, een separatieangststoornis en/of gegeneraliseerde angststoornis. In dit onderzoek bleek dat fluvoxamine effectief was bij deze angststoornissen. Echter acht procent van de kinderen (fluvoxamine groep) stopte met de studie als gevolg van de bijwerkingen (sedatie, somatische klachten of hyperactiviteit).
Birmaher 2003 voerde een onderzoek uit naar de werkzaamheid van fluoxetine bij kinderen en adolescenten met een sociale fobie, een separatieangststoornis en/of gegeneraliseerde angststoornis waaruit bleek dat fluoxetine effectief was. De RCT van Beidel 2007 rapporteerde ook dat de behandeling met fluoxetine effectief was bij kinderen met sociale fobie ten opzichte van placebo (RR 5.16, 95%CI: 1.23, 21.59).
Wagner et al., 2004 onderzocht de werkzaamheid van paroxetine bij sociale fobie bij kinderen en adolescenten . Uit dit placebo-gecontroleerd onderzoek bleek dat paroxetine effectief was.
Twee open extensie-onderzoeken (met fluvoxamine en fluoxetine) suggereren dat het zinvol kan zijn een SSRI ook na de acute fase nog een tijd lang voor te schrijven. (Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group 2002; Clark 2005).
De review van Ipser 2009 richtte zich op de medicamenteuze behandeling van kinderen met angststoornissen en is afkomstig van de Cochrane Database of Systematic Reviews. Medicatie door middel van SSRI’s had geen waarneembaar effect op de mate van comorbide depressie bij kinderen met angststoornissen. (Ipser 2009).
De RCT van Rynn 2007 concludeerde dat extended-release venlafaxine een effectieve behandeling is voor kinderen met gegeneraliseerde angststoornis (RR 1.44, 95%CI: 1.19 – 1.75) (Rynn 2007, Ipser 2009). Echter in deze RCT is het niet duidelijk hoe de randomisatieprocedure en blindering (inclusie, patiënten, behandelaars, beoordelaars) zijn uitgevoerd.
Er is nog geen placebo-gecontroleerd onderzoek verricht bij kinderen en adolescenten met een paniekstoornis. Dit zal onder andere verband houden met de lage prevalentie van deze stoornis bij deze leeftijdsgroep. In de klinische praktijk worden hierbij, als CGT ontoereikend is, ook wel SSRI’s voorgeschreven. Evenmin is placebo-gecontroleerd onderzoek verricht bij kinderen en adolescenten met een enkelvoudige fobie.
Belangrijke informatie
Veiligheid: Vanaf 2003 is zorg ontstaan over het verhoogd risico op een aantal psychiatrische bijwerkingen zoals suïcidaliteit, automutilatie en vijandigheid. Het is aannemelijk dat deze discussie ook voor kinderen met andere internaliserende stoornissen dan depressie gevoerd moet worden. Wel is belangrijk om te vermelden dat de waarschuwing betreffende SSRI’s is gebaseerd op onderzoeken uitgevoerd bij kinderen met als primaire diagnose depressie en dus niet bij angststoornissen (JAACAP, 2007). De fabrikant raadt af paroxetine en venlafaxine voor te schrijven bij kinderen. Voor meer informatie, zie algemeen onder SSRI’s in het formularium.
Bijwerkingen: Het kan moeilijk zijn om de bijwerkingen te onderscheiden van de symptomen van de behandelde stoornis, bijvoorbeeld in geval van nervositeit bij een angstige adolescent. Voor het verminderen van onttrekkingsverschijnselen, wordt aangeraden de medicatie “uit te sluipen” bij het staken van een SSRI. Voor meer informatie over bijwerkingen, zie bijwerkingen algemeen onder SSRI’s in het formularium.
Toepasbaarheid: Systematisch onderzoek naar de werkzaamheid van SSRI’s bij kinderen en adolescenten met angststoornissen met co-morbiditeit is nog niet verricht. Over de veiligheid en werkzaamheid van SSRI’s bij kinderen die jonger zijn dan zes jaar zijn geen gegevens beschikbaar.
Effectiviteit
Onder overige middelen vallen benzodiazepine-agonisten, buspiron en tricyclische antidepressiva (TCA’s). Naar de werkzaamheid van benzodiazepine-agonisten is geen dubbelblind gerandomiseerde onderzoek verricht. De werkzaamheid van buspiron is uitsluitend in open onderzoeken onderzocht. Ook voor TCA’s is niet voldoende bewijs over de werkzaamheid bij angststoornissen. Mede op grond van het ongunstige bijwerkingenprofiel dienen TCA’s niet voorgeschreven te worden bij kinderen en jeugdigen met angststoornissen.
Referenties 2006-2009
Voor beschikbare evidence tabellen van deze artikelen klik hier.
Beidel DC, Turner SM, Sallee FR, Ammerman RT, Crosby LA, Pathak S. (2007). SET-C versus fluoxetine in the treatment of childhood social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 46(12): 1622-1632
Dieleman GC, Ferdinand RF. (2008). Farmacotherapie bij sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis en separatieangststoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschr Psychiatr;50(1): 43-53
Hidalgo RB, Tupler LA, Davidson JR. (2007). An effect-size analysis of pharmacologic treatments for generalized anxiety disorder. J Psychopharmacol;21(8): 864-872
Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, Hoppe L. (2009). Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews; Issue 3
Reinblatt SP, DosReis S, Walkup JT, Riddle MA. (2009). Activation adverse events induced by the selective serotonin reuptake inhibitor fluvoxamine in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol; 19(2): 119-126
Rynn MA, Riddle MA, Yeung PP, Kunz NR. (2007). Efficacy and safety of extended-release venlafaxine in the treatment of generalized anxiety disorder in children and adolescents: two placebo-controlled trials. Am J Psychiatry; 164(2): 290-300
Verbeek, E.J., Helfrich, E., Kalverdijk, L.J. Off-label gebruik van geneesmiddelen in de kinder- en jeugdpsychiatrie Psyfar, 4: 12 -19
Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, Birmaher B, Compton SN, Sherrill JT, Ginsburg GS, Rynn MA, McCracken J, Waslick B, Iyengar S, March JS, Kendall PC. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med; 25: 359(26): 2753-66
White SW, Oswald D, Ollendick T, Scahill L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clin Psychol Re; 29(3): 216-229
Referenties voor 2006
Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR, Crosby RD, Kushner MG, Thuras PD, Last CG. (2000). Imipramine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal. . Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39: 276-383
Bernstein GA, Hektner JL, Borchardt CM, McMillan MH. (2001). Treatment of school refusal: one-year follow up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40: 206-213
Birmaher B, Axelson DA, Monk K, Kalas C, Clark DB, Ehmann M, Bridge J, Heo J, Brent DA. (2003). Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 42(4): 415-23
Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. (2001). Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. N Engl J Med; 344: 1279-1285
Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. (2002). Treatment of pediatric anxiety disorders: an open-label extension of the Research Units on Pediatric Psychopharmacology anxiety study. J Child Adolesc Psychopharmacol; 12: 175-188
Rynn MA, Siqueland L, Rickles K. (2001). Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry; 158: 2008-2014
Wagner KD, Berard R, Stein MD, Wetherhold E, Carpenter DJ, Perera P, Gee M, Davy K, Machin A. (2004). A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of paroxetine in children and adolescents with social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry; 61: 1153-1162
