Datum: 01-12-2011
Het criterium voor een persoonlijkheidstoornis is dat de symptomen inflexibel, niet aangepast en chronisch zijn en subjectief lijden en/of significant disfunctioneren veroorzaken, ongeacht de leeftijd. De symptomatologie moet dusdanig erg zijn dat gedurende minstens een jaar de daaruit voortvloeiende gedragingen aanhoudend inwerken op het dagelijks functioneren. Daarnaast kunnen de symptomen niet verklaard worden vanuit de ontwikkelingsfase of vanuit een as 1 stoornis.
Persoonlijkheidsstoornissen uiten zich bij kinderen en jongeren tot op zekere hoogte anders dan bij volwassenen. Dezelfde onderliggende symptomen kunnen zich door de ontwikkeling heen op andere, leeftijdsgebonden, wijzen manifesteren (Crick e.a., 2007; Kernberg e.a., 2000).
Hoewel de DSM-IV-TR terughoudendheid adviseert in het stellen van de classificatie persoonlijkheidsstoornis bij kinderen en jeugdigen, is er na zorgvuldig diagnostisch onderzoek geen reden om hiervan af te zien. Door ruimte te bieden aan de diagnose persoonlijkheidsstoornis op jonge leeftijd is er niet alleen erkenning voor het lijden van de patiënt en diens familie of omgeving, maar komen er ook bewezen effectieve behandelingen in het vizier.
Daarentegen zal in de nieuwe DSM 5 waarschijnlijk meer dan tot op heden een dimensioneel ontwikkelingsperspectief op persoonlijkheidspathologie aanwezig zijn (Livesley, 2001, Tromp, 2010, www.dsm5.org ). Zo gaat het onderscheid tussen as 1 en as 2 verdwijnen en is er meer ruimte voor gradueel beoordelen van persoonlijke eigenschappen. Gevalideerde vragenlijsten zijn daarvoor in toenemende mate voor handen.
In het onderstaande wordt specifiek ingegaan op de Borderline Persoonlijkheidsstoornis (afgekort: BPS) die zich vaak in de adolescentiefase manifesteert. Momenteel is er veel aandacht voor de BPS sinds de ontwikkeling van effectieve therapieën waar men voorheen vaak machteloos stond bij een verontrustend ziektebeeld.
Klinisch beeld
Adolescenten met een BPS hebben last van sterk wisselende en heftige emoties, soms afgewisseld met periodes van leegte of depersonalisatie. Ook kunnen ze intense verlatingsangst hebben en op grond hiervan zich vastklampen aan anderen, intense relaties aangaan, maar die dan ook weer plotseling verbreken. Zij kunnen impulsief zelfbeschadigend gedrag hebben zoals automutileren, suïcidepogingen doen, veel alcohol en/of drugs gebruiken en zich op seksueel gebied risicovol gedragen.
BPS bij adolescenten representeert mogelijk een bredere range van psychopathologie dan bij volwassen met ook comorbiditeit van cluster A (paranoïde, schizoïde, schizotypische persoonlijkheidsstoornissen) en cluster C (ontwijkende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen), (Becker e.a., 2000; McCrae e.a., 2002; Livesley, 2001).
Hoewel clusters gangbaar zijn geworden, lijkt het realistischer om te denken en te kijken in dimensies; diverse kenmerken van persoonlijkheidspathologie worden benoemd en graden van ernst van de pathologie worden in kaart gebracht.
Daarnaast zou de huidige diagnose BPS ook onvoldoende de intense psychische pijn, negatieve affecten en affectregulatie problemen van adolescenten omvatten (Bradley e.a., 2005). Tevens zouden jongens met BPS een meer antisociale, gedragsgestoorde en agressieve presentatie hebben dan meisjes. Er is meer vergelijkend onderzoek nodig naar de presentatie van BPS bij jongens en mannelijke volwassen patiënten (Bradley e.a., 2005).
Bij adolescenten blijken verlatingsangsten en ongecontroleerde woede het best en impulsiviteit het slechtst de diagnose te voorspellen. (Becker e.a., 2002). Ook het ‘typische’ adolescentiecriterium, identiteitsverstoring, had bij adolescenten een erg goede predictieve waarde. De identiteitsverstoring bij BPS is dus duidelijk wat anders dan de identiteitsverwarring van de ‘gezonde’ adolescent.
Persoonlijkheidskenmerken blijven relatief stabiel door de tijd heen (McCrae e.a., 2002), maar er is sprake van het fluctueren in ernst van klachten. Er zijn aanwijzingen dat bij adolescenten deze problematiek minder is uitgekristalliseerd dan bij volwassenen (Tromp, 2010 in Noorloos & Huijgen, 2010).
Etiologie
Bij het begrijpen van, en werken met, persoonlijkheidsstoornissen is het biopsychosociale model onontbeerlijk. Omgevingsinvloeden zijn continue in interactie met een zich bij het kind en jeugdige ontwikkelende genetische blauwdruk (Van Reekum & Schmeets, 2008). Er is een duidelijke wisselwerking tussen omgeving en de genetische opmaak, wat via expressie van genen uiteindelijk tot een relatief stabiel patroon van persoonlijkheidskenmerken of fenotype leidt. Wetenschappelijk gezien zijn zowel ‘nature’ als ‘nurture’ van belang in de ontwikkeling van een persoonlijkheid. Hechtingsstijl, prenatale factoren (roken), scheiding en/of overlijden van een ouder, sociaaleconomische laag en socialisatie dragen bij aan het relatieve risico voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis. Onderzoek laat zien dat verwaarlozing, (seksueel) misbruik en disfunctioneel ouderschap in de kinderjaren risicofactoren vormen voor de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis in de adolescentie of volwassenheid doordat ze inwerken op de normatieve socialisatie (Johnson e.a., 2006).
De huidige consensus over de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen is de volgende: Het temperament is bij het jonge kind biologisch bepaald en heeft een hoge voorspellende waarde voor basale persoonlijkheidstrekken tijdens de adolescentiefase (Caspi, 2000). De sociale omgeving kan de mate van het tot uiting komen van de temperamentkenmerken beïnvloeden (Rothbart e.a., 2000). Uit onderzoek bij BPS blijkt dat risicofactoren in de omgeving een belangrijke bijdrage leveren in de manifestatie van en de duur van de diagnose (Zanarini e.a., 2003, Zanarini e.a., 2006 in Noorloos & Huijgen, 2010). Diverse auteurs (o.a. Bleiberg, 2001) zien een belangrijke etiologische factor van persoonlijkheidsproblematiek in een onvoldoende ontwikkeling van het vermogen om te reflecteren en te mentaliseren, waardoor men niet in staat is gedrag en uitingen van zichzelf en anderen te ervaren als gestuurd door gedachten, intenties en betekenissen. Linehan (1993) ziet nadrukkelijk het al dan niet goed kunnen reguleren van emoties als oorzakelijke factor in het ontstaan van persoonlijkheidsproblematiek.
Deze cijfers wijzen erop dat de prevalentie even hoog, zo niet hoger is als in de volwassenheid.
Als mogelijke verklaring voor een wat hogere prevalentie bij adolescenten in de algemene populatie worden de toegenomen sociaal-maatschappelijke verantwoordelijkheden bij nog onvoldoende hersenrijping gezien (Crone, 2008). Met name de hersengebieden die de mate van impulsiviteit en het affect reguleren als ook voor planning zorgen, zijn in deze ontwikkelingsfase nog onvoldoende toegerust voor een geheel zelfstandig functioneren.
ADHD
De overlap in symptomen tussen stemmingsstoornissen en BPS is groot. Het is bekend dat bij ongeveer 30% van de volwassen patiënten met een BPS ook sprake is van een depressie of dysthyme stoornis. Ook de overlap met de bipolaire stoornis is aanzienlijk. In de adolescentie ligt dit zelfs nog wat ingewikkelder: de affectieve stoornissen kennen, net als BPS, vaak een begin in de adolescentie en hebben een grillig verloop. Juist in de adolescentie is de comorbiditeit van stemmingsstoornissen met verslavingsproblematiek en antisociaal gedrag vrij groot (Meijer, 2000). Het onderscheid tussen de verschillende stoornissen is dan ook lastig te maken en wordt soms pas na verloop van jaren echt duidelijk. Veel jongeren geven aanvankelijk aan dat ze depressief zijn, terwijl het bij doorvragen om stemmingswisselingen blijkt te gaan.
De combinatie middelenmisbruik en BPS komt veel voor. Impulsiviteit is een gemeenschappelijk kenmerk hierin. De adolescentie is voor veel jongeren (ook voor adolescenten die zich normaal ontwikkelen) een fase van experimenteren met drugs en alcohol. Voor jongeren met (kenmerken van) BPS is het risico op verslaving groter.
Een bijkomend risico is de neiging tot zelfmedicatie vanuit het uitblijven van een goed effect van psychofarmaca. De moeilijk te verdragen gevoelens van leegte of overspoelende emoties of flashbacks van traumatische ervaringen worden vaak bestreden met alcohol en/of drugs.
Literatuur
Becker, D.F., Grillo, C.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (2000). Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 157, 2011-2016.
Becker, D.F., Grillo, C.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (2002). Diagnostic efficiency of
borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: Comparison with hospitalized adults. American Journal of Psychiatry, 159, 2042-2047.
Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in Children and Adolescents. Guilford Press, New York.
Bradley, R., Zittel, C., & Westen, D. (2005). The borderline personality diagnosis in adolescents: gender differences and subtypes. Journal of Child Pscyhology and Psychiatry, 46, 1006-1019.
Caspi, A. (2000). The child is the father of the man: Personality continuities from childhood to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 158-172.
Chabrol, H., Montovany, A., Chouicha, K., Callahan, S., & Mullet, E. (2001). Frequency of borderline personality disorder in a sample of French high school students. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 847-849.
Chabrol, H. Montovany, A., Ducongé, E., Kallmeyer, A., Mullet, E., & Leichsenring, F. (2004). Factor structure of the Borderline Personality Inventory in adolescents. European Journal of Psychological Assessment, 20, 59-65.
Clark, L.A. (2007). Assessment and diagnosis of personality disorder: Perennial issues and an emerging reconceptualization. Annual Review of Pscyhology, 58, 227-257.
Cohen, P., Crawford, T.N., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2005). The Children in the community study of developmental course of personality disorder. Journal of Personality Disorder, 19, 466-486.
Crawford, T.N., Cohen, P., First, M.B,. Skodol, A.E., Johnson, J.G., & Kasen, S. (2008). Comorbid Axis I and Axis II disorders in early adolescence: prognosis 20 years later. Archives of General Psychiatry, 65, 641-648.
Crick, N.R., Woods, K., Murray-Close, D., & Han, G. (2007). The development of Borderline
Personality disorder: Current progress and future directions. In A. Freeman & M.A. Reinecke, Personality disorders in childhood and adolescence (pp. 341-384). New York: John Wiley & Sons, Inc.
Crone, E.A., (2009). Executive functions in adolescence: inferences from brain and behavior. Developmental Science, 12, 825-830.
De Clercq, B., De Fruyt, F., & Widiger, T. (2009). Integrating a developmental perspective in dimensional models of personality disorder. Clinical Psychology Review, 29, 154-162.
Dijk, R.C.C.M., van (2011). Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en adolescenten, hoofdstuk ‘Doelgroep Persoonlijkheidsstoornissen’. Interne publicatie Triversum Alkmaar.
Emmelkamp, P.M.G., & Kamphuis, J.H. (2007). Personality disorders. Hoove: Taylor & Francis/Psychology Press.
Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Snellen, W.M., & Verheul, R. (2009). Handboek persoonlijkheidspathologie, Hutsebaut, J. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten, Hoofdstuk 32, Bohn Stafleu van Loghum, 539-562.
Geiger, T.C., & Crick, N.R. (2001). A developmental psychopathology perspective on
vulnerability to personality disorders. In R.E. Ingram & Price, J.M. (eds.). Vulnerability to psychopathology: Risk across the lifespan, New York: Guilford, 55-102.
Hutsebaut, J. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten in: Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Snellen, W.M., & Verheul R. (2009). Handboek persoonlijkheidspathologie, Hoofdstuk 32, Bohn Stafleu van Loghum, 539-562.
Ingenhoven, T.J.M., Reekum, A.C. van, Luyn, J.B. van, Luyten, P. (2011). Handboek borderline persoonlijkheisstoornis, Schuppert, M., e. a., Adolescenten, Hoofdstuk 21, Utrecht, De Tijdstroom, 399-410.
Jonson, J.G., Cohen, P., Chen, H., Kasen, S., & Brook, J.S. (2006). Parenting behaviors
associated with risk for offspring personality disorder during adulthood. Archives of General Psychiatry, 63, 579-587.
Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in children
and adolescents. New York: Basic Books.
Lenzenweger, M.F., Johnson, M.D., & Willett, J.B. (2004). Individual growth curve analysis
illuminates stability and change in personality disorders. Archives of General Psychiatry, 102, 1015-1024.
Lewinsohn, P.M., Rohde, P., Seeley, J.R., & Klein, D.N. (1997). Axis II psychopathology as a
function of Axis I disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1752-1759.
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. The Guilford Press New York.
Livesley, W.J. (2001). Commentary on reconceptualizing personality disorder categories using trait dimensions, Journal of Personality, 69, 253-276.
McCrae, R.R., Costa, P.T., Terracciano, A., Parker, W.D., Mills, C.J., De Fruyt, F., & Mervielde, I. (2002). Personality trait development from age 12 to 1: Longitudinal, cross-sectional, and cross-cultural analyses. Journal of Personality and Social Psychology, 83, 1456-1468.
Meijer, M. (2000). Borderline persoonlijkheidsstoornis. In Verhulst, F.C., & Verheij, F. (red.),
Adolescentenpsychiatrie. Assen: Van Gorcum & Comp. B.V.
Noorloos, J.R., & Huijgen, C. (2010). Richtlijn diagnostiek en indicatiestelling borderline persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten. Interne publicatie De Bascule, Amsterdam.
Rothbart, M.K., Ahadi, S.A., & Evans, D.E. (2000). Temperament and personality: Origins and outcomes. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 122-135.
Schuppert, M, Gemert, T., van, Wiersema, H., & Nauta, M., Adolescenten in Ingenhoven, T.J.M., Reekum, A.C. van, Luyn, J.B. van, & Luyten, P. (2011). Handboek borderline persoonlijkheidstoornis, Hoofdstuk 21, De Tijdstroom, 399-410.
Tromp, N.B. (2010). Adolescent Personality Pathology, a dimensional approach. Academisch proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam.
Van Reekum, A.C., & Schmeets, M.G.J. (2008). De gen-omgevingsintereactie en de psychiatrie: nieuwe visie op de invloed van de vroege omgeving. Tijdschrift voor Psychiatrie, 12, 771-780.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J,. & Silk, K.R. (2003). The longitudinal course
of borderline psychopathology: A 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 274-283.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Rodolfi, M.E., Jager-Hyman, S., Hennen, J., & Gunderson, J.G. (2006). Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients. Journal of Personality Disorders, 20, 9-15.
