Laatste update: 06-11-2009
Meewerkende experts: C. Ketelaars, N. Bouman

Aripiprazol
Haloperidol
Pimozide
Pipamperon
Quetiapine
Risperidon
Clozapine
Olanzapine

Algemeen

Risperidon (Risperdal®) en haloperidol (Haldol®) zijn de best bestudeerde antipsychotica bij kinderen en jeugdigen. Op de tweede plaats komen middelen zoals pimozide (Orap®), olanzapine (Zyprexa®), quetiapine (Seroquel®) en clozapine (Leponex®). Aripiprazol (Abilify®) is een middel dat momenteel in opkomst is, er bestaan argumenten dat er bij dit middel over een breed gebied minder bijwerkingen aanwezig zijn. Een definitieve plaatsbepaling is nog echter niet mogelijk. Pipamperon (Dipiperon®) neemt een speciale plaats in. Hoewel er nauwelijks over gepubliceerd is, is de praktische ervaring met dit middel in Nederland dermate groot dat het zijn eigen plaats veroverd heeft.

Werkingsmechanisme

Dopaminereceptorblokkade (meestal D₁ en D₂), plus een variërende blokkade van een variërend receptorpatroon (serotonine, noradrenaline, histamine, acetylcholine). Bij aripiprazol speelt daarbij nog dat dit middel de dopamine receptor blokkeert, maar ook tegelijkertijd in lichte mate activeert. Het voorschrijven van antipsychotica bij kinderen en jeugdigen gebeurt meestal wegens gedragsproblemen, “overprikkeling”, stereotypieën of tics. De voorgeschreven doseringen zijn in het algemeen laag indien men de vergelijking maakt met de anti-psychotische en anti-manische doseringen bij volwassenen. Het is dus waarschijnlijk niet nodig dat men bij de typische kinder- en jeugd indicaties zou moeten streven naar een dopamine-2-receptor bezetting van 65 tot 80%, zoals gebruikelijk bij de behandeling voor een psychose bij een volwassene. Het is overigens niet bekend welke dosis bij kinderen en jeugdigen nodig zou zijn om een dergelijk receptorblokkadepercentage teweeg te brengen.

Onderscheidende aspecten binnen de groep

Er zijn veel manieren om deze groep middelen in te delen, maar uiteindelijk is qua klinische effectiviteit alleen clozapine wezenlijk anders dan al de andere antipsychotica, omdat dit middel regelmatig effectief is bij therapie-resistente patiënten (resistent voor alle andere anti-psychotica). Met uitzondering van clozapine en mogelijk aripiprazol is bij equivalentie in dosis (hiermee wordt bedoeld dat een bepaalde dosis van het ene middel een even grote dopamine receptor blokkade geeft als de gebruikte dosis van het andere middel) de effectiviteit bij volwassenen dus niet verschillend. Het is tot nu toe niet waarschijnlijk gemaakt, dat dit bij kinderen en jeugdigen anders zou zijn. Er bestaan uiteraard onderlinge verschillen in bijwerkingen tussen de diverse middelen, die in het algemeen terug te voeren zijn op de verschillen in receptorbinding profielen. De indeling klassieke antipsychotica (zoals haloperidol, pimozide) versus atypische antipsychotica (zoals clozapine, risperidon, olanzapine, quetiapine, sertindol) is arbitrair, maar gangbaar in de praktijk en de literatuur.

Effectiviteit/indicaties

Gedragsproblemen (al dan niet in het kader van ASS of ADHD), tics, psychose, manie.

Bijwerkingen algemeen

Hier worden met name de bijwerkingen besproken die optreden bij de "kinder- en jeugd indicaties", zoals gewichtstoename (welke kan leiden tot het metabool syndroom), prolactineverhoging, sedatie en cardiale bijwerkingen. Voor een uitgebreide bespreking van alle bijwerkingen van antipsychotica (met name extrapiramidale bijwerkingen) is het beter om de literatuur van de volwassenenpsychiatrie te raadplegen.

Gewichts- en eetlusttoename: Dit is waarschijnlijk deels gerelateerd aan het antagonisme van histamine-1 en serotonine-2C receptoren. Op zijn beurt heeft dit nadelige effecten op het glucosemetabolisme (kans op de ontwikkeling van diabetes) en het gehalte van lipiden in het bloed. Er is echter geen zekerheid dat de volgorde van gebeurtenissen precies verloopt zoals boven geschetst. Er kan bijvoorbeeld een effect zijn op de glucose huishouding zonder eerdere gewichtstoename.

Hoewel alle antipsychotica in meer of mindere mate gewichtstoename kunnen  veroorzaken, is er inmiddels een zekere rangorde te benoemen ⁵:

1. Clozapine / Olanzapine
2. Quetiapine / Risperidon / (Pipamperon)
3. Haloperidol / Pimozide / Aripiprazol

Bij het voorschrijven van stoffen die op nummer 1 en 2 in de rangorde staan moeten de patiënt en ouders in iedere geval gewaarschuwd worden voor de bovengenoemde verschijnselen, welke vooral bij kinderen en jeugdigen zeer uitgesproken en dus schadelijk kunnen zijn. De volgende punten kunnen aanbevolen worden:

• Het is noodzakelijk om het basisgewicht te bepalen en verder te volgen (wekelijks in de eerste maand).
• Ook moeten al bij de start van de medicatie adviezen gegeven worden omtrent dieet en lichaamsbeweging.
• Het is thans duidelijk dat er, zeker bij de krachtigste eetlustbevorderende middelen, de nuchtere glucosespiegel en lipiden bepaald moeten worden voor de start van een antipsychoticum met daarna herhalingen van deze test (bijvoorbeeld na 1 maand, na 3 maanden en later (half)jaarlijks).

Bij een gewichtstoename van meer dan 5 % (of 0,5 eenheid BMI) en andere overschrijdingen van drempels moet men ingrijpen (dosisverlaging of kiezen voor haloperidol / pimozide of aripiprazol). Zie Cahn e.a voor een Nederlandse richtlijn bij volwassenen¹². In 2010 hebben Overbeek e.a. deze richtlijn aangepast voor kinderen, klik hier voor het artikel met daarin de aangepaste richtlijnen. Ook is er een protocol Monitoring op metabole en endocriene bijwerkingen van antipsychotica.

Prolactine-verhoging: Dit treedt, behalve bij aripiprazol, op bij alle antipsychotica. Het effect is meer uitgesproken aanwezig bij meisjes dan jongens. De rangorde als volgt: 

1. Risperidon / Haloperidol / Pimozide,
2. Clozapine / Olanzapine / Quetiapine
3. Aripiprazol verlaagt prolactine.

In de klinische praktijk spreekt het voor zich dat maatregelen genomen moeten worden (dosis verlaging, switch naar- of toevoeging van aripiprazol) indien symptomen zoals uitblijven van menstruatie, verstoring van de menstruatie, (overmatige) borstvorming, galactorroe, late puberteit en overmatige beharing (bij meisjes) optreden. 

Sedatie: Sedatie heeft een relatie met de dosis en het antagonisme van noradrenerge en histaminerge receptoren. Clozapine, olanzapine, quetiapine, pipamperon en risperidon zijn middelen met een sterke noradrenerge en/of histaminerge blokkade.

Verlenging van het QTc interval: Dit is de meest relevante cardiale bijwerking, zeldzaam leidend tot gevaarlijke ritmestoornissen. Met name thioridazine, clozapine en in iets mindere mate pimozide en haloperidol zijn bekend met dit effect (zie ook ¹³). ECG-controle is nodig bij verdenking op cardiale problematiek (bijvoorbeeld "sudden death" in de familie).

Extrapiramidale bijwerkingen: Kinderen en jeugdigen zijn gevoeliger voor extrapiramidale bijwerkingen dan volwassenen. Hiervan komt de acute dystonie waarschijnlijk het meeste voor. Deze bijwerking heeft uiteraard vooral te maken met de mate van dopamine-2-receptor bezetting, maar wordt weer tegengegaan door de mate van cholinerge blokkade. Clozapine en olanzapine zijn voorbeelden van middelen met een sterke cholinerge blokkade. Haloperidol, pimozide en risperidon kunnen al bij lage doseringen een dystonie veroorzaken. Aripiprazol kan eveneens extrapiramidale bijwerkingen geven, maar waarschijnlijk minder dan de laatstgenoemde drie middelen. Onttrekkingsdyskinesieën (welke overigens bij kinderen en jeugdigen vrijwel altijd weer verdwijnen) kunnen ook voorkomen, niet alleen bij de oude antipsychotica, maar ook bij kinderen die 6 maanden met risperidon (0.5 tot 2.5 mg per dag) zijn behandeld ⁶. Het is verstandig om nieuwe of toegenomen "angst/onrust" gevoelens bij de patiënt ook als mogelijke acathisie te beschouwen in plaats van voetstoots aan te nemen dat dit een symptoom is dat met een dosisverhoging bestreden moet worden. Biperideen kan mogelijk worden ingezet tegen extrapiramidale bijwerkingen.

Beschouwing

Indien een antipsychoticum voorgeschreven gaat worden, is het natuurlijk zaak om een middel te kiezen dat zo veel mogelijk effect heeft op de “target” symptomen, en tegelijkertijd zo min mogelijk bijwerkingen zal hebben bij de patiënt. Wat betreft het laatste, is het vooral een keuze tussen de extrapiramidale bijwerkingen enerzijds en metabole bijwerkingen anderzijds geworden. Een nieuwe optie is momenteel de keuze voor aripiprazol, zodat beide genoemde bijwerkingen (en prolactineverhoging) voor een deel omzeild zouden kunnen worden.